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Presentation Transcript

  1. Plan Fonction des VA et arc réflexe Anatomie fonctionnelle des voies aériennes Réflexes de protection Effets de l’anesthésie et de la sédation Comment gérer la liberté des VA

  2. I. Principales fonctions des VAS • Olfaction • Déglutition • Phonation • Conditionnement de l’air • Maintien de la perméabilité • Protection

  3. Arc reflexe • Récepteur • Fibre sensitive • Cellule : ganglion du X • Synapse : bulbe • Fibre motrice  m. respiratoire laryngé O/F broncho-motricité

  4. Les récepteurs - Mecano récepteurs - Thermo-récepteurs - Chémorécepteurs Morphologie : Localisation : Classification :

  5. II. Anatomie fonctionnelle des muscles des VAS- Anatomie (1) - • Dilatateurs de l’aile du nez (VII)  R ( 30 %) • Muscles du voile du palais  r. nasale / r. buccale  Palatopharyngien (X) palatoglosse (X)  r. nasale  Tenseur du voile (V) Elevateur (X)  r. buccale M. uvulaire (X)

  6. - Anatomie (2) - • Pharynx  dilatateurs (parois ventrale et latérale) génioglosse (XII) :  protrusion de la langue  constricteurs (X) :  progression du bol  m. hyoïdiens : génio - ventrale thyro -  mobilisation de l’ os hyoïde mylo - antéropostérieure omo - stylo - digastrique

  7. - Anatomie (3) - • Larynx abducteurs : . cricoaryténoïdiens postérieurs (récurrents) . interaryténoïdiens " . thyroaryténoïdiens " . crico-thyroïdien (laryngé >)  adducteurs . vie postnatale

  8. - Propriétés des muscles des VAS - Muscles laryngés : temps de contraction isométrique court endurance à la fatigue Muscles pharyngés : temps de contraction isométrique plus long endurance à la fatigue moindre Modifications avec : âge pathologie (hypothyroïdie, hypercapnie, hypoxie)

  9. Modification de l’activité du thyroaryténoïdien et du cricoaryténoïdien post (CAP) TA CAP               -  - Inspiration forcée Expiration forcée Ventilation nasale en PPI Hypercapnie Hypocapnie Hypoxémie Refroidissement Sommeil lent Paradoxal Apnées centrales Apnées obstructives

  10. III. Les réponses réflexes- Classification des réponses (1) - Les réflexes de défense : Apnée Réflexe expiratoire Toux Constriction laryngée Bronchospasme Accélération de l’escalator mucociliaire Hypersecrétion Déglutition

  11. - Classification des réponses (2) - Les réponses adaptatives : Modification ventilatoire(Hypopnée – bradypnée…) Modification de l’ouverture des VA (Bronchospasme) Modification du rapport ventilation/perfusion

  12. - Réflexes à point de départ laryngé (1) - P + P - Refroidissement Irritation Stimulation CV Stimulation trachéobronchique Réponses ventilatoires : Tachypnée Hypopnée Bradypnée Apnée Toux Expiration Toux laryngée

  13. - Réflexes à point de départ laryngé (2) - • Modification de l’ouverture des VA • Stimulation larynx adduction CV  TA P + P -  abduction CV  CAP génioglosse • Irritation bronchoconstriction Froid hypersecrétion

  14. Les réflexes laryngés

  15. - Réflexes à point de départ laryngé (3) -  bradycardie  HTA (Pap) Réponse cardiovasculaire Stimulation P + • Réponse digestive : déglutition

  16. - Réponses motrices réflexes Laryngo-laryngées NLS  contraction TA  adduction CV Ventilation nasale intermittente Trachéo-laryngées Histamine   R laryngées oesophagienne : Stimulation acide  bronchoconstriction

  17. Les réflexes des V.A.S. trijumeau température pression étirement osmolarité terminaisons libres corpuscules papilles intramuqueuses glossopharyngien trijumeau vague Noyau tractus solidarius (région dorsale Bulbe) récurrent laryngé laryngé vague + facial grand hypoglosse - vague grand hypoglosse

