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ICU 与监测

ICU 与监测. 上海第一人民医院危重病科 金 卫. 5 月 16 日. 5 月 23 日. 5 月 26 日. 5 月 28 日. 血流动力学监测. 依据物理学的定律 ， 结合生理和病理生理学概念 ， 对循环系统中血液运动的规律进行定量地 、 动态地测量和分析 ， 并将这些数据反馈性地用于对病情发展地了解和对临床治疗的指导 。. 心率（ HR ） 、 心律和心电图. HR ：正常 60 ～ 100 次 / 分 HR ＞ 100 次 / 分：心动过速，提示存在应激反应、血容量不足、心功能损害、感染、发热等

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ICU 与监测

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Presentation Transcript

  1. ICU与监测 上海第一人民医院危重病科 金 卫

  2. 5月16日

  3. 5月23日

  4. 5月26日

  5. 5月28日

  6. 血流动力学监测 依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量地、动态地测量和分析，并将这些数据反馈性地用于对病情发展地了解和对临床治疗的指导。

  7. 心率（HR） 、心律和心电图 • HR：正常60～100次/分 HR＞100次/分：心动过速，提示存在应激反应、血容量不足、心功能损害、感染、发热等 HR＜60次/分：心动过缓，常见于下壁心梗、病窦综合征、房室传导阻滞等 • 心律：心脏跳动的节律 • ECG：心动周期中心脏电位变化所致的波形曲线

  8. 血压的监测 • 体循环动脉压(BP)监测 • 中心静脉压(CVP)监测 • 右心房压力(RAP)监测 • 右心室压力(RVP)监测 • 肺动脉压力(PAP)监测 • 肺动脉楔压(PAWP)监测

  9. 体循环动脉压(BP)监测 • BP是衡量循环功能状态的基本参数，也是反映循环功能状态的非特异性指标。 • 正常值：90～140mmHg(SBP) • 60～90mmHg(DBP) • MBP=DBP+(SBP－DBP)/3 • 70～105mmHg(MBP) • BP↓：低血容量、心力衰竭、心肌梗死 • BP↑：应激、兴奋、焦虑、颅内高压

  10. 体循环动脉压(BP)监测 • 脉压= 收缩压－舒张压 正常值：30～40mmHg • 减少:休克、低血容量、心包积液 • 增大:主动脉关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进和严重贫血 • 测量方法 • 有创：通过动脉（腋动脉、桡动脉、股动脉）内置管后通过传感器直接测量动脉压，更精确 • 无创：袖带测压法、自动电子血压监测

  11. 有创血压监测 指征 • 各类有循环功能不全、体外循环下心内直视手术、血管外科、颅内手术、可能有大出血的手术患者 • 有严重低血压、休克等血流动力学不稳定者 • 术中、术后血流动力学波动大，患者需要应用血管收缩药或扩张药治疗时 • 需要频繁采集动脉血标本做血气分析者

  12. 有创血压监测 周围动脉置管原则：局部侧循环丰富，即使发生局部阻塞也不会引起远端组织缺血性损伤。 Allen试验 并发症 • 动脉痉挛 • 血栓形成 • 局部血肿 • 感染

  13. 中心静脉压(CVP)监测 临床反映右心功能和有效循环血容量负荷的指标。正常情况下，CVP相当于右心房和右心室舒张压。 适应征 • 体外循环下各种心血管手术 • 预计术中血流动力学变化较大的非体外循环手术 • 严重外伤、休克和急性循环衰竭等危重患者的抢救 • 需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 • 经静脉放置临时或永久性心脏起搏器

  14. 中心静脉压(CVP)监测 • 锁骨下静脉 • 颈内静脉 置管并发症 • 气胸 • 血胸 • 液胸 • 空气栓塞 • 折管 • 感染

  15. 中心静脉压影响因素 中心静脉压受心功能、血容量、静脉血管张力、胸膜腔内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素影响,其中以静脉回流和右心室排血量之间的平衡关系最为重要。

  16. 影响中心静脉压因素 • CVP升高 • 右心功能不全和输血补液过量 • 左心衰影响到右心功能 • 房颤 • 肺梗死 • 心包填塞 • 支气管痉挛 • 张力性气胸及血胸 • 纵隔压迫及腹内压升高 • 使用呼吸机正压通气和呼气末正压通气(PEEP) • CVP降低 有效循环血容量不足

  17. 中心静脉压(CVP)监测 在血流动力学急剧变化时，连续观察CVP的变化，特别是结合血压、脉搏等其他指标，对判断血容量、心功能及外周静脉压状况均有较高的临床实用价值。

