הצגת מקרה

1. הצגת מקרה המחלקה הנוירולוגית מרכז רפואי מאיר

2. מחלה נוכחית • בן 55, נ+3, עובד חברת חשמל, דומיננטי ימני. • 5 ימים טרם אשפוזו חום עד 39 מעלות. • יומיים טרם קבלתו הופיעו בפתאומיות: • צניחת זווית הפה מימין. • כבדות ביד וברגל ימין. • ירידה בתחושה בפלג גוף ימין.

3. מחלה נוכחית • שולל: • שיעול, נזלת, כאב גרון, כאב אוזניים, שריפה במתן שתן, ללא חולים בבית בזמן האחרון. • הרגלים: עישון כבד – 60 שנות חפיסה. • מחלות רקע: נותח בברך ימין 4 חודשים טרם קבלתו. • תרופות קבועות: אינו נוטל.

4. בדיקה גופנית כללית • מדדים חיוניים: חום ℃38.1P.O. , דופק 109סדיר, לחץ דם 160/90. • גרון- אודם קל ללא תפליט. • לב – S1,S2 סדירים ללא אוושות. • ריאות – כניסת אוויר שווה דו"צ ללא חרחורים או צפצופים. • בטן – רכה, ללא אורגנומגליה, ללא סימני גירוי ציפקי. • גפיים – ללא סימני פקקת ורידית, דפקים נמושו בכל התחנות.

5. ממצאים בבדיקה הנוירולוגית • בהכרה מלאה, מעט ישנוני. • מתמצא בזמן ובמקום, אינו מתמצא במצב. • ללא סימני גירוי מנינגיאלי. • תפקודים קוגניטיביים: • מבצע פקודות עם 3 מרכיבים. • שיום תקין. • חזרה תקינה. • דיסלקציה ללא אגרפיה.

6. ממצאים בבדיקה הנוירולוגית • עצבי גולגולת: • המיאנופיה ימנית. • OKN לקוי. • זיהוי צבעים לקוי (לא ידוע מעברו). • היפואסטזיה בחצי הפנים מימין. • שיתוק מרכזי של עצב הפנים מימין. • כח גס: • גפיים עליונות: • טונוס תקין. • הרמה לא רצונית של יד ימין. • החזרים ערים יותר מימין בכל התחנות.

7. ממצאים בבדיקה הנוירולוגית • גפיים תחתונות: • טונוס תקין. • צניחת רגל ימין. • החזרים ערים יותר מימין בכל התחנות. • תגובה פלנטארית – פלקסורית דו"צ, צ'דוק אקסטנסורי מימין. • תחושה – ירידה בתחושה בפלג גוף ימין. • תפקודי מוחון – דיסמטריה קלה מימין, שמאל תקין. • הליכה - קושי ניכר, גורר רגל ימין.

8. Acute. סיכום ביניים • Somnolence - confused. • Rt. homonymous hemianopia. • Abnormal OKN. • Dyschromatopsia. • Rt. central facial nerve palsy. • Rt. hemiparesis. • Rt. levitating hand. • Rt. hemi hypoesthesia. • Fever.

9. WBC - 8.52 Hb - 11.2 MCV - 79.7 MCH - 26.2 RDW - 14.4 PLT - 320 ? Na – 137 K – 4.1 Glu - 87 Urea - 31 Crea - 1.1 GOT - 10 Bil. Total - 0.6 LDH - 383 בדיקות מעבדה ESR - 80

16. תוצאות הדיקור המותני • Fluid – clear • Opening pressure – 160mmH2O. • WBC - 1150 • Segments - 80% • Glucose/Blood Glu - 40/100 • Protein - 53 mg/dl • RBC - 50 • Gram stain - negative

17. אבחנה מבדלת • Encephalitis. • Brain Abscess. • Endocarditis.

18. בדיקות נוספות אקו לב – וגטציה בגודל של 0.5 ס"מ על המסתם האאורטאלי עם אי ספיקה אאורטאלית בדרגה בינונית. EEG – האטה כללית בינונית עד קשה. האטה פרונטוטמפוראלית קשה בלתי קבועה. האטה קשה פרונטאלית דו"צ. תרבית דם – צמיחה של Strep. Viridans בדם רגיש לפניצילין בשתי תרביות שונות. MRI מח.

