1 / 74

24. Điều trị Viêm phổi bệnh viện 2019

Download my app to read full articles.<br>https://bom.to/2iAhEgR

unitipi
Download Presentation

24. Điều trị Viêm phổi bệnh viện 2019

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ĐiềutrịViêmphổiBệnhviện Bs TS Lê ThượngVũ GiảngViên BM NộiĐạiHọc Y Dược TP HCM PhóTrưởngKhoaHôHấp BV Chợrẫy TổngthưkýHộiHôhấpTpHồChí Minh

  2. ĐiềutrịViêmPhổibệnhviện • Đại cương • Địnhnghĩa • Giảiphẫubệnh • Dịchtễ • Chẩnđoán • Điềutrị

  3. Định nghĩa viêm phổi bệnh viện • Viêmphổibệnhviện (VPBV): làviêmphổixảyra ≥ 48 giờsaukhinhậpviệnvàkhôngđặtnộikhíquản ở thờiđiểmnhậpviện. • Viêmphổiliênquanthởmáy (VPTM): làviêmphổixuấthiện 48-72 giờsaukhiđặtnộikhíquản.

  4. Dịchtễ HAP • 5 đến 10 ca cho mỗi 1.000 nhậpviện • Mộttrong 2 nhiễmtrùng BV thườnggặpnhất • 300 nghìntrườnghợpmắc HAPhàngnămvớitỷlệtử vong 30-70% • Tăng thời gian nằmviệnlên 7-9 ngày • Chi tiêu củaMỹ> 8 tỷ đô la mỗi năm Am J Respir Crit Care Med 153:1711-25, 1995

  5. Cácđặcđiểmvề NKBV Các NKBV và vi khuẩngâybệnhthườnggặptrênngườibệnhnằmtạiđơnvị ICU Đasốnhiễmkhuẩn do vi khuẩn gram âm, trongđó 4 loại vi khuẩnthườnggặptheothứtựlàAcinetobacter spp, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, E. coli Cácloạinhiễmkhuẩnbệnhviệnthườnggặplàviêmphổithởmáy, nhiễmkhuẩnhuyết, viêmphổikhôngthởmáy

  6. Tửvong do VPTM CHEST 2005; 128:3854–3862

  7. Pneumonia (%) Most Common Isolates: All ICU HAP vs VAP 20 18 18 18 18 17 16 All HAP * 14 VAP † 12 12 11 10 8 7 7 6 5 5 4 4 4 4 4 2 0 S aureus Enterobacter spp Klebsiella Escherichia coli Haemophilus Pseudomonas Candida albicans aeruginosa pneumoniae influenzae *January 1992-May 1999. †1990-1995. NNIS. Am J Infect Control. 1999;27:520-532. Fridkin SK et al. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:479-496.

  8. ESKAPE Enterobacter Staph aureus Klebsiella (KPC/CRE) Acinetobacter Pseudomonas aeruginosa ESBLs Others CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS CHỦ YẾU TRONG BỆNH ViỆN VK Gram dương: MRSA VRE VK Gram âm: PA và Acinetobacter Kháng Quinolone Kháng Cephalosporin và penicillin Kháng Carbapenem Enterobacteriaceae Chromosomal beta-lactamases ESBLs Kháng Quinolone Kháng Carbapenem

  9. TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN BV Bạch Mai, 2008 KHOA VI SINH BVCR 2011

  10. ĐiềutrịViêmPhổibệnhviện • Đại cương • Chẩnđoán • Xacđịnh • Phânbiệt • Nguyênnhân • Phânnhóm • Điềutrị

  11. tiêuchuẩnchẩnđoánviêmphổitheocdc

  12. Cáctiêuchuẩnchẩnđoánviêmphổi CDC 2013 • X quang: • Nhiềuphim: thâmnhiễmmới, tiếntriển; đôngđặc, hang • Mộtphim / bnkhôngbệnhtimphổitrướcđó • Lâmsàng • Ítnhất 1 biểuhiệnnhiễmtrùng (nhiệtđộ, BC vàrốiloạn tri giác ở bn > 70t) • Phổi (đàmmủ, tăng…; ho, khóthở, thởnhanh; ran phổi, giảmtraođổikhí) • Xétnghiệm (slide sau)

