1 / 116

23. Điều trị Viêm phổi cộng đồng 2019

Download my app to read full articles.<br>https://bom.to/2iAhEgR

unitipi
Download Presentation

23. Điều trị Viêm phổi cộng đồng 2019

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Bs TS Lê ThượngVũ GiảngViên BM NộiĐạiHọc Y Dược TP HCM PhóTrưởngKhoaHôHấp BV Chợrẫy TổngthưkýHộiHôhấpTpHồChí Minh ĐiềutrịViêmPhổicộngđồng

  2. ĐiềutrịViêmPhổicộngđồng • Đại cương • Địnhnghĩa • Giảiphẫubệnh • Dịchtễ • Chẩnđoán • Điềutrị

  3. Địnhnghĩa • Viêmphổilàtìnhtrạngviêmcónguồngốcnhiễmtrùng • củanhumôphổi(bao gồmphếnang, túiphếnang, tiểuphếquảnhôhấp, tiểuphếquảntận, môkẽ…) • cóthểảnhhưởngtoànbộ • thùy (lobar pneumonia), phânthùy (segmental or lobular pneumonia) , • phếnangtiếpcậnvớiphếquản (bronchopneumonia) • tổchứckẻ (interstitial pneumonia) • viêmcấp (< 21 ngày) • cộngđồng: khôngliênquanđếnmôi trường BV • bệnhnhânkhôngsuygiảmmiễndịch

  4. Giảiphẫubệnh

  5. Viêmphổi: nguyênnhântửvonghàngđầutrongcácbệnhnhiễmtrùng • 99% xảyra ở cácnướccómứcthunhậptrungbìnhvàthấp UNICEF global databases 2015 http://data.unicef.org/child-health/pneumonia.html

  6. VPCĐ Nguyên nhân chết hàng thứ 6 tại Mỹ 2-3 triệu ca / năm 500,000 nhập viện / năm 45,000 chết / năm Tỉ lệ tử vong Ngọai trú < 1% Nội trú 10%-14% ICU 30%-40% Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.

  7. Tửvong do viêmphổi (ngườilớn/Hoakỳ) Kochanex, National Vital Statistic Report 2016 : Final Data 2014.

  8. Các vi khuẩnthườnggặptrongviêmphổicộngđồng Atypical pathogens: Legionella spp Chlamydia spp Mycoplasma spp S. pneumoniae 22% 34% S. aureus 6% 15% 15% 8% Other H. influenzaeand M. catarrhalis Aerobic gram-negative rods Cunha BA. Chest. 2004;125:1913-1919;American Thoracic Society. Am J RespirCrit Care Med. 2001;163:1730-1754.

  9. Nc REAL VPCĐ 2016-17 PhạmHùngVânvàcs 2017

  10. Tuổivàtácnhân

  11. Mứcđộbệnhcàngnặngtácnhângâybệnh VPCĐ càngnguyhiểm Ngoạitrú,Không YTĐC Ngoạitrú,Có YTĐC Nhậpviện, không ICU Nhậpviện, ICU S. pneumoniaea M. pneumoniaeC. pneumoniae H. influenzae Enteric GNB S. pneumoniaea M. pneumoniaeH. influenzae Enteric GNBLegionellasppS. aureusP. aeruginosa S. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniaeH. InfluenzaeVirusNấm (VPCĐ: CAP) S. pneumoniaea M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Enteric GNB LegionellasppAnaerobes Tửvong < 5% Tửvong < 5%nhậpviện 20% Tửvong 5-25% YTĐC: yếu tố điều chỉnh (bao gồm các yếu tố nguy cơ đi kèm) ICU: đơn vị săn sóc tăng cường GNB: trực khuẩn Gram âm A Bao gồm pneumococci khángthuốc Tửvong  50% American Thoracic Society. Am J RespirCrit Care Med. 2001;163:1730-54