  18. 动态监测CVP的临床意义 • 测量并记录CVP基础水平 • 10分钟内快速静脉滴注NS50－200ml • 观察患者的症状、体征的改变 • 观察CVP改变的幅度（2－5cmH2O原则）

  19. Swan-Ganz导管 1970，Swan乘船时，偶然联想，与Ganz合作发明了顶端带气囊的漂浮导管，称为Swan-Ganz导管。

  20. Swan-Ganz导管 Swan-Ganz导管是在右心导管的基础上发展而来,顶端有气囊,导管经静脉进入右心腔内,充气的气囊有导向作用,使导管能顺血流方向漂浮,自动由右心房经右室进入肺动脉,并嵌顿在肺动脉较小的分支内,分别能测得右房压、右室压、肺动脉压和肺动脉楔压。

  21. Swan-Ganz导管 适应证 • 急性心肌梗塞 • 急性巨大肺栓塞 • 鉴别心源性或非心源性休克 • 多脏器功能不全的重症患者 • 危重病患者和心脏大手术患者在术中和术后的监测和处理 • 外伤患者的液体疗法 • 应用扩容、扩血管药、增强心肌收缩药、缩血管药物的监测和处理

  22. Swan-Ganz导管 禁忌证 • 肝素过敏者 • 高血凝状态或接受抗凝或最近接受过溶栓治疗 • 急性或亚急性细菌性心内膜炎 • 活动期风湿病、心肌炎 • 近期有肺动脉栓塞者 • 严重肝肾损害且有出血倾向者

  23. 右房压(RAP) • 可由导管近端开口直接测得 • 三尖瓣无病变时，右房压与右室舒张末压近似，反映右室舒张末容积。 • 指导扩容治疗的最合适指标 • 平均0-5mmHg • 吸气时，右房压下降，回流增加。如果不能随吸气增加，则说明右房扩张不良，此时补液并不能增加心排出量。 • 升高：右心衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、缩窄性心包炎、心包积液 • 降低：血容量不足

  24. 右室压(RVP) 正常值：18-30/0-8mmHg，平均压10-18mmHg 代表右心室前负荷或右心室充盈压，可判断右室梗死及肺动脉瓣或流出道梗阻。

  25. 肺动脉压(PAP) 正常值：18-30/6-12mmHg，平均压10-18mmHg,反应左心室功能 • 增高：左心衰竭、先天性心脏病伴肺动脉高压、原发性肺动脉高压、肺气肿 • 降低：右室流出道狭窄、肺动脉瓣狭窄、血容量不足

  26. 肺动脉楔压(PAWP) • 为气囊充气阻塞导管所在肺动脉分支后测得的。由于肺循环是低压系统,而且没有静脉瓣,理论上PAWP与左心室舒张末期压力有相关性。 • 正常值：5－12mmHg • 临床上PAWP为评估肺毛细血管静水压和左心室前负荷的重要指标。对判断左心室功能,反应容量是否充足,指导治疗有价值。

  27. 心输出量(CO) 经Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量，肺动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。 • 正常值4-8L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。 • CO降低: • 回心血量减少 • 心脏流出道阻力增加 • 心肌收缩力减弱

  28. 心脏指数(CI) • 心脏每分钟,每平方体表面积搏出的血量。 • 正常值2.8－4.2L/min.m2 • CI＜2.5L/min.m2提示左心衰 • CI＜1.8L/min.m2为心源性休克

  29. Swan—Ganz导管临床应用举例 • 低容量：RAP、PAWP和CI均降低 • 肺充血：PAWP升高>2.4kPa，如>4.0kPa可致肺水肿 • 心力衰竭：CI明显降低，PAWP显著升高 • 急性肺栓塞：肺动脉收缩压(PASP)升高，PAWP正常或降低 • 心包填塞：舒张末期PAWP、PASP、RVP和RAP均呈相似的升高

  30. 氧动力学观察 临床观察上反映整体氧供给和利用的参数 • 血红蛋白含量（Hb） • 动脉血氧饱和度（SaO2） • 静脉血氧饱和度（SvO2） • 动脉血氧分压（PaO2） • 静脉血氧分压（PvO2）

  31. 混合静脉血氧饱和度 混合静脉血(SvO2)是指从全身各组织回流并经过均匀混合后的静脉血。从肺动脉取得的血是理想的混合静脉血标本。 混合静脉血进行血气分析可以反应全身氧代谢状况,指导危重患者的休克复苏。