  13. Từđịnhđề Koch đến PCR… • Robert Koch: • Hiệndiện ở môbệnh/người (không ở bìnhthườnghoặcsố lượngcao) • Phânlập được • Gâybệnh được • CDC 2013 • Cấydịchmàngphổi (+) • Cấymáu (+) không ổ nhiễmkhác • Cấyđịnh lượng BAL/bảovệ (+) • Nhuộm Gram > 5% VK /BAL • Sinhthiếtnhumô: viêm, cấyđịnh lượng (+) hoặcnấm • Cấy virus/Chlamidia (+) • XnKhángnguyên/khángthểdịchtiếthôhấp (+) EIA, PCR… • PCR Chlamidia/Mycoplasma

  14. Xétnghiệm vi sinh • Khôngxâmlấn • Khạcđàm • Khạcđàmvớiphunkhí dung • Cácthủthuậtxâmlấn • Chọcxuyênkhíquản • Sinhthiếtxuyênngực • Rửaphếquảnphếnang: mùhoặckhinộisoi PQ • Chảicóbảovệ: mùhoặckhinộisoi PQ

  15. Xétnghiệm vi sinhxâmlấnsvkhôngxâmlấn • Chỉđịnhthủthuậtxâmlấn: • viêmphổicộngđồngnặng/khôngđápứngđiềutrị • bnsuygiảmmiễndịch • bnkhônglấyđượcđàm (dùphunkhí dung) (Grade B). • Rửa PQPN (mù hay nộisoi) > hútkhíquảnmùđơngiản, độnhạycaonhưngđộđặchiệukém (khônglàmẫuítdâynhiễm)

  16. Xétnghiệm vi sinhđịnhlượngsvđịnhtính • Khôngkhácbiệttrêntửvong

  17. Cấydương?

  18. Thang cpischẩnđoánviêmphổibv

  19. CPIS Retrospective observational study (Fagon, Ann Intern Med 2000) 201 patients from 31 centres invasive diagnosis of VAP CPIS Day 1 + Day 3 Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48–53

  20. Patients with suspected VAP: A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription Radiologically confirmed new Infiltrates CPIS > 6 CPIS 6 amTh 10–21 days Randomisation • Cácchẩnđoánkhác • Xẹpphổi • Thuyêntắcphổi • Suytim • … Ciprofloxacin 3 days amTh 10–21 days Re-evaluation after 3 days CPIS >6 CPIS 6 amTh 10–21 days Ciprofloxacin Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505–511

  21. ĐiềutrịViêmPhổibệnhviện • Đại cương • Chẩnđoán • Điềutrị

  22. Importance of Initial, Appropriate Antibiotic Therapy “…selection of initial appropriate antibiotic therapy (ie, getting the antibiotic treatment right the first time) is an important aspect of care for hospitalized patients with serious infections.” – ATS/IDSA Guidelines A Study by Kollef and Colleagues Evaluating the Impact of Inadequate Antimicrobial Therapy on Mortality 60 52* *P<.001 50 42* 40 Hospital Mortality (%) 30 24 18 20 10 0 All-Cause Mortality Infection-Related Mortality Adequate antimicrobial treatment (n=486) Inadequate antimicrobial treatment (n=169) ATS=American Thoracic Society; IDSA=Infectious Diseases Society of America. Adapted from Kollef MH et al. Chest. 1999;115:462-474. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.

  23. Nhiễmkhuẩnkhángthuốc? American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.

  24. Nguy cơtửvongcao: • Cầnthởmáy • Choángnhiễmtrùng • Viêmphổiliênquanthởmáy >>> Viêmphổi BV • 5 ngàyvẫncógiátrịnhưng khôngquantrọngbằngtrựctiếpcó hay khôngnguy cơnhiễmkhuẩnkhángthuốcđặcbiệttrên VAP

  25. Chiếnlượcđiềutrịviêmphổibệnhviện Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Nghi ngờ VPBV, VPTM, và VPCSYT Cấy đàm đường hô hấp dưới ( định lượng hay bán định lượng và nhuộm soi vi khuẩn) Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Trừ khi Lâm Sàng ít nghĩ đến VP và cấy âm tính Ngày 2&3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá đáp ứng LS (T0, bạch cầu, XQ, cung cấp oxy, đàm mủ, huyết động, chức năng cơ quan) Tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-72h ? có không Cấy () Cấy (+) Cấy () Cấy (+) Điều chỉnh KS Xét ngưng KS Xuống thang KS nếu được Truy tìm nguyên nhân≠