  12. S.Pneumoniae Kháng PNC : Tiêuchuẩn CLSI 2009 • Đốivới penicillin Nếudùng PNC uống, MIC≥2 làkháng MIC≤0.06 lànhạy • Nếudùng PNC chích ≥12M/ngày, khôngphải VMNMMIC≥8 làkháng MIC≤2 lànhạy • Nếudùng PNC chích ≥18M/ngày, VMNMMIC≥12 làkháng MIC≤ 6 lànhạy

  13. S.pneumoniaekhángthuốc? Liu, J Family Practice, 2017

  14. S. Pneumoniaekhángmacrolide (2000-2007) Song et al. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:2101; Reinert RR et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49;2903; Sahm DF et al. Otolaryn Head Neck Surg. 2007;136;385; Liebowitz LD et al. J Clin Pathol 52003;6;344; Harimaya A et al. J Infect Chemother. 13;219, 2007

  15. S.pneumoniaekhángthuốc? https://resistancemap.cddep.org/AntibioticResistance.php

  16. Tìnhhình Streptococcus pneumoniae gâyviêmphổicộngđồngđềkháng KS SOAR Viet Nam 2010 – 2011. Y họcTp HCM 12 (855)

  17. H. influenzaekhángthuốc (SOAR Viet Nam 2011)

  18. Community MRSA in Asia % ANSORP Surveillance in Asia-2005-6

  19. VK KĐH Marchelo, Ann Family Med, 2016

  20. TácnhângâybệnhViêmphổi ở Việt Nam

  21. NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG DO CÁC TÁC NHÂN VI SINH TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Enterobacter cloaces 1.4% H. influenzae 6.8% Tácnhân phốihợp 9.7% BiểuđồTỷlệ % các vi khuẩngâybệnhpháthiệnbằng Real-time PCR đàm. Tácnhânphốihợpbaogồm: 1 trườnghợpMoraxellacatarrhalis + P.aeruginosa, 1 trườnghợpP.aeruginosa + A.baumannii, 3 trườnghợpS.pneumoniae + H.influenzae, 1 trườnghợpS.pneumoniae + A.baumannii, 1 trườnghợpH.influenzae + A.baumannii. Tỷlệ % các vi khuẩngâybệnhpháthiệnbằngcấyđàmđịnhlượng Tácnhânphốihợpcó 1 trườnghợpMRSA+ A. baumannii. ĐàothịMỹHà, TrầnVănNgọc

  22. Yếu tố nguy cơ thay đổitác nhân vi khuẩn

  23. Special Cases! • HIV • Pneumocystis jirovecii • Mycobacterium tuberculosis • Cryptococcus • Histoplasmosis • Transplant Patients • Fungi (Aspergillosis, Cryptococcus, Histoplasmosis) • Nocardia • CMV • Neutropenic Patients • Fungi ( Aspergillosis) • Gram-negatives

  24. CAP – Modifying Factors MODIFYING FACTORS THAT INCREASE THE RISK OF INFECTION WITH SPECIFIC PATHOGENS Penicillin-resistant and drug-resistant pneumococci Age > 65 yr B-Lactam therapy within the past 3 mo Alcoholism Immune-suppressive illness (including therapy w/ corticosteroids) Multiple medical comorbidities Exposure to a child in a day care center Enteric gram-negatives Residence in a nursing home Underlying cardiopulmonary disease Multiple medical comorbidities Recent antibiotic therapy Pseudomonas aeruginosa Structural lung disease (bronchiectasis) Corticosteroid therapy (10 mg of prednisone per day) Broad-spectrum antibiotic therapy for > 7 d in the past month Malnutrition Am J Respir Crit Care Med 163:1730-54, 2001

  25. Yếu tố nguy cơ thay đổitác nhân vi khuẩn

  26. ĐiềutrịViêmPhổicộngđồng • Đại cương • Chẩnđoán • Chẩnđoánxácđịnh • Chẩnđoánphânbiệt • Chẩnđoántácnhân • Chẩnđoánmứcđộnặng • Điềutrị

