Définitions et Caractéristiques des différents Type d’Etudes

1. Définitions et Caractéristiques des différents Type d’Etudes P Maison Pharmacologie Clinique Unité de Recherche Clinique

2. Objectif d’une étude • Soit Observer et Décrire : • un état de santé, l’utilisation d’un traitement, présence d’un facteur de risque,… • Soit Tester et Valider : • un traitement, un examen de dépistage, …

3. Etudes Observationnelles Etudes Expérimentales • Pas Intervention • Description • Observation d’une association • Discuter la causalité • Intervention • Comparaison avec et sans intervention • Affirmer la causalité

4. Etudes observationnelles • Études les plus fréquentes en Epidémiologie • Plus proche de la réalité car pas d’intervention • Mais l’interprétation et l’établissement d’un lien de causalité sont plus difficiles

5. Etudes Observationnelles Etudes expérimentales Descriptives Etiologiques Cohorte Cas/témoins Autres Fréquences Répartition Variation

6. Etudes Descriptives • Enquêtes de fréquences et de répartition : • Ex : fréquence de l’Obésité en France • Ex : répartition des Maladies Cardiovasculaires selon l’âge • Caractéristiques : • Définition de l’évènement mesuré • Territoire sélectionné • Exhaustivité du recueil

7. Enquêtes descriptives • Études de Variation: • Géographique • Temporelle • Agrégats (‘clusters’) => Émet des hypothèses

8. Exemple étude de variation • Le “french paradoxe” • La fréquence de maladies cardiovasculaires (MCV) est plus importante au nord qu’au sud • ‘toute chose égale par ailleurs’ • En tenant compte de l’âge, du sexe, niveau socioculturel => Hypothèse : l’alimentation peut expliquer cette différence (le vin)

9. Etudes Observationnelles Etudes expérimentales Descriptives Etiologiques Cohorte Cas/témoins Autres Fréquences Répartition Variation

10. Enquêtes étiologiques • Cohortes • Cas / Témoins • Transversales • Cas/Témoins nichées dans une Cohorte

11. Selon le temps prospective rétrospective t0 temps transversale

12. Étude Cas / Témoins • Comparer la fréquence d’exposition antérieure à un ou des facteurs de risque entre un groupe de malades (les cas) et un groupe de non malades (les témoins) cas Exposés / Non Exposés interrogatoire témoins Exposés / Non Exposés

13. Exemple étude cas / témoins • HTAP et anorexigène : • 95 malades dans 35 centres • 355 témoins en médecine de ville • Utilisation d’anorexigène plus importante chez malades • OR = 6.3 • => Discussion de la causalité

14. Cas/témoins • Besoin de définir la maladie • Cas prévalent • Recueil d’information rétrospectif • Basé sur la mémoire • Absence de certaines informations • Sélection des témoins • Représentativité • Biais de mémoire

15. Cohorte • Définition : • Comparer la morbidité ou la mortalité entre des sujets initialement indemnes en fonction de l’exposition observée à l’inclusion => Discussion de la causalité

16. Cohorte Malades Exposés Non malades Population initiale suivi Malades Non exposés Non malades Enquête longitudinale Enquête exposés/non exposés Cohorte professionnelle, registre de Patients

17. Exemple de cohorte • Enquête Framingham : • Toute la population d’une ville • Visites régulières • Étude Prospective Parisienne : • Ensemble des policiers parisiens (+5000) • 2 visites à 1 an • Suivi des décès pendant 25 ans

18. CohorteCaractéristiques • Permet une mesure plus précise de facteurs d’exposition • Besoin de définir la pathologie • Besoin d’un suivi lourd pour le recueil d’information et pour limiter les perdus de vue (à différencier des décès) • Nécessite un effectif très important pour des maladies rares • Nécessite d’analyser les facteurs de confusion

19. Autres • Transversales • Exposition et maladie au temps de l’enquête • Cas/témoins dans une cohorte Malades Exposés/Non exposés Population initiale suivi Non malades Exposés/Non exposés

20. Etudes Observationnelles Etudes expérimentales • Comparaison avec et sans intervention • Affirmer la causalité • Maîtrise du contexte

21. Etudes Observationnelles Etudes expérimentales Non Randomisée Randomisée

22. Méthodes de comparaison sans randomisation • Avant / Après • Ex : comparaison nouvelle technique endoscopique pour la cure des adénomes hypophysaires • Ici / Ailleurs • Ex : idem

23. Méthodes de comparaison Avec Randomisation • Maîtrise du contexte • Affirmation de la causalité Essai Contrôlé Randomisé en double aveugle

24. Définition • Un groupe de comparaison • Intervention versus Placebo ou traitement de référence • Le tirage au sort • Permet de former des groupes comparables • L’aveugle • Permet de maintenir la comparabilité des groupes Si seule l’intervention différencie les groupes alors la différence est causée par l’intervention

