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冠心病患者的血压管理

冠心病患者的血压管理. 广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原. 内 容. 高血压合并冠心病的降压靶目标 高血压合并冠心病的达标时间 优化高血压合并冠心病的降压方案. 高血压与冠心病. 血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展； 冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压水平呈正相关； 高血压患者的冠心病患病率是血压正常者的3-4倍 全球60%-70%冠心病患者有高血压； 49 ％的心肌梗塞病例都是由高血压引起

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冠心病患者的血压管理

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  1. 冠心病患者的血压管理 广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原

  2. 内 容 • 高血压合并冠心病的降压靶目标 • 高血压合并冠心病的达标时间 • 优化高血压合并冠心病的降压方案

  3. 高血压与冠心病 • 血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展； • 冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压水平呈正相关； • 高血压患者的冠心病患病率是血压正常者的3-4倍 • 全球60%-70%冠心病患者有高血压； • 49％的心肌梗塞病例都是由高血压引起 • 全国三级医院就诊的高血压患者中20%合并有冠心病

  4. 07年欧洲高血压指南目标血压 • 所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg以下；如能耐受，还应降至更低 • 对于糖尿病以及高危/极高危患者，血压应至少降至130/80 mmHg以下 卒中 血压应 降至 130/80 mmHg 以下 冠心病 肾功能不全

  5. 部分CHD患者并未从血压达标治疗中获益 • J型曲线原因？ • 药物选择问题(降压以外作用)？ Journal of Hypertension 2009;27:923–934.

  6. INVEST (冠心病 患者) ONTAGET 3 30 60 (高危患者 主要伴冠心病) 50 2 20 40 30 心血管事件 (%) 心血管事件(%) 调整后 HR 1 20 10 10 0 0 110 >110 -120 >120 -130 >130 -140 >140 -150 >160 >150 -160 112 133 136 140 126 130 121 149 144 160 5 35 治疗 SBP(mmHg) 治疗 SBP(mmHg) 30 30 4 VALUE (高危高血压患者) TNT 3 调整后HR 20 (冠心病患者) 20 心脏事件 (%) 心血管事件 (%) 2 10 10 1 0 0 0 >120 -130 <120 >130 -140 >140 -150 >150 -160 ≤60 >170 -180 ≥ 180 71-80 91-100 61-70 81-90 ＞100 治疗 DBP(mmHg) 治疗 SBP(mmHg)

  7. The J-curve phenomenon antihypertensive treatment regimens that reduce SBP to values close or below120–125mmHg and DBPbelow 70–75mmHg may be accompanied by an increase (rather than a further reduction) in the incidence of coronary events 为何出现J-curve？ 保证血流自身调节的机制受损 血压阈值低于脏器灌注的需要 可能是心功能差的一个标志 可能存在严重的慢性病，健康状况欠佳 Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

  8. 冠心病患者是一类更加特殊的群体 • 冠脉血流受血压的影响较大 • 低血压时冠脉血流量降低，而高血压时心肌耗氧量增加 • 总体来讲,冠脉血流与舒张压呈正相关，当舒张压低于60 mmHg时，冠脉血流明显降低因此，冠心病患者在抗高血压治疗的同时必须警惕降压过低的风险

  9. In 2012, CHEP revisited the CKD BP targets following publication of significant new data

  10. 收集高血压合并冠心病临床试验（＞100例），至少随访1年，并评价心血管预后收集高血压合并冠心病临床试验（＞100例），至少随访1年，并评价心血管预后 • SBP≤135mmHg为强化降压， SBP≤140mmHg为一般降压 • 15 RCTs enrolling 66 504 participants with 276 328 patient-years of follow-up. ACTION CAMELOT EUROPA ONTARGET PEACE PREVENT COURAGE FAMIS2

  11. Intensive (≤ 135 mm Hg) versus standard (≤ 140 mm Hg) BP control and heart failure

  12. Intensive (≤ 135 mm Hg) versus standard (≤ 140 mm Hg) BP control and stroke

  13. Relationship between all-cause mortality and final achieved SBP Relationship between cardiovascular mortality and final achieved SBP Relationship between myocardial infarction and final achieved SBP Relationship between angina pectoris and final achieved SBP

  14. 内 容 • 高血压合并冠心病的降压靶目标 • 高血压合并冠心病的达标时间 • 优化高血压合并冠心病的降压方案

  15. 血压达标：需要多长时间 • 降压并非越快越好 • 大多数慢性高血压患者应在4--12周内使血压逐渐降至目标水平 • 对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压应当平稳和缓，在2～3个月内达标为宜 2010中国高血压防治指南

  16. AHA指南：冠心病高血压患者应和缓降压 ﹡NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死 ACC/AHA冠心病降压治疗建议

  17. 降压过快 心血管中枢 动脉压力感受器 心迷走神经 心交感神经 心率增加 降压过快危害一：导致心率增加 抑制 兴奋 心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 姚泰主编，《生理学》，人民卫生出版社，2001 Fox K. et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:823-830.

