MÁ ABSORÇÃO INTESTINAL Exploração diagnóstica

1. Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF 13/08/2010 www.paulomargotto.com.br MÁ ABSORÇÃO INTESTINALExploração diagnóstica

2. Má absorção intestinal: distúrbio de digestão ou absorção de qualquer nutriente da dieta, com consequente perda de nutrientes nas fezes. • Pode decorrer de doenças do intestino delgado, pâncreas, fígado, trato biliar e estômago. • Diarréia: principal manifestação clínica, mas muitas doenças que cursam com má absorção não causam diarréia. INTRODUÇÃO

3. CLASSIFICAÇÃO GERAL DA Má absorção(segundo Campos) I.Pré-epitelial ou digestiva • Insuficiência gástrica: aquilia, gastrite atrófica, gastrectomia. • Insuficiência pancreática: insuficiência pancreática primária, fibrose cística, pancreatites, Sd. Shwachman-Diamond, pancreatectomia • Supercrescimento bacteriano • Insuficiência de tempo de contato com a mucosa • Bloqueio mecânico (giardíase) II. Epitelial • Defeito enterocitário não seletivo: doença celíaca, espru tropical, enteropatia nutricional, hipoplasia congênita de criptas, doença de inclusão microvilositária, alergia alimentar, enteropatias parasitárias. • Defeito enterocitário seletivo: má absorção de glicose-galactose (1ário e 2ário), má absorção de frutose, deficiência de lactase (1ária e 2ária), deficiência de sacarase-isomaltase, má absorção congênita de ác. Fólico, cobalamina, triptofano (Hartnup), cobre (Menkes), cloridrorréia congênita, hipomagnesemia congênita, defeito de troca Na/H, abetalipoproteinemia, acrodermatite enteropática. • Insuficiência de área absorv:ente: intestino curto, fístulas, RCUI

4. III. Pós-epitelial: Doença de Crohn Colagenoses Linfomas Linfangiectasias Linfadenites (Tb, blastomicose etc) Ileojejunite não granulomatosa Enteropatias alérgicas AIDS Doença de Whipple Doença de Wolman CLASSIFICAÇÃO GERAL DA Má absorção(segundo Campos)

5. Os defeitos da digestão e absorção dos carboidratos são frequentes em crianças; podem ocorrer por defeitos enzimáticos primários e permanentes, mas também podem ser secundários e transitórios. Principais carboidratos da dieta: amido, glicogênio e celulose (polissacarídeos). CARBOIDRATOSFisiologia da digestão e absorção

6. Amido (50 a 60% da dieta), seguido pelos dissacarídeos sacarose (30 a 40 %) e lactose (0 a 20 % em adultos e 40 a 50 % em lactentes). Monossacarídeos presentes na dieta: glicose e frutose Celulose: fibra, não é digerida. CARBOIDRATOSFisiologia da digestão e absorção

7. Há 3 fases na digestão dos carboidratos: digestão luminal, digestão-absorção no nível de borda estriada e transporte através da membrana epitelial. CARBOIDRATOSFisiologia da digestão e absorção

8. Digestão luminal no delgado: somente o amido é processado, pela ação das alfa amilases salivar e pancreática. • O amido é costituído por 2 polímeros de glicose: amilose e amilopectina. • Amilose: cadeias lineares de glicose, com ligações alfa 1-4. • Amilopectina: cadeias lineares e ramificadas de glicose, com ligações alfa 1-4 nas primeiras e alfa 1-6 nas segundas. CARBOIDRATOSFisiologia da digestão e absorção

9. Amilose amilopectina

10. Alfa-amilase age nas ligações alfa 1-4, produzindo maltose (2 moléculas de glicose), maltotriose (3 moléculas de glicose) e alfa dextrinas limitantes (5 a 10 moléculas de glicose). • Esta enzima não atua sobre as ligações alfa 1-6 nem sobre as alfa 1-4 próximas daquelas. Assim, só cerca de 2/3 da amilopectina são desdobrados, resultando nos mesmos produtos da degradação da amilase. CARBOIDRATOSFisiologia da digestão e absorção

11. Digestão luminal colônica: as bactérias, anaeróbias em sua maioria, têm enzimas tais como celulases, hemicelulases e pectinases, que agem sobre as fibras dietéticas, resultando em mono e dissacarídeos, AG de cadeia curta voláteis (propiônico, acético, butírico) e gases (CO2, H2 e metano). CARBOIDRATOSFisiologia da digestão e absorção

