発見の契機

1. 発見の契機 • 1800年代 • 1893年 • Bizzozeroがイヌの胃の螺旋菌を報告。 • 1900～1950年 • ヒトの胃の中にも細菌がいるという報告 • 1954年 • Palmerが、1140の胃の組織中、細菌は同定されず。 • 1979年 • Warrenが、炎症のある胃粘膜において螺旋菌の存在を報告。 • 1982年 • Marshall、Warrenにより培地上に直径一のコロニーが発見される。

3. 母国語ではだめなのか？ • 1982－オーストラリアのRoyal Perth HospitalのMarshallらがヒトの胃から、単離・培養することに成功 • 胃酸　　　空腹時　pH 1~2 • 生物が生息できるのか？ • 1875－ヒトの胃の上皮かららせん状の細菌観察－ドイツ • 1886－胃の沈殿物かららせん状の細菌を発見－ポーランド－Vibrio rugula • 1977－Campylobacterの微好気培養技術が確立。 • 単離した細菌 • 形態の類似性、微好気培養 • Campylobacterに分類 • 幽門（pylorus）付近 • Campylobacter pyloridis

4. 大きさ　3×0.5μmの単極あるいは両極に数本の鞭毛をもつ大きさ　3×0.5μmの単極あるいは両極に数本の鞭毛をもつ らせん状のグラム陰性桿菌 感染すると胃粘膜に好中球、リンパ球浸潤をきたし急性、慢性胃炎をおこす 除菌治療すると消化性潰瘍（胃十二指腸潰瘍）の再発が劇的に減少する

8. 消化性疾患との関連 • 胃潰瘍の70％，十二指腸潰瘍の92％ • H. pylori が原因 • 残りの主たる原因 • NSAIDs(非ステロイド消炎鎮痛剤) • H. pyloriの除菌治療後の再発率 • 十二指腸潰瘍で5％ 程度 • 胃潰瘍で10％ 程度

10. 感染診断の検査法－侵襲的方法（内視鏡下診断）感染診断の検査法－侵襲的方法（内視鏡下診断） • 間接法 • 迅速ウレアーゼ試験（rapid urease test, RUT） urease 13C- urea CO2+NH3

11. 感染診断の検査法－侵襲的方法（内視鏡下診断）感染診断の検査法－侵襲的方法（内視鏡下診断） 直接法 • 鏡検法 • 顕微鏡で直接菌体を確認する方法 • 同時に組織診断（炎症、腸上皮化生、萎縮の程度の評価や疾患の組織診断）が可能. • 培養法 • 特異性に優れ、菌株の保存ができ、抗菌薬の感受性試験検査が可能. • 菌株を遺伝子診断など他の検査に利用することができる。 • 欠点は培養には5日～7日を要する

12. 感染診断の検査法－非侵襲的方法 • 尿素呼気テスト（urea breath test, UBT） • 13Ｃ-尿素を含んだ検査薬を内服し、服用前後で呼気に含まれる13Ｃ-二酸化炭素の量を比較する。 • 本菌に感染していると、そのウレアーゼによって胃内で尿素がアンモニアと二酸化炭素に分解されて、呼気中の二酸化炭素における13Ｃの含有量が、非感染時より大きく増加 • 間接的な診断が可能。～完全に非侵襲的、簡便で感度、特異度とも高く、除菌判定の信頼性は高い。 • ＰＰＩ服用中および服用中止直後に擬陽性になる urease 13C- urea CO2+NH3

13. 感染診断の検査法－非侵襲的方法 • 血中･尿中抗 H. pylori IgG抗体検査： • 本菌に対する抗体（H.pylori抗体）が血液中に産生 • 血液や尿を用いて測定し、H.pylori抗体が高値であれば感染と判定 • 血清、全血、尿、唾液を用いて測定可能 • 尿を検体とする場合は判定が迅速で20分程度で判定が可能 • 血清：ピロリセットドライ、へりこＧなど • 尿中：ウリネリザ　Ｈ．抗体、ラピランＨ．ピロリ抗体 • 除菌成功後も一定期間陽性が持続 • 除菌判定は除菌終了後６ヶ月以上経過した後に実施

14. 感染診断の検査法－非侵襲的方法 • 便中H. pylori抗原検査 • 診断や研究用途に作られたヘリコバクター・ピロリに対する抗体を用いた抗原抗体反応による検査。 • 生きた菌だけでなく死菌なども抗原（H. pylori抗原）として認識し、特異的に反応することを利用し、糞便中H. pylori抗原の有無を判定