  18. IV. Effets de l ’anesthésie et de la sédation - Perméabilité des voies aériennes supérieures - Etude - 1,5 cm H2O collapsus complet + 3 ou 4 cm H20  réouverture • VS • muscles thoraciques dépression  collapsus NON • muscles VAS  compliance

  19. Effets de la sédation Alcool Inhibition phasique du génioglosse  ronflement Morphine  SaO2 stable Périodes SaO2 < 80 % : modifications majeures mode ventilatoire dépression des muscles dilatateurs - occlusion partielle  respiration paradoxale - occlusion totale  apnées obstructives Benzodiazépines :  génioglosse   R VAS ( x 3 à 4)   W muscles pariétaux 3ème à 15ème min  Apnées : - centrales - obstructives (5ème min)

  20. Effets des agents anesthésiques Sur la ventilation de repos : activité muscles VAS  inhibition activité diaphragme  peu affectée Sur la stimulation ventilatoire hypoxique-hypercapnique : activité nerf hypoglosse (génioglosse)  peu stimulée activité phrénique  stimulée

  21. - Modifications du calibre des VA au cours du cycle ventilatoire -

  22. - Position de la tête - VS : R minimales = tête en hyperextension AG + subluxation mandibulaire subluxation  pousse la langue en avant ? déplacement du palais mou vers base de langue  R  hyperextension  bascule l’os hyoïde = plaque l’épiglotte c/ mur antérieur Guédel  évite plaquage langue c/ arcade dentaire  air derrière base de langue

  23. - Protection trachéo-bronchique (1) - • Réflexe de déglutition (1) • déglutition fermeture réflexe de la glotte élévation du larynx arrêt transitoire de la respiration • sédation  déglutition à la phase expiratoire inspiratoire

  24. Réflexe de déglutition (2) • curarisation partielle réflexe de déglutition = élévation du larynx  force de propulsion  • agents anesthésiques réflexe  motricité oesophagienne  tonus sphinctérien 

  25. - Protection trachéo-bronchique (2) - • Réactivité des VA sévoflurane> isoflurane ou desflurane propofol> pentothal

  26. - Dépression postanesthésique - Ensemble des muscles  F. basse apnée centrale Muscles des VAS  respiration bruyante épisodes hypoxémiques sévères ALARMER non RASSURER

  27. Conclusion Muscles VAS + sensibles que pariétaux W majoré sous sédation   R Obstruction des VAS  chute de la langue  bascule de l’épiglotte  obstruction du nasopharynx par palais mou

  28. V – Critères d’ intubation Liberté des VAS = lutte c/ la dépression respiratoire anesthésies de longue durée anesthésies avec curare Protection des VAS c/ estomac plein : - urgence - hémorragies : reprise amygdalectomies carcinologie - régurgitation : hernie hiatale Nécessité anesthésique siège de l’intervention : - chirurgie céphalique hyperventilation : -  CO2 otoneurochirurgie - apnée (radiologie vasculaire)

  29. Protection trachéobronchique Modification du réflexe de déglutition fermeture glottique = prévention inhalation  déglutition  efficacité Altération de la réactivité irritation hyperactivité

  30. Gestion des VA Dépression respiratoire = oxygénation Réflexes de défense = anesthésie suffisante

  31. Amélioration de l’oxygénation Subluxation Hyperextension Canule de Guédel Masque laryngé

  32. Définition d’une ventilation au masque difficile • SpO2 < 90 % - O2 pur - Sujet normal

  33. Facteurs de risque de ventilation au masque difficile • Age > 55 ans • Obésité : IMC > 26 kg/m2 • Barbe • Edentation • Ronflement • Antécédents de chirurgie ORL ou maxillofaciale

  34. Pratique de la préoxygénation - VS en O2 pur 3 min - 4 CV après expiration forcée - VS > 10 l.min-1 - CV > 35 l.min-1 - éviter les fuites - coopération du patient - SaO2 - FEO2 > 90 % • Technique • Circuit • Patient • Monitorage

  35. Facilitation de l’intubation Anesthésie suffisante : AG - AL Modification de la position de la tête (Jackson) Modification de la position du larynx (BURP) Changement de lame Utilisation de mandrins

  36. Modification de la position du larynx BURP