  18. 降压过快 舒张压降低 心率过快 降压过快危害二：引起冠脉血供不足 冠心病及高血压患者 回心血量减少 高血压 冠脉自我调 节力降低 冠脉粥样硬化 冠心病 冠脉血供不足

  19. 降压过快 舒张压降低 心率过快 降压过快危害二：引起冠脉血供不足 冠心病及高血压患者 回心血量减少 高血压 冠脉自我调 节力降低 冠脉粥样硬化 冠心病 冠脉血供不足

  20. 内 容 • 高血压合并冠心病的降压靶目标 • 高血压合并冠心病的达标时间 • 优化高血压合并冠心病的降压方案

  21. “2012中国高血压合并冠心病风险管理项目” 中华医学会心血管病学分会发起： • 根据心血管疾病总体风险决定治疗方案 • 优化高血压合并冠心病的降压方案--“降压护心 ”双重保护原则 • 计划对中国高血压合并冠心病患者治疗现状进行调查 • 覆盖全国各大城市100多家医院的10000多名病例

  22. ACEI治疗不同类型冠心病 急性心肌梗死 + 心功能不全 SAVE n=2,231 心功能不全 AIRE n=2,006 明显心力衰竭 死亡危险 急性心肌梗死 ISIS-4 n=58,050 冠心病 / 糖尿病 + > 1 心血管危险因素 HOPE n=9,541 EUROPA、PEACE 稳定冠心病 AIRE：Lancet 1993;342:821–828. SAVE : N Engl J Med 1992;327:669–677 ISIS-4: Lancet 1995; 345: 669–685 HOPE: N Engl J Med 2000;342:145–153 MON-SL-0001-0109-0110

  23. 缓激肽 血管紧张素I 血管紧张素转化酶 无活性产物 血管紧张素II 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 扩张血管排钠利尿 抗纤维化抗炎症 细胞凋亡 血管紧张素II 缓激肽 强效降压 靶器官保护 ACEI的双系统优势

  24. Current view of the renin-angiotensin system Angiotensinogen ACEI增强ACE2活性 Tonin RPR Renin 组织蛋白酶G ACE2 抗心肌肥厚 Ang I Ang-(1-9) ACE 胃促胰酶 组织蛋白酶A NEP ACE2, NEP PEP ACE ACE ACE2 Ang II Ang-(1-7) Ang-(1-5) PEP,PCP ? AMP D-Amp Mas ACE AT2 Ang III AT1 Amp ? ? Ang IV IRAP Santos RAS. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16:122

  25. RAS的双向调节机制 Ang Ⅰ ACE 2 ACE Ang Ⅱ Ang 1-7 Mas AT1受体 血管收缩 内皮功能紊乱 增殖 肥厚 纤维化 血栓形成 心律失常 血管舒张 内皮功能 增殖 肥厚 纤维化 血栓形成 抗心律失常 Santos RAS. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16:122

  26. 高血压合并冠心病的降压治疗

  27. 血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病治疗中的地位 • I类：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者。（证据水平A) • IIa类：有明确冠状动脉疾病的所有患者 (证据水平 B）

  28. 对于高危心血管人群，预计ACEI的应用率为70－80％，然而实际应用率仅为三分之一对于高危心血管人群，预计ACEI的应用率为70－80％，然而实际应用率仅为三分之一

  29. I would put my mother on an ACE inhibitor, but ARB is just good enough for my mother-in-law." stressed Ruschitzka. 2009 ESC HOT LINE COMMENTARY，European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehp364

  30. 0 0.5 1.0 1.5 2.0 CCB与安慰剂对照的二级预防研究:不同CCB对心肌梗死预防效果不同 Trial(n) MI观察与预测ORs (95%CI) BP(mmHg) DHP (mg/d) MI (%) ΔSBP(mmHg) P 1.04 Nifedipine (30-60) ACTION(7665) 6.8 0.002 137/80 6.0 0.76 1.25 Nisoldipine (20-40) NICOLE(819) 3.5 129/78 0.18 9.1 2.86 0.71 0.76 Amlodipine (5-10) 0.95 129/78 6.8 4.7 PREVENT(825) 0.74 0.73 CAMELOT(1318) 2.5 129/78 0.82 4.8 5.4 0.79 0.59 0.24 159/87 5.0 IDNT2(1136) 6.4 0.79 0.69 观察比值比 预测比值比 CCBs较好 安慰剂较好 氨氯地平研究均显示降压可以减少心肌梗死,而硝苯地平及尼索地平不行 Staessen JA, et al. Hypertens Res 2005; 28:385–407.

  31. Amlodipine/Benazepril ：Limits Infarct Expansion and Preserves Cardiac Structure Post-MI Rat Model of Ischemia Normal 30-Minute Ischemia 30-Minute Ischemia + Benazepril 30-Minute Ischemia + Benazepril + Amlodipine Siragy HM et al. Presented at: 47th Annual Meeting of the American Society of Hypertension; May 2005; San Francisco, CA.

  32. ACOMPLISH研究中合并冠心病患者ACEI联合CCB更多获益ACOMPLISH研究中合并冠心病患者ACEI联合CCB更多获益

  33. Thank you

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