12. Digestão-absorção em borda estriada: realizada pelas carboidrases nas microvilosidades dos enterócitos. • GLICOAMILASE: hidrolisa amido, alfadextrinas, maltose e maltotriose. Maior ação nos polímeros de cadeia curta. • COMPLEXO SACARASE-ISOMALTASE: sofre cisão na membrana celular pela elastase pancreática, transformando-se nas unidades sacarase e isomaltase. CARBOIDRATOSFisiologia da digestão e absorção

13. SACARASE: desdobra a sacarose em glicose e frutose. ISOMALTASE: desdobra a isomaltose em 2 moléculas de glicose. MALTASE: desdobra a maltose resultante do desdobramento do amido em 2 moléculas de glicose. LACTASE: desdobra a lactose em glicose e galactose. CARBOIDRATOSFisiologia da digestão e absorção

14. Gorduras da dieta: triglicerídeos, fosfolipídios, colesterol e vitaminas lipossolúveis. • Triglicerídeos: principais fontes de lipídios, consistem em 3 moléculas de ácido graxo esterificadas ao glicerol. Os AG podem ser longos (16 a 18 C), médios (6 a 12 C) ou curtos; saturados e não-saturados , dependendo ou não da presença ou não de ligações duplas. GORDURASFisiologia da digestão e absorção

15. Fases da digestão e absorção: • Digestão intraluminar • Solubilização micelar • Permeação da luz para dentro do enterócito • Reesterificação intracelular • Formação do quilomícron • Transporte do lipídio absorvido do enterócito para a circulação. GORDURASFisiologia da digestão e absorção

16. No estômago inicia-se a digestão, através de uma lipase presente no fundo gástrico, que hidrolisa triglicérides de cadeia longa e média, não é essencialmente dependente de sais biliares e atua como iniciadora da lipólise pancreática (importante em RNs, que têm baixa atividade de lipase pancreática). • Duodeno: lipase pancreática atua na interface óleo-água. Os sais biliares aumentam esta interface, emulsificando as gotas de lipídios ingeridas. Os ácidos biliares e monoglicerídeos resultantes formam micelas mistas com ácidos e sais biliares, as quais são essenciais para a absorção dos nutrientes lipossolúveis. GORDURASFisiologia da digestão e absorção

17. Os triglicerídeos de cadeia média são rapidamente hidrolisados já pelas lipases lingual e gástrica, A lipase pancreática também os hidrolisa com facilidade e totalmente, em ácidos graxos e glicerol, os quais são absorvidos pelo intestino sem necessidade da presença dos sais biliares. Atravessam a membrana lipoprotéica do enterócito e não sofrem reesterificação dentro da célula. São então transportados para fora da célula e alcançam a circulação portal. GORDURASFisiologia da digestão e absorção

18. Digestão se inicia no estômago, onde o ácido gástrico desnatura as proteínas, ativando os pepsinogênios I e II, nas pepsinas correspondentes. A proteólise pancreática permite que, em 15 min, metade dos aa tornem-se livres ou fiquem na forma de pequenos peptídeos, que são apresentados à mucosa para absorção. PROTEÍNASFisiologia da digestão e absorção

19. Há pelo menos 4 sistemas de transporte grupo-específico mediados por carreador: • Aa neutros; • Aa dibásicos e cistina; • Aa dicarboxílicos e prolina; • Hidroxiprolina e glicina. • Os peptídeos entram no enterócito após serem digeridos pelas peptidases da borda em escova do enterócito, transformando-se em aa. PROTEÍNASFisiologia da digestão e absorção

20. Os di e tripeptídeos são quebrados dentro da célula pelas peptidases citoplasmáticas (tripsina, quimiotripsina e elastase). • Os aa livres entram na circulação porta. PROTEÍNASFisiologia da digestão e absorção

21. Digestão se inicia na boca; saliva contém amilase, lipase e uma enzima carreadora de vit. B12. • Estômago: produção de ácido gástrico, pepsinogênio, lipase e fator intrínseco, • Pâncreas: enzimas para a digestão de proteínas, carboidratos e lipídeos, • Síndromes colestáticas: prejuízo na secreção de sais biliares, com formação deficiente de micelas e má absorção de gordura e vitaminas lipossolúveis. • Desnutrição, sd. da alça cega, sd. Intestino curto e pseudo-obstrução intestinal: super crescimento bacteriano intestinal, com má absorção. Mecanismos fisiopatológicos e etiologia da má-absorçãoALTERAÇÃO NA FASE LUMINAL