  26. VP BV khôngnguy cơtửvongcao, khôngnguy cơnhiễm MRSA • Nếukhôngnguy cơnhiễm MRSA piperacillin-tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem, or meropenem đãcóthể bao phủ MSSA

  27. VP BV khôngnguy cơtửvongcao, cónguy cơnhiễm MRSA

  28. VP BV cónguy cơtửvongcaohoặccódùngkhángsinhtrongvòng 90 ngày trước • Phổbiếnnhấtphốihợp • PIP/TAZO hoặc Carbapenem • Quinolone hoặcAminoglucoside • Vanco/TeicohoặcLinezolide

  29. Pneumonia (%) Most Common Isolates: All ICU HAP vs VAP 20 18 18 18 18 17 16 All HAP * 14 VAP † 12 12 11 10 8 7 7 6 5 5 4 4 4 4 4 2 0 S aureus Enterobacter spp Klebsiella Escherichia coli Haemophilus Pseudomonas Candida albicans aeruginosa pneumoniae influenzae *January 1992-May 1999. †1990-1995. NNIS. Am J Infect Control. 1999;27:520-532. Fridkin SK et al. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:479-496.

  30. ATS-IDSA2016- Điềutrị ban đầu VAP • Phổbiếnnhấtphốihợp • PIP/TAZO hoặc Carbapenem • Quinolone hoặcAminoglucoside • Vanco/TeicohoặcLinezolide

  31. Khángsinhchovk gram dương • Teicoplanin chưa được FDA phêduyệttạiHoakỳnhưng đươcchấpthuậntạichâuÂuvàchâu Á

  32. Khángsinhchovk gram ÂM • PIP/TAZO vàCarbepenemthườngđượcsửdụngnhấttrênlâmsàng • Quinolone có AUC/MIC caocho Pseudomonas: cipro/levofloxacin • Chưanênđiềutrịkinhnghiệmthườngquynhómpolymxin

  33. Khuyến cáo Bộ Y Tế Việt Nam điều trị theo kinh nghiệm HAP/VAP

  34. KhuyếncáoBộ Y TếViệt Nam điềutrịtheokinhnghiệm HAP/VAP

  35. Khuyến cáo KS cho VK đa khángBộ Y Tế 2015

  36. Khuyến cáo KS cho VK đa khángBộ Y Tế 2015

  37. PHỐI HỢP KHÁNG SINH pro contre Dữ liệu 29 nghiêncứu RCT khôngthấylợiích vượttrộiphốihợp hay đơn lẻtrên Tửvong Đápứnglâmsàng Tácdụngbấtlợi Khángthuốckhángsinh • Dùngcarbapenem đơn lẻtheokinhnghiệmlàmgiatăngđềkhángđến 96% • Tăngkhảnăngđiềutrịthíchhợp cókhảnănggiảmtửsuấtđặcbiệt ở nhiều đơn vị ICU cótầnsuấtđềkháng carbapenem cao • Tiêuchuẩnchọnbệnh RCT khókhăncóthểkhôngphảnánhhếtthựctếlâmsàng

  38. HƯỚNG DẪN VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN • Cấy VK trướckhidùng KS nhưngkhôngđượclàmtrìhõanđiềutrịnhững BN nặng • Nêncấyđịnhlượng/bánđịnh lượngtrong VPBV cácmẫukhôngxâmlấn • Nếumẫucấyxâmlấnđịnh lượngâm, loạitrừchẩnđoán ngưng khángsinh ATS 2004 và 2016

  39. HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN • Cầnđiềutrị KS sớm (<4 giờ) thíchhợp , phổrộng , đủliềuđểtốiưuhóahiệuquả KS . Nếucóchoángkhởiđầu KS sớm < 1 giờ. Khôngdùngkèm procalcitonin, CRP, sTREM-1 màchỉdùnglâmsàngquyếtđịnhkhángsinh. • Điềutrịngắnhạnaminosides ( 5 ngày ) khiphốihợpvới 1 beta lactam đểđiềutrịviêmphổi do P. aeruginosa. • Xemxétđiềutrịxuống thang khicó KQ cấyvàđápứnglâmsàngcủa BN • Cấyđườnghôhấpdưới (-) đượcdùngđểngưng KS nếukhôngthayđổiđiềutrị KS trong 72 giờ qua • Điềutrị KS ngắnhạn 7-8 ngàycho BN VPBV , VPTM khôngbiếnchứng hay BN đượcđiềutrị ban đầuthíchhợpvàcóđápứng LS tốtmàkhôngcóbằngchứngnhiễmtrùng do VK gram âmkhônglên men • Pseudomonas vàAcitenobacterrấtđakhángnênđiềutrịtheo KSĐ 14-21 ngày; VK kháccóthể 7-8 ngày ATS 2004 và 2016

