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Neuro -monitoring per- opératoire de la scoliose

Neuro -monitoring per- opératoire de la scoliose. Pierre ARNÉ EFSN Pellegrin Bordeaux. Bases - Pratique - Difficultés Neurophysiologiste ?. Tours GES Mars 20132. Buts du monitorage per opératoire.

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Neuro -monitoring per- opératoire de la scoliose

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Presentation Transcript

  1. Neuro-monitoring per- opératoirede la scoliose Pierre ARNÉ EFSN Pellegrin Bordeaux Bases - Pratique - Difficultés Neurophysiologiste ? Tours GES Mars 20132

  2. Buts du monitorage per opératoire • Prévenir les atteintes neurologiques : facteurs corrigibles: compressions, étirements, hématomes • Reconnaître desmodifications physiologiques nouvelles : hypotension, anesthésie • Identification de tissus ( p.ex.: structures nerveuses au sein de tumeur ) • Aide à la localisation: faisceaux nerveux fonctionnels • Évaluation de manœuvres dangereuses (p.ex. ischémie) • Rassurer (patient et chirurgien) • Médicolégal ?

  3. Techniques Électrophysiologiques :Surveillance état fonctionnel de structures nerveuses • Potentiels Évoqués (PES, PEMs, PEA) • Électroencéphalogramme (EEG) • Électromyographie (EMG) Normalement : surveillance continue pour reconnaître toute modification fonctionnelle significative.

  4. protocoles Il n’existe pas une technique optimale pour toutes les interventions Il faut planifier à l’avance spécialement pour les interventions neurochirurgicales complexes. Quelque soit la procédure, les mesures peuvent être impossibles ou trop variables si les conditions anesthésiques ne sont pas stables

  5. - Monitoring per-opératoire des PES (neurones, stim. sensorielle) - Potentiels moteurs per-opératoires (muscles, stim. motrice) - Vis pédiculaires : (muscles stim. vis) Notre protocole de monitorage pourles interventions sur le Rachis

  6. Pour les Scolioses Surveillance de la moelle • Potentiels Évoqués Somesthésiques (PES) réponse d’une population neuronale survenant à une latence fixe après une stimulation sensorielle ( nerf ou territoire cutané) • Potentiels Évoqués Moteurs (PEMs ) réponse de fibres musculaire à la stimulation du cortex ou de la voie motrice principale potentiel global de nerf à la stimulation motrice

  7. PES Voie lemniscale 3 neurones Évaluation du fonctionnement des voies ascendantes dans les cordons postérieurs

  8. Stimulation nerf Tibial post

  9. Enregistrement Cz-Fz Fz Cz

  10. PES territoire exploré Nerf Tibial postérieur : Territoires L5-S2 Moelle (cordons post) Tronc cérébral Thalamus

  11. Enregistrement P40 réponse du cortex somesthésique primaire à la stimulation du nerf Tibial

  12. MONITORING per Opératoire Mme L… 64 ans Scoliose lombaire

  13. PEM Voie pyramidale 2 neurones Évaluation des voies descendantes pyramidales antéro-latérales

  14. Cortex Stimulations Simple : 1 Train : 2 Moelle PEMs 1- Moelle Electrodes durales 1- Nerf PEMN Enregistrements 2- Muscle CMAP

  15. PEMs types de stimulations • Stimulation électrique (cortex ou moelle) on enregistre les muscles. (Train 2-5 chocs HF) • Avantages : un moyennage n’est pas nécessaire réponse immédiate = PES x 200 • Contraintes : curarisation interdite ; mouvements du champ opératoire. (Utilisation plus difficile en continu) ces réponses semblent plus sensibles à l’ischémie que les PES (trajet antérieur)

  16. PEMN ou Pot. Mixtes Neurogèniques Stimulation par aiguille dans le champ opératoire (épineuses rostrales) Nerf tibial post au creux poplité Amplitude 0,5 – 4 µV Court moyennage (10 à 30 passages) Latence 16 ms Avantages : Peu sensible aux anesthésiques Obtenus sous curarisation Limites : n’ explore que L5 - S1 (plus sensitif que moteur)

  17. Bases Électrophysiologiques des PEMs Onde D

  18. Stimulateur scalp PEM Aiguille médullaire

  19. PEMs Enregistrement Électrodes-aiguilles sous cutanées en regard des principaux muscles des mbsinf: Sartorius, Vastusmedialis, Tibialisant, Gastrocnemius