  32. 混合静脉血氧饱和度 • 休克复苏的患者可能有全身组织低氧血症,即乳酸增高和SvO2降低。 SvO2的正常范围是60%-80%,它反映了DO2和氧需之间的平衡。当DO2降低或全身氧需超过氧供给时, SvO2降低。 • 临床上SvO2降低的常见原因 • 心输出量减少 • 动脉血氧饱和度下降 • 血红蛋白氧结合力降低 • 贫血 • 组织氧耗增加

  33. 中心静脉血氧饱和度(ScvO2) • 测量SvO2需要置入肺动脉导管,但中心静脉通路的建立,使ScvO2监成为SvO2的一个替代指标。 • ScvO2与SvO2有一定的相关性,在临床上更具可操作性。ScvO2值要比SvO2值高5%-15%,但它们所代表的趋势是相同的,可以放映组织灌注状态。

  34. 混合静脉血氧分压（PvO2） • 45.6－0.19×年龄±2835-45mmHg • PaO2－PvO2反映组织摄取氧的状况 • 差值减少 组织摄取氧障碍 • 差值增加 组织需氧增加 • 系有创监测，不常进行

  35. 动脉血乳酸监测 • 组织缺氧使乳酸生成增加。 • 除外肝脏清除乳酸功能异常外,血中乳酸水平的高低是衡量组织灌注不足、缺血、缺氧的敏感指标。 • 感染性休克时血乳酸>4mmol/L,病死率达80%。 • 感染性休克病人复苏6小时内乳酸清除率≥10%,血管活性药物用量明显低于清除率低的病人,且病死率也明显降低。

  36. 胃粘膜内pH监测 当胃phi正常时，表示消化道氧合充足，通透性正常，黏膜结构完整，发生损伤的可能性极小，当胃pHi严重下降，则表明消化道发生损伤的可能性很大。 目前普遍认为，消化道黏膜内pH是反映危重病病人内脏局部组织氧合状况充分与否的辅助诊断和监测指标。因此，监测胃pHi是判断隐性代偿性休克并进行纠正，保护胃肠道黏膜，防止内毒素移位的重要依据。

  37. 胃粘膜内pH监测临床意义 • 判断复苏和循环治疗是否彻底和完全 • 早期评估或指导治疗 • 预测并发症

  38. 综合分析运用各个指标 • 单一指标孤立分析常导致误诊误治 • 危重病人,尤其是在休克病人中，应激代偿和血压、血流、血容量之间的相互作用十分复杂，血压并不直接反映血流和血容量的减少 • 当长时间应激使代偿耗竭，或代偿不足时，才出现血压降低 • 血压下降表明在总的循环改变后机体代偿失败，是延迟的、不敏感的指标 • 休克病人在血压明显下降前40min到2h已经有严重心输出量下降 • 充分补液后，在心输出量和氧转运正常之前，血压已经恢复，因此临床上应注意避免血压的误导

  39. 呼吸功能监测 目的：防止低氧血症和高碳酸血症

  40. 呼吸功能监测对象 • 神志不清 • 急性呼衰：ARDS、肺水肿、PE、重症肌无力 • 休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡 • 心肺复苏术后 • 严重复合伤 • 术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者 • 术中承受麻醉和手术刺激者 • 术后血流动力学不稳或需机械通气者 • 准备脱机者 • 血气分析进行性恶化者

  41. 呼吸系统监测 • 通气功能的监测　潮气量、呼吸频率、每分钟通气量、死腔量/潮气量、二氧化碳分压、呼气末二氧化碳分压 • 氧合功能监测　动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度、肺泡－动脉氧分差 • 呼吸机械功能的监测　肺活量、最大吸气力、呼吸系统顺应性、气道阻力、呼吸功

  42. 临床表现

  43. 血气监测 • 临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准 • 只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节 • 相对有创，不能实时监测 • 相对滞后于肺功能的改变

  44. 动脉血气分析 PaO2：正常值为80-100 mmHg • PaO2＞80 mmHg 正常 • PaO2＜80 mmHg 低氧血症 • PaO2＜60 mmHg 呼吸衰竭 • PaO2＜50 mmHg 发绀 • PaO2＜40 mmHg 重度缺氧 • PaO2＜20 mmHg 组织摄取氧障碍

  45. PaO2降低的原因 • 吸入氧分压降低 • 肺通气功能障碍 • 肺弥散功能障碍 • 通气/血流比例失调 • 动脉静脉分流增加 • 氧耗量增加

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