  40. HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN • BN VPBV thườngcầnđiềutrị KS hướngđến VK đakhángthuốc • KS điềutrịtheokinhnghiệmnênlànhững KS khácvới KS BN mớisửdụng • KS khí dung cóthểlàđiềutrịbổ sung trên BN VPTM do 1 sốtácnhânđakhángthuốc • Sửdụng Colistin cho BN VPTM do carbapenem-resistant Acinetobacter species. • Linezolid làthuốcthaythếcóthểsửdụngtrong VP thởmáy do S. aureuskháng methicillin • Liềucầntốiưu; giảmliềunếusuygan – thận ATS 2004

  41. KHUYẾN CÁO : ĐIỀU TRỊ K.SINH BAN ĐẦU • Chọn KS đặchiệudựatrên VK họctạichỗ , giáthành , sẳncó , vàchínhsáchhạnchếtạiđịaphương(Level II). • Điềutrị KS ban đầunhiềukhảnăngthíchhợpnếuchọn KS đượcpháttriểndựatrênkhuyếncáonhưngphảitíchhợpvớitìnhhìnhđềkhángtạichỗtrongmỗiđơnvị ICU vàcậpnhậtđềuđặn (LevelII) .

  42. Tỷ lệ đạt đưa MIC từ kháng xuống nhạy với các nồng độ colistin Tỷ lệ đạt được hiệp đồng với các nồng độ colistin

  43. Những chọn lựa điều trị phối hợp KS hiện nay cho MDR A. baumannii • Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13(16) 2319-2336 • Int J Antimicrob Agents37 (2011) 102–109

  44. Các chiến lược giảm kháng thuốc thông qua việc cải thiện cách dùng kháng sinh • Kiếnthứcvềcáckiểukhángthuốctại khoa/ BV • Ảnhhưởngcủaliệupháp KS sửdụngtrướcđó • Dùng KS đúngcáchngaylậptức • Dùng KS đúngliều • Phốihợpcác KS khicần • Cácchươngtrìnhkiểmsoát KS ( VD: hạnchếsửdụng) • Dùng KS theo chu kỳ (nghĩalàxoayvòngkhángsinh) • Xuống thang (De-escalation) vàngưngđiềutrị • Rútngắnthờigiandùng KS • Sửdụngcácloại KS khácnhau

  45. Kháng sinh qua đường khí dung: cập nhật về dược động-dược lực học, chỉ định và chứng cứ trong điều trị viêm phổi bệnh viện đa kháng TS Bs Lê Thượng Vũ Phó Khoa Nội Phổi BV Chợ Rẫy Tổng thư ký Hội Hô Hấp Tp Hồ Chí Minh Giảng viên BM Nội Đại học Y Dược Tp HCM

  46. Kháng sinh đường hít/khí dung • Tổng quan và cơ sở sinh bệnhhọc • Dượcđộngvàdượclựchọc • Khángsinhđườnghíttrongviêmphổibệnhviện/viêmphổithởmáy do tácnhânđakhángkhángsinh • Chỉđịnh • Chứngcứ

  47. Lý lẽ cho việc dùng kháng sinh (KS) đường hít: tăng liều không phải giải pháp • Tầnsuấtcáctácnhânkhángthuốcngàycàngtăng, MIC cao • Nồngđộkhángsinhlớpdịchlótbiểumôcao tươngứnghiệuquảđiềutrịvàgiảmthiểuđềkháng • Mộtsố KS thâmnhậpmôphổikém (aminoglucosid, colistin…) • Mộtsốkhángsinhtăngliềugâytăngđộctính (thận, tăngphơinhiễmtoànthân tăng Clostridium đềkhángkhángsinh) Palmer, Curr Opin Pulm Med. 2015 Kollef Chest 2017

  48. Chuyểnhóathuốchít Kollef Chest 2017; De Pablo Annals Trans Med 2017

More Related