  27. Cough (productive or non-productive) Dyspnea Pleuritic chest pain Fever or hypothermia Myalgia Chills/Sweats Fatigue Headache Diarrhea (Legionella) URI, sinusitis (Mycoplasma) Physical: Vitals: Fever or hypothermia Lung Exam: Crackles, rhonchi, dullness to percussion or egophany. Labs: Elevated WBC Hyponatremia – Legionella pneumonia Pneumonia - Symptoms, Signs & Labs

  28. Chẩn đoán • Ho cấp + • Một trong các triệu chứng • Khó thở • Thở nhanh • Sốt • Khám có ran nổ • X quang chẩn đoán (+): tổn thương mới hay tiến triển

  29. Tiếp cận bn nghi viêm phổi Hộichứngnhiễm trùngcấp, đường hôhấp dưới Thâm nhiễm mới trên X quang Viêm phổi Chẩn đoán khác: ECG, cắt lớp, nội soi, AFB/đàm Cộng đồng Bệnh viện CURB65- FINE-Tiêu chuẩn nhập viện Nhẹ: ngoại trú Trung bình hoặc nặng: nội trú Sớm Trễ • Cácyếutốgiúpnhậnđịnhhộichứngnhiễmtrùng • Cấptính? • Sốt, vẻmặtnhiễmtrùng, lưỡidơ • BC? CRP? Procalcitonin?

  30. Chẩn đoán phân biệt • Viêmphếquản • Suytim • Thuyêntắc – nhồimáuphổi • Lao phổi • Ung thưphổi

  31. PhânbiệtviêmphổicộngđồngvàBệnhviện? • Thờiđiểmmắc? • Cáctriệuchứngdùngchẩnđoán • Khởiphátcùngnhautrong 1 ngàyhoặclầnlượtnhưngkhôngcáchquá 1 ngày • Triệuchứngcuối • Nơimắc: dưới 2 ngày VP từnơichuyển; trên 2 ngày VP từnơinhận (trongvòng 48 giờsauxuấtviện VPBV, sau 48 giờ VPLQCSYT)

  32. Vaitrò X quangchẩnđoánviêmphổi • Xác định chẩn đoán: thiếtyếutrongchẩnđoánviêmphổi tổnthươngnhumôtiếntriển • Xác định các bệnh kèm theo, nguyênnhânviêmphổi (nếucó), chẩnđoánphânbiệt. • Đánh giá độ nặngvàtiênlượng. • Theo dõi điều trị vàpháthiệnbiếnchứng.

  33. X quangtrongchẩnđoánviêmphổi • Cónhiềukiểumôtả: đôngđặc, tổnthươngphếnang, đámmờ, hìnhmờnhumô, hìnhtăngđậmđộ…gợi ý viêmphổinếumới, cấpvà/hoặctiếntriểnkhilâmsàngphùhợp • Độđặchiệukém: Luôncầnphốihợplâmsàngđểloại lao phổi, tổnthươngphổicấp, suytim, hítsặc, xẹpphổi, thuyêntắcphổihoặcxuấthuyếtphếnang… • Độnhạykém: Lâmsàngviêmphổi, X quangbìnhthườngcóthểgặp do X quangtrễhơnlâmsàng vẫncóthểphảikhởiđầukhángsinhvàđánhgiálại X quangsau 24-48 giờ.