15. 診断法の原則 • ヘリコバクター・ピロリ感染の有無の診断には下記の検査法のいずれかを用いる。 • 他の一般的な細菌感染症の場合と同様 • (1)病原体そのものの存在を検出する • (2)その病原体の感染によって患者の血液中に産生された抗体の量を測定 • 原理によるものの他に、本菌に独特な検査方法として、 • (3)本菌が有するウレアーゼの酵素活性を測定するもの

16. ヘリコバクター・ピロリ感染の胃潰瘍または十二指腸潰瘍の除菌療法ヘリコバクター・ピロリ感染の胃潰瘍または十二指腸潰瘍の除菌療法 • ランソプラゾール　　　　　１回30mg • アモキシリン　　　　　　　１回750mg • クラリスロマイシン　　　　１回200－400mg • ３剤を同時に１日２回、７日間経口投与する。 • 本邦においてヘリコバクター・ピロリの除菌療法に使用可能な薬剤 • ランソプラゾール：タケプロン • クラリスロマイシン：クラリス（２００）、クラリシッド（２００） • アモキシリン：アモリン（１２５）、（２５０）、パセトシン（２５０）、サワシリン（２５０）、アモピシリン（２５０）ワイドシリン（２００）

17. ランサップ

18. 治療 • H. pylori除菌治療の第一選択薬 • プロトンポンプ阻害薬（PPI） • アモキシシリン（AMPC） • クラリスロマイシン（CAM） • 1 週間投与する3 剤併用療法 • CAM耐性ーメトロニダゾール　

19. 除菌療法の注意点 • 有効性 • 胃潰瘍　 ８９．２％（８３／９３） • 十二指腸潰瘍　 ８３．７％（８２／９８） • ３剤療法の禁忌・原則禁忌 • 禁忌 • １）ランソプラゾール成分に対する過敏症の既往のある患者 • ２）アモキシリン • （１）成分によってショックの既往歴のある患者 • （２）伝染性単核球症のある患者 • ３）クラリスロマイシン • （１）本剤に対して過敏症の既往のある患者 • （２）テルフェナジン、シサプリド、ピモジドを投与中の患者 ｛QT延長、心室性不整脈などの心血管系副作用が報告されている｝ • 原則禁忌 • 本剤の成分又はペニシリン系抗生物質に対し過敏症の既往のある患者

20. 除菌治療の適応 • 1)胃潰瘍、十二指腸潰瘍 • 2)胃MALTリンパ腫 • 3)早期胃癌に対する内視鏡的粘膜切除（EMR）　　後胃 • 4)萎縮性胃炎 • 5)胃過形成性ポリープ • 6)Non-ulcer dyspepsia（NUD） • 7)Gastro-Esophageal Reflux Disease（GERD） • 8)消化管以外の疾患 • 除菌判定 • 除菌治療薬中止後4週以降に行う。

21. 除菌療法の副作用 • 除菌治療に伴う副作用－14.8-66.4％ • 最も多いものが下痢、軟便で約10-30％、味覚異常、舌炎、口内炎が5-15％、皮疹2-5％、その他腹痛、放庇、腹鳴、便秘、頭痛、頭重感、肝機能障害、めまい、掻痒感等。 • 下痢が心配な症例では、整腸剤を併用すると下痢の予防効果がある。

22. 除菌治療の問題点 • 薬剤耐性菌の問題 • 本邦ではCAM 耐性菌の頻度は10-15％とされており、近年増加傾向にある。 • 耐性菌感染例では除菌率が著明に低下し、除菌不成功後にはCAM 耐性獲得が生じることが報告されており、安易に不充分な除菌治療が行われることは、耐性菌の出現を増加させることが考えられる。 • 過去にマクロライド系薬剤の長期使用があった症例は、菌がCAM に対して、薬剤耐性を獲得している可能性があるので注意を要する。

23. アニサキス症 • 病態と診断 • アニサキス症を起こす線虫 • イルカ，アザラシなどの海棲哺乳類を終宿主とし，日本近海の魚類（サバ，イワシ，スケトウダラ，オヒョウ，スルメイカなど）を待機宿主としている． • 幼虫は待機宿主の内臓表面や筋肉内に被嚢をつくって寄生しており，ヒトはそのⅢ期幼虫が寄生している魚類を刺身などで生食して感染する • ヒトに摂取された幼虫は胃壁や腸壁に穿入して激しい腹痛を起こす． • 診断：内視鏡 • 治療：内視鏡で虫体摘出