22. Modificada de Mannick EE, Udall JN. Maldigestion and malabsortion. In: Wyllie R, Hyams JS eds. Pediatric Gastrointestinal disease. 2 ed., Filadelfia: W.B. Saunders Company, 1999: 273-87 ALTERAÇÃO NA FASE LUMINAL

23. Os carboidratos, após hidrólise luminal pela amilase salivar e pancreática, sofrem a ação das dissacaridases da borda em escova dos enterócitos. • Os monossacarídeos podem penetrar a membrana por: • difusão simples; • sistema sódio-acoplado específico, que requer energia para transportar glicose e outros monossacarídeos; • difusão facilitada. ALTERAÇÃO NO EPITÉLIO INTESTINAL

24. A mais frequente doença que leva à prejuizo da digestão de um carboidrato específico é a deficiência secundária de lactase. • Intolerância à lactose: incomum em menores de 4 anos! • América Latina: associação com diarréia persistente, principalmente em menores de 6 meses. • Países em desenvolvimento: associação com infecções por E. Coli (enteropatogênica e enteroagregativa), infecções mistas (bactérias e vírus), parasitoses, espru tropical e desnutrição. • Ressecções intestinais extensas, doença celíaca e doença de Crohn também podem ser causas de má absorção por alteração no epitélio intestinal. ALTERAÇÃO NO EPITÉLIO INTESTINAL

25. Abetalipoproteinemia: defeito na formação do quilomícron. • Linfangiectasia intestinal (hiproteinemia idiopática). • Linfoma intestinal (obstrução dos linfáticos) • Doença cardíaca congestiva (aumento de pressão nos linfáticos) • Miscelânea: imunodeficiências, gastroenteropatia alérgica, gastroenteropatia eosinofílica. • Drogas: metotrexate, colestiramina, fenitoína, sulfassalazina, antagonistas H2. ALTERAÇÃO DA LIBERAÇÃO PARA OS SISTEMAS SANGUÍNEO E LINFÁTICO E OUTROS MECANISMOS

26. Características das evacuações. • Dieta. • Sintomas associados: anorexia, aumento do apetite e sudorese excessiva, sede, dor em cólicas, desconforto e gases, vômitos, astenia e irritabilidade, febre, dor abdominal e dor articular. • Crescimento e desenvolvimento. • Doenças prévias. • História familiar. DIAGNÓSTICOHistória

27. Distensão abdominal Baqueteamento digital Palidez de pele e mucosas Aftas orais Eritema nodoso Espessura da prega cutânea, tônus muscular, cor e textura dos cabelos, hidratação da pele, expressão facial. DIAGNÓSTICOExame físico

28. Hemograma: • Htc e hb diminuídos na má absorção de ferro, vit. B12 e folato, assim como nas perdas sanguíneas. • HCM ou VCM: diminuída na má absorção de ferro, aumentada na má-absorção de folato e vit. B12 • Neutropenia cíclica ou crônica: Síndrome e Shwachman • Leucopenia: linfangiectasia. DIAGNÓSTICOExames iniciais: sangue

29. 2. Bioquímica: • Triglicérides: ↓ na má absorção grave de gordura. • Colesterol:↓ na má-absorção de ács. biliares e de gorduras. • Albumina: ↓ na desnutrição grave, linfangiectasia e enteropatia perdedora de proteínas. • Eletrólitos Na, K, Cl, BicNa: diminuídos na má-absorção por perda crônica. • Ca, P, Mg: ↓ na doença mucosa extensa, ressecção ileal e deficiência de vit D. DIAGNÓSTICOExames iniciais: sangue

30. 2. Bioquímica: • Zn: ↓ na doença mucosa extensa, ressecção ileal e defeito na absorção (acrodermatite enteropática). • Fe, ferritina: ↓ na doença celíaca e perda de sangue. • Imunoglobulinas: ↓ na linfangiectasia, dç. Inflamatória crônica, gastrite hipertrófica e gastroenteropatia eosinofílica, desnutrição e nas deficiências seletivas (IgA). DIAGNÓSTICOExames iniciais: sangue

31. 3. Outros: • Tempo de protrombina: prolongado na má absorção de vitamina K. • Β-caroteno: ↓ na má-absorção de gordura determinada por doença hepatobiliar. • Ácido fólico: diminuído na doença extensa do delgado, ↓ secundariamente ao uso de anticonvulsivantes. • Ác. Metilmalônico: muito elevado na deficiência de vit. B12 • Homocisteína: muito elevada na def. De vit. B12 ou de folato. DIAGNÓSTICOExames iniciais: sangue