20. Modified Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis Definite: 2 major, 1 major + 3 minor, 5 minor criteria Possible: 1 major + 1 minor, 3 minor

21. סימנים נוספים באנדוקרדיטיס

22. אנדוקרדיטיס • אפידמיולוגיה. • גורמי סיכון. • החיידקים. Infective Endocarditis in Adults, Eleftherios M. et el., NEJM, Vol 345, 18,November 2001

23. סיבוכים נוירולוגיים של אנדוקרדיטיס • סיבוכים נוירולוגיים מתרחשים ב – 20%-40% מהחולים. • רוב הסיבוכים הם אירועים אמבוליים מוחיים. טיפול אנטיביוטי מוקדם מוריד שכיחות האירועים האמבוליים המוחיים. (13/1000 לעומת 1.2/1000). • סיבוך נוסף הינו mycotic aneurysm. Infective Endocarditis in Adults, Eleftherios M. et el., NEJM, Vol 345, 18,November 2001

24. MCA 15 2 PCA 6 VB • מתוך 23 אירועים איסכמיים וסקולאריים 218 חולים עם אנדוקרדיטיס זיהומי מתוכם 55 (25%) חולים עם סיבוכים נוירולוגיים. Neurologic Manifestations of Infective Endocarditis, Maija. H, et el. ARCH INTER MED, vol 160, oct 9, 2000.

25. סיבוכים נוירולוגיים של אנדוקרדיטיס • מה מבחינת הקשר בין מסתמים והסיבוכים הנוירולוגיים? • תמותה.

26. החולה שלנו - הזהה • מסתם – אאורטאלי פגוע. • מיטראלי ואאורטאלי. • חיידק – Strep. Viridans • 45%-65% מהחולים. • פרזנטציה נוירולוגית – • איסכמיה מוחית. • אנצפלופתיה. • אירוע מוחי איסכמי- 24%. אנצפלופתיה- 20%.

27. החולה שלנו – השונה • טריטוריה וסקולארית: • Posterior Cerebral Art. • כ – 10% מהמקרים. • Levitating hand • Alien hand • Alexia without agraphia • Dyschromatopsia

28. Strong sense לעומת Weak sense • התיאוריה בשנות ה–40: R L Alien hand • תואר לראשונה על ידי Kurt Goldstein בשנת 1908. • Goldstein, K. (1908). Zur Lehre der motorischen Apraxie. Journal fur Psychologie und Neurologie, 11, 169-187. • “La main étrangère” ((Alien hand • Brion, S., & Jedynak, C. P. (1972). Troubles du transfert interhemispherique. A propos de trois observations de tumeurs du corps calleux. Le signe de la main etrangere. Revue Neurologique (Paris),126, 257-266.

29. Alien hand example • בת 63. דומיננטית ימנית. • הופעה פתאומית של: • המיפרזיס מימין. • דיסארתריה. • פאראסטזיות ביד ימין. • תנועות בלתי רצוניות ביד ימין. • תחושה של זרות של יד ימין.

30. חלוקת Alien hand כיום • Corpus Callosum • Frontal type • Posterior type The Alien Hand: Cases, Categorizations and Anatomical Correlates., Scepkowski L.A., Cronin-Golomb A., Boston University, BEHAVIORAL AND COGNITIVE NEUROSCIENCE REVIEWS, Vol. 2 No. 4, Dec. 2003 261-277

31. Corpus callosum type • בהמשך תואר על ידי Akelaitis (בשנות ה – 40). • חיתוך הקורפוס קלוזום עקב אפילפסיה. • Brion and Jedynak (1972) • Left hand • Intermanual conflict • Idemotor dyspraxia • Tactile anomia • Agraphia • Imitation problem

32. Medial frontal lobe type • רוב החולים. • המבנים שנפגעים: • Supplementary motor area • Anterior cingulate • Medial prefrontal cortex • Anterior corpus callosum • פגיעה ב – Anterior cerebral artery.

33. Medial frontal lobe type • מאפיינים: • Dominant (Rt.) hand • Reflexive grasping • Impulsive groping • Compulsive tool manipulation • התיאוריה אינה שלמה: • מספר מקרים הראו סימנים ששיכים לסוג אחד בטריטוריה שאינה מתאימה לסוג זה. • מספר המקרים מועט. • במקרים רבים שתוארו המיקום המדויק של הלזיה לא היה ברור.

34. Posterior type • מאפיינים: • Levitation • Purposeless • Posterior parietal cortex • Posterior corpus callosum • "Denial of ownership” אינו תנאי הכרחי. • Posterior Parietal Motor Syn.

35. APR SMA SMA APR Primary motor area Primary motor area SMA – Supplementary motor area APR – Arcuate premotor area Inhibition Alien hand • Dual Premotor system theory (Goldberg and Bloom):