25. 下痢 diarrhea • 下痢とは糞便内の水分量が多く(60～80％)なり，本来の固型状の形態を失い，水様(90％以上)ないし泥状(80～90％)となった状態をいう • 一般に排便回数の増加を伴う．排便回数が多くても便の性状が正常な場合は下痢と呼ばない． • 下痢はその発症の経過によって，急性の経過をとる急性下痢と長期(2～3週間以上)持続する慢性下痢とに分類する．日常よくみられる下痢は大部分が急性下痢である．　下痢の発生機序には，(1)腸管の蠕動運動の亢進，(2)吸収の障害，(3)分泌の亢進など種々の要因があって，実際にはこれらの要因が相互に重なりあって下痢をきたす．

26. 病歴聴取に際して注意すること • 下痢の訴えがある場合 • 下痢発現の状態，排便の回数，便の性状(血液・膿の混入の有無)，下痢以外の他症状，誘因と思われるものなど • 急性下痢は急性感染症に基づくことが多い。 • 寒冷，アレルギー性，神経性にも起こりうる． • 急性感染症に基づく下痢の場合， • 小腸のみの異常であれば，下痢の程度は軽く排便回数も少ない • 大腸下部の病変では下痢の程度が強く回数も多い • 特に直腸部で肛門括約筋に近い膨大部に病変が非常に強い場合は，排便回数の増加とともに排便時に疼痛がある • テネスムス • 強い排便感があってもごく少量の排便をみるのみで，ほとんど排便をみないのにすぐまた便意を催すこと • 慢性下痢も感染性のものと非感染性のものとに区別

27. 理学的所見および検査計画 • 理学的所見 • 腹部の圧痛・抵抗，腫瘤，グル音の有無 • 全身所見(発熱，発疹，リンパ節腫大)の有無に注意する • 検査計画 • 糞便の検査，X線検査，内視鏡検査および血液・生化学・検尿などの一般検査が必要である．

29. 成績所見 • 糞便検査 • 寄生虫・原虫感染が証明される． • 脂肪染色により吸収不良が疑われる． • 細菌培養で起炎菌が認められる • 結核菌は通常の培養では陽性とはならない． • 粘液，血液の混入の確認 • 腹部単純・上・下部消化管X線検査， • 内視鏡検査

30. 患者のマネジメント　 • 急性下痢では下痢を止めることのみを主眼とせずに原因の探究に努める． • 法定伝染病および食中毒の届け出が必要 • 治療の基本は輸液を主とする対症療法である． • サルモネラ，カンピロバクター，病原大腸菌，エルシニアなどは症例によっては抗菌薬が適応 • 対症療法としては，食餌療法(原則として脂肪，線維の多いもの，刺激物，アルコールなど禁止，激しい下痢で，嘔気・嘔吐，腹痛を伴う場合は経口摂取を制限)，および，輸液療法．

31. 腸炎 • 原因別 • 感染性腸炎、非感染性腸炎 • 罹患部位 • 病気の経過により急性腸炎と慢性腸炎 • 急性腸炎－下痢，悪心・嘔吐，腹痛などの症候を呈し，1～2週の急性の経過 • 慢性腸炎－原因不明の比較的長期にわたる下痢または便通異常を主徴とする疾患 • 過敏性腸症候群や吸収不良症候群 • 感染性慢性腸炎－腸結核，アメーバ赤痢，ランブリア，Whipple(ホウィップル)病 • 非感染性慢性腸炎－非特異性炎症性腸炎 • 潰瘍性大腸炎，Crohn 病，腸型Behcet病、単純性潰瘍など

32. 臨床症状 • ほとんどの症例 • 腹痛，下痢，嘔吐などの急性胃腸炎症状で発症 • 感染症の特徴である発熱を伴うことも多い． • 毒素型食中毒 • 発熱はない • 典型的な毒素型であるボツリヌス菌による食中毒では，神経麻痺症状が主症状．

33. 検査所見 • 感染性腸炎 • 糞便，吐物，食品，腸生検材料の細菌培養，DNAプローブ法，RT-PCR法，免疫血清による凝集反応． • ウイルス • 検体材料の電子顕微鏡によるウイルスの確認，ウイルス抗体によるラテックス凝集反応あるいはRT-PCR法 • 寄生虫疾患や原虫 • 糞便，腸粘液の検鏡により虫卵，虫体，原虫の有無をみる． • 非感染性腸炎 • 上部・下部消化管のX線検査，内視鏡検査および粘膜生検による病理学的検査

34. 糞便および血液の細菌学的検査 • 糞便の細菌学的検査が最も重要 • 選択分離培地で疑わしい細菌コロニーを採取 • グラム染色による染色性と形態観察を行う • 確認培地を用いた生化学的性状の確認をする． • 診断用抗血清を用いた血清学的診断を行い病原菌を同定