32. Sangue oculto: doença intestinal erosiva ou ulcerativa, tumor, doença celíaca. • EPF: podem ser necessárias amostras repetitivas na pesquisa de ovos e parasitas (estrongiloidíase, E. Histolytica, Cryptosporidium, Mycrosporidium, giardíase). • Leucócitos fecais: ↑ em algumas doenças inflamatórias intestinais. • pH fecal: ≤ 5,5 em má-absorção de hidratos de carbono. • Substâncias redutoras nas fezes: má-asorção de hidratos de carbono (Clinitest: para detecção de sacarose é preciso que ela seja hidrolisada pelo aquecimento com ác. clorídrico). • ELISA para Ag de Giardia lamblia: giardíase. DIAGNÓSTICOExames iniciais: fezes

33. D-xilose: distinguir causas de má-absorção de origem intestinal daquelas de origem pancreática. Sua absorção ocorre por um procersso passivo que reflete a área de superfície funcional do intestino proximal. Sua dosagem é diminuída quando há supercrescimento bacteriano. Tem sido trocado pela biópsia do intestino delgado. DIAGNÓSTICOExames de segunda fase

34. Teste do hidrogênio expirado: investigar má-absorção dos hidratos de carbono, principalmente lactose (pico de H2 expirado 1 a 3 h após sobrecarga oral), ou supercrescimento bacteriano no intestino delgado. É não-invasivo; podem ser testados também outros hidratos de carbono. O hidrato de carbono não absorvido sofre metabolismo bacteriano e o hidrogênio fica acumulado, sendo excretado no ar expirado. DIAGNÓSTICOExames de segunda fase

35. Teste de sobrecarga de açúcares Gordura nas fezes: van de Kamer (72h de coleta), esteatócrito, Sudan. Alfa 1 antitripsina fecal: detecção de perda protéica nas fezes (permeabilidade anormal ou obstrução ao fluxo linfático), já que é uma proteína particularmente resistente à proteólise. DIAGNÓSTICOExames de segunda fase

36. Dosagem de eletrólitos no suor: coletam-se 50 a 100 mg de suor da pele após estimulação com pilocarpina. Se cloro no suor maior que 60 mEq/L: fibrose cística. DIAGNÓSTICOExames de segunda fase

37. Testes sorológicos: EMA, tTg, AGA, Ac antinuclear (vasculite, esclerodermia, enteropatia auto-imune, D.celíaca), HLA DR, DQ (D. Celíaca, Crohn), HIV, VHS, PCR, Igs (def. IgA, imunodeficiência comum variável). • Ultra-sonografia de abdome: doenças hepáticas, pancreáticas, má-rotação ou obstrução intestinal, Crohn, duplicação intestinal, cistos mesentéricos, ascite; com doppler: vascularização de um segmento com Crohn. DIAGNÓSTICOExames de terceira fase

38. Radiografia simples de abdome: dilatação de alças intestinais, às vezes com níveis líquidos. Estudos radiológicos contrastados com bário: floculação e segmentação da coluna de bário, dilatação das alças de delgado; espessamento de regas da mucosa na linfangiectasia e linfossarcoma. EDA: pra biópsia de delgado (duodeno distal) (tb com cápsula de Watson). Colonoscopia: visualização e biópsias de cólon e íleo terminal. DIAGNÓSTICOExames de terceira fase

39. Biópsias de Intestino Delgado: dignóstico de donça celíaca, abetalipoproteinemia, agamaglobulinemia, enteropatia-auto-imune, atrofia microvilositária; análises enzimáticas. Anormalidades inespecíficas podem ocorrer nas sds pós-enterites, APLV, alergia à soja, intolerância transitória ao glúten, AIDS. DIAGNÓSTICOExames de terceira fase

40. Teste de Schilling: verifica a absorção de ácido fólico e vitamina B12 no íleo terminal. DIAGNÓSTICOExames de terceira fase

41. Testes de função pancreática exócrina: teste de provocação da secreção pancreática, teste da bentiromida, teste da quimotripsina fecal, elastase nas fezes. DIAGNÓSTICOExames de terceira fase

42. Bahú MGS, Pires ALG.Má-absorção intestinal-exploração diagnóstica. In:Ferreira CT, Carvalho E, Silva LR., Gastroenterologia e Hepatologia em Pediatria Diagnóstico e Tratamento. 1 ed., Rio de Janeiro: Medsi, 2003: 133-143. • Campos JVM, Barbieri D. Má Absorção intestinal. In: Barbieri D, Koda YKL., Doenças Gastrenterológicas em Pediatria.1 ed., São Paulo: Atheneu, 1996: 146-152. referências

43. Obrigada!