  20. Stim. Corticale : Sécurité En dépit des Hauts voltages : pas de déficit rapporté Chez l’animal diffusion quand stimulation scalp: atténuation par 30 entre scalp et cerveau (I/cm² x Pd(sec) = µC /cm².ph ne pas dépasser 40µC/cm². ph Epilepsie : la stimulation par chocs brefs n’est pas suffisante pour entrainer une crise. Seule limite : contrindications si pace maker

  21. PEMs scalp Tibialis ant. Vastus medialis

  22. PEMs Moelle

  23. Anesthésiques et PE

  24. PEMsLieu d’action des anesthé-siques Tous moindre action des Hallogènés Onde D Vollée cortico-spinale Pas de synapse Tous Hallogènés +++ synapse Relaxants curares

  25. Curares • Intubation : relaxants musculaires brefs • Relaxation partielle (évite mouvements violents): relachement de mauvaise qualité monitoring peu fiable • Pas de curare = coopération avec chirurgien : stimulation à la demande toujours après avertissement peu de mouvement après stimul. scalp mouvements violents après stimul. moelle

  26. Anesthésie habituelle • Curare uniquement à l’intubation • Propofol : 100-200 µg /kg /mn • Sufentanil : 5 à 40 ng /kg /mn • Eviter les bolus • Proscrire toute modification pendants les manœuvres à risque

  27. Juillet 2001 – juillet 2011 (1330 monitorings) • Scoliose thoraciques 399 • Scolioses lombaires 436 • Cyphoses Dos plats Ostéotomies 210 • SPL 89 • Vertébrectomies 26 • Myélopathies cervicales 98 • HD thoraciques 42 • Divers (fractures , tumeurs) 30

  28. Anomalies • 1 DC per-Op • 5 atteintes importantes (3 para, 2 tetra) • 7 disparitions avec correction per-op sans déficit au réveil • 13 anomalies : baisses d’amplitude avec correction partielle et déficit post-op • 9 Absences de PE (PES et PEMs) - 8 explicables par les déficits pré-existant: 5 IMC; 2 HD thoraciques; 1 tumeur - 1 non expliquée

  29. EXEMPLES

  30. Disparition des PE Crochet T1 Damien 17ans

  31. Disparition des PE (2) Damien 17ans

  32. Cage L3-L4 Impact

  33. PEM cage L3-L4 : Tibialisant

  34. PEM cage L3-L4 : Vastusmedial. Déficit L3 gauche en post opératoire avec récupération sur 6 mois

  35. Ostéotomie L4 Stim. Scalp (63ans) vissage ostéotom. réduction: fragment osseux

  36. Ostéotomie L4 Stim. Scalp (63ans) vissage ostéotom. réduction: fragment osseux

  37. Ostéotomie L4 PES (63ans)

  38. Contrôle : Stim. moelle fin d’intervention

  39. Ostéotomie L4 (63ans) Post Op. : Déficit Quadriceps Dt. Récupération progressive en 3 mois

  40. L2 73ans Cyphose Ostéotomie L2 13h30 réduction fermet. Laminect. élarg.

  41. Ostéotomie L2 réduction 13h30 Tibialis Adduct. Vastes. Gastocn..

  42. Ostéotomie L2 13h45 Stimul. Queue de cheval niveau L3 Pas de déficit au réveil

  43. Souffrance antérieure vertebrectomie T10 Tibialis anterior PEM altération au cours de l’ablation du disque en passant sous la moelle durée 10minutes

  44. Souffrance antérieure vertebrectomie T10 Pas de modification des PES

  45. Disparition ? des PE Arthrodèse lombaire T12-S1

  46. Compression vasculaire fémorale Gch.sur cadre de Hall Arthrodèse lombaire T12-S1 repositionnement

  47. Monitoring Scoliose -1- PES nerf Tibial Paul 14ans Dte Gche

  48. -2- Réduction Début 14h30 Puissante 15h00 Relachement complet 15h08 PES nerf Tibial Dte Gche

  49. -3- Réduction Traction légère 15h47 Relachement complet 15h55 PES nerf Tibial Dte Gche

  50. Paul 14ans PEM cortical Muscle Tibialis

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