38. 細菌性感染症 • 生体外毒素産生型細菌 • 細菌の産生した毒素蛋白を摂取して発症潜伏期が短く(黄色ブドウ球菌3～5時間)悪心・嘔吐と心窩部痛を伴う胃炎，小腸炎の病像を呈す

39. 細菌性感染症 • 生体内毒素産生型細菌 • 飲料水や食品を汚染している細菌を摂取し，細菌が腸管内で増殖し，毒素を産生して発症潜伏期が12時間～2日，時に5日． • 腸管出血性大腸菌(代表的な菌種O157)はVero毒素(Shiga toxin)を産生し，回腸や結腸に急性出血性大腸炎をきたす．また，溶血性尿毒症症候群hemolytic uremic syndromeを合併して重篤となる．

40. 細菌性感染症 • 細胞侵入型細菌 • 急性と慢性の炎症を起こす．急性では潜伏期は1～3日時に1～2週間のものもある • 慢性の細菌感染症の腸結核やWhippleは，リンパ系組織，特にマクロファージに摂取されて肉芽腫を形成し，腸管のみならず所属腸間膜リンパ節や多臓器に病変を作る．

41. 経過・予後 • 経過 • 急性腸炎は菌血症や脱水による循環障害がなければ予後はよい • 治療 • 腸炎による下痢が著明のときは，脱水の改善 • 原因菌が決定または想定されるときは，新キノロン薬や抗生物質と乳酸菌などの整腸薬を投与する．腹痛や下痢に抗コリン薬が用いられるが，感染性腸炎では中毒性巨大結腸症を誘発することもあるので注意．

42. グラム陰性桿菌感染症 • 腸内細菌感染症 • Enterobacteriaceae(腸内細菌科）20以上の菌属を含む集団の総称 • 主な菌属－ほとんどが腸内正常細菌叢 • 腸管以外の臓器に侵入して病原性を発揮 • 尿路感染、呼吸器感染、腸管感染症、胆道感染症、腹膜感染症、皮膚創傷感染症、敗血症 • １次感染を起すもの • 大腸菌群 • クレブシエラ属 • エルシニア属 • 赤痢菌属 • サルモネラ属 • 日和見感染による • セラチア属 • プロテウス属 • エンテロバクター属 • シトロバクター属 • エドワージエラ属

43. 大腸菌感染症　E.coli • ヒトの腸管内に正常細菌叢として常在している。 • 他の臓器に侵入して発病 • 単純性尿路感染症の約80％、特に女性 • 胆道感染症－逆行的に菌が侵入して起こる • 腸管感染症－病原性を新たに獲得した大腸菌の侵入による • 毒素原性大腸菌－コレラ様下痢を誘発 • Vero毒素産生性大腸菌　O-157 • 溶血性貧血 • 血小板減少 • 腎不全

44. シトロバクター感染症　Citrobacter • 日和見感染症の型をとって尿路・呼吸器・腹部臓器感染症、髄膜炎をなどをおこす

45. クレブシエラ感染症　Klebsiella • 肺炎桿菌　K. pneumoniae　が代表 • もともと口腔、腸管の常在菌－2時感染が多い • 肺炎、慢性気管感染症、尿路感染症、胆嚢炎、腸炎。腹膜炎、敗血症、髄膜炎などを起す

46. エンテロバクター感染症　Enterobacter • 自然界にも広く分布。糞便からも分離される • 日和見感染型 • E. cloacae, E. aerogenesなどが代表

47. プロテウス感染症　Peroteus • Proteus属、Morganella属、Providencia属が含まれる • 自然界にも掘る区分布－ヒトの腸内常在細菌叢 • ほとんどは日和見感染

48. セラチア感染症 • 赤色の色素を産生する株のあるのが特徴 • 院内感染で発症する

49. サルモネラ感染症　Salmonella • 非チフス製サルモネラ症 • 概念 • チフス菌、パラチフスＡ型以外のサルモネラ感染症 • 保菌動物が多い、　食肉、卵、乳製品などから感染 • 菌が回腸粘膜に侵入し、粘膜下に達して増殖 • 臨床所見 • 胃腸炎が多い • 12から36時間の潜伏期 • 38℃以上の発熱 • 1日10回以上の水溶性下痢 • 腹痛、嘔吐 • その他の感染性腸炎よりも重症化する • WBC↑、左方移動

50. サルモネラ感染症　Salmonella • チフス • 概念 • 腸チフス、パラチフスA型による • 全身性疾患、現在我が国ではほとんど見られない。途上国からの輸入感染症 • 臨床症状 • 初期には発熱、下痢は昨今では半分にみられる • 3大症状 • 比較的徐脈、ばら疹、肝脾腫