  34. X quangtrongchẩnđoánviêmphổi • Giúpchẩnđoántácnhângâybệnh? • Không. X quangphânnhómnguyênnhân • KhôngtươngthíchlâmsàngvàXq: íttriệuchứng >< X quangngựcnghiêmtrọng gợi ýviêmphổi virus hoặc mycoplasma

  35. Tạisaonênnhắmđích?

  36. Tạisaokhôngnhắmđích? • Lâmsàngkhônggiúpđịnh hướngnguyênnhân • Xétnghiệmchưa giúpchẩnđoánđủvàkịpthờinguyênnhânviêmphổi • Cầnsớmkhởiđầukhángsinhvìkhởiđầutrễcóthểlàmgiatăngtửvong Welte, Chalmers, PletzvàAliberti, ERJ 2014

  37. Xétnghiệm vi sinh • Khôngxâmlấn • Khạcđàm • Đàmmủlàchấttiếtđườnghôhấpdướicó >25 BCĐNTT và <10 tếbàobiểumôtrênquangtrường x100. • Khạcđàmvớiphunkhí dung • Cácthủthuậtxâmlấn • Chọcxuyênkhíquản • Sinhthiếtxuyênngực • Rửaphếquảnphếnang: mùhoặckhinộisoi PQ • Chảicóbảovệ: mùhoặckhinộisoi PQ

  38. Chỉđịnhcácxétnghiệm vi sinh • Cáckhuyếncáo • Ở nhữngbnviêmphổinguycơthấp (nhẹ): khôngbắtbuộchoặckhôngcầnthiết (Grade B). • Ở bn viêmphổinguycơtrungbình (nằmviện) hoặccao: cấymáu (2 lần) vànhuộm Gram/cấyđàm (Grade A) + tìm KN Legionella nướctiểu (Grade B) • Cấyđàmvàmáucầnlàmgầnnhauđừngxaquá 48 giờ.

  39. Cácđiểmquantrọngvềxn vi sinh • Cấymáudươngkhôngcónghĩa 100% làtácnhângâyviêmphổi • Chỉkhi bn khôngcóđườngtruyềntĩnhmạch/thôngtiểu... • Coagulase-negative staphylococci, cáctácnhânnhiễm da thườnggặpvànấm men khônglànguyênnhânviêmphổitrênngườikhôngsuygiảmmiễndịch • YếutốdịchtễquantrọngtrongchẩnđoánViêmphổi do siêu vi • Đàmítvàloãngnhưnướcthườnggặp do virus vàMycoplasma (dùđôikhicóthểnhầymủ) • Nhuộmđàmít vi khuẩn: cóthểnghĩđếnLegionella spp, mycoplasma, or viruses.

  40. Viêm phổi Cộng đồng CURB65- FINE Nhẹ: ngoại trú Trung bình hoặc nặng: nội trú Tiêu chuẩn SSĐB Khoa Nội/Phổi SSĐB Yếutốnguycơbiếnđổiphổ vi khuẩn? Có Không Điều trị theo hướng dẫn (nguyên nhân thường gặp) theo kinh nghiệm Thay đổi điều trị theo cơ địa

  41. Pneumonia Severity Index (PSI)

  42. Pneumonia Severity Index (PSI)-Cácchiếnlượcnhậpviệnkhả thi

  43. Thang điểm CURB-65 • Điểm: 0-1 kếthợpvớitửsuất < 2% • Cólẽthíchhợpđểxửlýtạinhà • Bệnhnhân 2 điểmcónguycơtửvongtrungbình (9%) • Xemxétđiềutrịtrongbệnhviện • Bệnhnhân > 2 điểmcótửsuấtcao (>19%) • Xửtrítrongbệnhviệnnhư CAP nặng Bất kỳ tiêu chuẩn: Lú lẫn (Confusion)* Urea >7 mmol/l Tần số thở (Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phút Huyết áp (Blood pressure) (SBP <90 mmHg hay DBP ≤60 mm Hg) Tuổi ≥65 Điểm CURB-65 3 + 0 hoặc 1 2 Nhóm 1 Tử vong thấp (1.5%) (n=324, tử vong=5) Nhóm 2 Tử vong trung bình (9.2%) (n=184, tử vong=17) Nhóm 3 Tử vong cao(22%) (n=210, tử vong=47) Lựachọnđiềutrị Có thể thích hợp để điều trị tại nhà Xử trí trong bệnh viện như viêm phổi nặng Đánh giá chuyển ICU đặc biệt nếu điểm CURB-65 = 4 hoặc 5 Xem xét điều trị theo dõi trong bệnh viện Các lựa chọn có thể gồm: Nội trú ngắn hạn; Ngoại viện theo dõi tại bệnh viện *Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.