25. Le plan expérimental • Groupes parallèles • Groupes croisés • Plan factoriel

26. Groupes parallèles Randomisation traitement 1 Groupe A Groupe B traitement 2 inclusion

27. ‘Cross over’ randomisation groupe A groupe B Traitement 1 Traitement 2 groupe B groupe A Inclusion ‘Wash out’

28. Plan factoriel 2 x 2 Traitement A oui non oui non Traitement B

29. Etudes Observationnelles Etudes expérimentales Non Randomisée Randomisée Descriptives Etiologiques Efficacité Non infériorité Equivalence Pragmatique

30. Essais d’Efficacité Hypothèse nulle H0 : 1 ≠ 2 Hypothèse alternative H1 : 1 = 2 Montrer une efficacité différente, en règle supérieure, définie à l’avance • Comparaison contre placebo • Nouveau médicament = avancée thérapeutique

31. Exemple Essai Supériorité • Essai 4S : • 4444 patients avec ATCD d’angor ou infarctus • Randomisés Simvastatine ou Placebo • En double aveugle • Suivi à 5.5 ans • réduction du taux de LDL chol. • Réduction de 8% vs 12% de la fréquence des décès par maladie coronarienne • La simvastatine permet de réduire le mortalité par maladie coronarienne chez les patients avec des ATCD coronariens

32. Limitations • Conditions d’un essai différentes de la vie réelle : • Compliance des patients aux traitements • Adhérence des médecins aux recommandations • Impact sur l’état de santé générale • Représentativité des patients de l’essai • La population de malade peut différée

33. Essai de non infériorité Hypothèse nulle H0 : 1 - 2   Hypothèse alternative H1 : 1 - 2 <  montrer une efficacité différente, en règle supérieure, définie à l’avance

34. Essais d’équivalence Hypothèse nulle H0 : |1 - 2|   Hypothèse alternative H1 : |1 - 2| <  • montrer que 2 traitements ont une efficacitééquivalente • le nouveau traitement n’est pas différentde plus d’une certaine différence  définie à l’avance

35. Essai pragmatique Essai pragmatique Essai conventionnel IntérêtEfficacité Environnement Conditions réelles Toutes conditions égales Répartition ----------------------- Tirage au sort ---------------------------- ContrôleTraitement habituel Placebo ou le traitement de référence PlanSans aveugle Double aveugle Expérimental

36. Exemple Essai pragmatique • Troponine at bedside : • 1000 patients consultants aux urgences pour une suspicion d’ischémie myocardique • Randomisation dosage aux urgences versus au laboratoire • Pas d’aveugle, libre choix de refaire un dosage, pas de contrainte de traitement • Devenir à 1 mois (DC, hospitalisation, complications)

37. Méta - Analyse • Méthodologie de synthèse des résultats de différentes études : • Protocolisée • Reproductible • Objective • Quantification

38. Différents types • Données résumées / Données individuelles • Données publiées / Données exhaustives • Rétrospective / Prospective

39. Intérêts • Soit objectif est identique aux études : • Augmenter la puissance • Améliorer la précision • Lever le doute en cas de discordances • Améliorer la représentativité et la généralisation • Synthèse des connaissances • Soit objectif est différent des études : • Analyses en sous-groupes • Génération d’hypothèses

40. Principes • Recherche exhaustive et sélection des études • Extraction des données • Quantification de l’effet

41. Limites • Existence des études • Qualité des études • Évènements rares • Exhaustivité des études • Disponibilité des données

42. Niveau de preuve scientifique • Niveau 1: • Niveau maximum • Niveau 2 • Niveau 3 • Niveau 4 • Niveau scientifique minimum • (Niveau 5)

43. Etudes Observationnelles Etudes expérimentales Non Randomisée Randomisée Descriptives Etiologiques Cas/témoins Cohorte Niveau 4 Niveau 3 Niveau 2 Niveau 1

44. Niveau 1 • Méta-analyses d’essais comparatifs randomisés • Essais comparatifs randomisés : • Puissance importante • Sans défaut méthodologique

45. Niveau 2 • Essais comparatifs randomisés peu puissant : • Risque b élevé (faible effectif) • Peu nombreux (pas de méta-analyse)

46. Niveau 3 • Essais comparatifs non randomisé • Études observationnelles : • Études de cohorte • Études cas-témoins

47. Niveau 4 • Comités d’experts • Etudes rétrospectives • Etude avec biais majeur

48. Niveau 5 • Série de cas • Expérience clinique

49. Phase I • Première étude chez l’Homme • Volontaires sains • Tolérance • Pharmacocinétique • Pharmacodynamie

50. Phase II • Phase II a • Petit groupe de patients homogènes • Activité et tolérance • Phase II b • Petit groupe de patients homogènes • Différentes doses • Relation effet / dose, cinétique,tolérance,galénique