  44. Viêmphổicộngđồngnhậpviện? Tiềncăn Biểuhiệnnặng Nộitrú Ung thư Bệnhganmạn Bệnhthậnmạn Suytim TBMMN BPTNMT * Rốiloạn tri giác HA tâmthu < 90mmHg M > 120l/phút Tầnsốthở > 30l/phút T < 35 hoặc > 40 Viêmphổihít, viêmphổihậutắcnghẽn Biếnchứng: TDMP, ápxehóa Khônguống, nuốthoặckhôngăn được Tâmlý, tâmthần, nghiện ma túy, khôngtuânthủ; kinhtế-xãhộikém Ở nhà dưỡnglão, nhậpviệntrướcđó, từngviêmphổi do vi khuẩn Trẻem, phụnữcóthai, già neo đơn, cơđịasuygiảmmiễndịch • Điềutrịngoạitrú:* • >65t khôngtiềncănvàbiểuhiệnnặng • ≤65t códuynhất 1 yếutốtiên lượngxấu *SPILF Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 221–228

  45. TiếpcậnChẩnđoánViêmphổicộngđồng Xntìmnguyênnhânkhicóchỉđịnh Biếnchứng? • Lâmsàngvà X quang: sớm • Nguyênnhân? • Cộngđồng? • Cóbệnhđồngmắc? • Cóyếutốnguy cơnhiễmkhuẩnđakháng? • Phânđộnặng PSI  nguyênnhântheokinhnghiệm NICE 2014

  46. ĐiềutrịViêmPhổicộngđồng • Đại cương • Chẩnđoán • Điềutrị • Điềutrịtheokinhnghiệm • Cácnguyêntắccáthểhóalựachọnkhángsinh

  47. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

  48. CơsởxâydựngHướngdẫn • Mứcđộnặngviêmphổi • Vi khuẩnđềkhángkhángsinh: 20% • Tửsuất • Phổkhángsinh • Sốlượngkhángsinh • Nguycơbỏsót • Nguycơgiatăngđềkháng Phốihợpkhángsinh Đơntrịliệu Phổ vi khuẩngâybệnh ở địaphương

  49. Mộtsốkhuyếncáođiềutrị CAP Châu Á: • Community Acquired Pneumonia - A Malaysian Perspective 2005. • Philippine Clinical Practice Guidelines on the Diagnosis, Empiric Management, and Prevention of Community-acquired Pneumonia (CAP) in Immunocompetent Adults 2010. • The JRS Guidelines for the Management of Community-acquired Pneumonia in Adults: An Update and New Recommendations 2006 • Hướngdẫnđiềutrịnhiễmtrùnghôhấp dướikhông do lao. Hội Lao vàBệnhPhổiViệt Nam … ChâuÂu: • Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections 2011. ERS • Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 – UK • Guidelines for the management of community acquired pneumonia in the elderly patient-Spanish 2014 • Pneumonia: Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults NICE 2014 • Guidelines on the management of community-acquired pneumonia Netherland 2012 • Swedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults—Swedish Society of Infectious Diseases 2012 • Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte SPILF 2010 BắcMỹ: • Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults - 2007 • Canadian guideline for CAP - 2000. • Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 • Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53 10. Med J Malaysia 2005; 60(2):249-66 11. http://www.pcp.org.ph 12. 10.2169/internalmedicine.45.1691 3. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59 4. Thorax 2009;64:iii1-iii55 5.Rev EspQuimioter 2014;27(1): 69-86 6. www.nice.org.uk/guidance/cg191 7. Netherland The Journal of Medicine 2012; 17 (2): 90 8. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2012; 44: 885–902 9. Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 221–228

More Related