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ANTIBIOTHERAPIE ET HYGIENE

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ANTIBIOTHERAPIE ET HYGIENE . MASSONGO MASSONGO Christian VANDENBUSSCHE Arras, 12/11/13. LE CERCLE VICIEUX DE L’ANTIBIO-RESISTANCE. Klebsielle sauvage x1 (Augmentin-S). 1 er tour: Klebsielle BLSE x n. 2 er tour: KPC x n x m. BUT FINAL DU COURS. PLAN GLOBAL.

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Presentation Transcript
antibiotherapie et hygiene

ANTIBIOTHERAPIE ET HYGIENE

MASSONGO MASSONGO

Christian VANDENBUSSCHE

Arras, 12/11/13

slide3

Klebsielle sauvagex1

(Augmentin-S)

1er tour:

Klebsielle BLSE x n

2er tour:

KPC x n x m

plan global
PLAN GLOBAL
  • DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES
  • PREVENTION DE LA TRANSMISSION CROISEE
  • EXERCICES PRATIQUES
objectifs specifiques
OBJECTIFS SPECIFIQUES
  • Avoir une idée de la classification des bactéries et des antibiotiques
  • Se souvenir en pratique quotidienne des indications et non indications (colonisation +++) de l’antibiothérapie
  • Savoir initier une réflexion conduisant à une prescription raisonnable et raisonnée des antibiotiques
  • Connaître les modalités d’utilisation correcte de certaines classes d’antibiotiques: aminosides, glycopeptides,
slide8
PLAN
  • Pourquoi tant de bruit?
  • Comment protéger les ATB
  • Sources d’information
slide9
PLAN
  • Pourquoi tant de bruit?

Quelques raisons pour un usage raisonné des ATB

  • Comment protéger les ATB
  • Sources d’information
pourquoi tant de bruit
Pourquoi tant de bruit?
  • Prescription inappropriée → surmortalité
  • Presque pas de nouveaux antibiotiques
  • L’usage raisonné diminue le risque de résistance et l’émergence des bactéries résistances
  • La France fait partie des moins bien classés en matière de consommation d’ATB en Europe
  • Le Nord - Pas de Calais fait partie des moins bien classées en France
slide11
PLAN
  • Pourquoi tant de bruit?
  • Comment protéger les ATB: 3 règles simples
    • Savoir ne pas les prescrire
    • Savoir les prescrire
    • Connaître ses limites
  • Sources d’information
slide12
PLAN
  • Pourquoi tant de bruit?
  • Comment protéger les ATB: 3 règles simples
    • Savoir ne pas les prescrire
      • Colonisation et infection
      • Prescription aux urgences
    • Savoir les prescrire
    • Connaître ses limites
  • Sources d’information
1 savoir ne pas les prescrire
1- Savoir ne pas les prescrire
  • Pas d’ATB sans diagnostic d’infection bactérienne
    • Confirmé ou suspecté → syndrome infectieux + site (point d’appel) ± bactérie
    • Fièvre, CRP élevée, ne sont pas des infections
    • Un prélèvement positif isolé n’est pas une infection
      • Colonisation vs infection
  • Pas d’ATB probabiliste sans prélèvements,
    • Sauf exception:
      • Urgence (purpura fulminans),
      • Critères définis (exacerbation BPCO sévère, cystite…)
colonisation vs infection
Colonisation vs infection
  • Colonisation: caractéristiques
    • Présence de bactérie sur peau ou muqueuse
    • Sans syndrome inflammatoire clinique ou biologique (pas de sepsis)
    • Sans signes clinique spécifique (pas de point d’appel)
    • Fréquente chez personnes âgées,
      • donc fréquente en gériatrie
      • Souvent à BMR
colonisation vs infection 2
Colonisation vs infection (2)
  • Colonisation: risques
    • ↑ prescription d’ATB (devant bactéries résistantes)→
    • ↑consommation d’ATB →
    • ↑prévalence des résistances
  • Colonisation: CAT
    • ↓dépistages systématiques (urine, crachat, peau/escarre)
    • Pas d’ATB, car résistant ne veut pas dire virulent
    • Renforcement mesures d’hygiène
antibiotiques aux urgences
Antibiotiques aux urgences
  • Prescription rarement urgente
  • En l’absence de sepsis franc, on peut attendre
  • En cas de doute diagnostique, on peut attendre
  • Mais devant un sepsis franc, ATB le plus vite possible après prélèvements
  • Si patient hospitalisé, ATB discutée avec le médecin d’étage (donc spécialiste d’organe)
slide17
PLAN
  • Pourquoi tant de bruit?
  • Comment protéger les ATB: 3 règles simples
    • Savoir ne pas les prescrire
    • Savoir les prescrire
      • Effectuer un choix raisonné
      • Oublier certains automatismes
      • Adopter certains principes
      • Respecter les recommandations
    • Connaître ses limites
  • Sources d’information
comment choisir l atb
COMMENT CHOISIR L’ATB?
  • Age
  • Terrain: comorbidités, état immun…
  • Site infectieux
  • Etat hémodynamique, rein, foie, etc.

1-HOTE

  • Tolérance
  • Toxicité
  • Virulence, réaction infl
  • Destruction, clairance, tolérance

2-BACTERIE

3-MOLECULE

  • Gram+/gram-
  • Cocci/Bacille
  • Écologie
  • Profil de résistance connu ou suspecté
  • Spectre
  • Pharmacodynamie
  • pharmacocinétique
  • Efficacité/inefficacité
  • Sensibilité/Résistance
comment choisir l antibioth rapie l hote
Comment choisir l’antibiothérapie?« L’HOTE »
  • TERRAIN: immuo-depression, diabète, insuffisances divers…
  • SITE INFECTIEUX
    • Poumon: pneumocoque, atypiques, BGN
    • Urine: E coli, Proteus, Enterocoque
    • Digestif: clostridium, salmonelles, bacteroïdes, BGN
    • Peau: staph, strepto, anaérobies
    • Méninges: méningo, pneumo, listéria, haemophilus
    • Génital: tréponème, gonocoque, chlamydiae, candida
    • Etc.
comment choisir l antibioth rapie les bacteries
Comment choisir l’antibiothérapie?« LES BACTERIES »

Cocci

Gram -

Spirochètes

Anaérobies

Encapsulées

Gram +

Mycobactéries

Bacilles

Aérobies

Intra-cellulaires

Cocco-bacilles

comment choisir l antibioth rapie les bacteries1
Comment choisir l’antibiothérapie?« LES BACTERIES »
  • BACILLE A GRAM +:
  • BACILLES A GRAM –:
  • COCCI A GRAM +:
  • COCCI A GRAM –:
  • ANAEROBIES:
  • SPIROCHETES:
  • MYCOBACTERIES:
  • INTRACELLULAIRES:

Listeria, corynebacterium

entérobactérie, haemophilus.

staphylocoque, streptocoques

gonocoque, méningocoque

clostridium, bacteroïdes, fusobacterium

Treponema pallidum, nocardia

M. tuberculosis, MAIC

chlamydiae, légionnelle, rickettsie, etc.

comment choisir l antibioth rapie les bacteries2
Comment choisir l’antibiothérapie?« LES BACTERIES »
  • BACILLE A GRAM +:
  • BACILLES A GRAM –:
  • COCCI A GRAM +:
  • COCCI A GRAM –:
  • ANAEROBIES:
  • SPIROCHETES:
  • MYCOBACTERIES:
  • INTRACELLULAIRES:

Listeria, corynebacterium

entérobactérie, haemophilus.

staphylocoque, streptocoques

gonocoque, méningocoque

clostridium, bacteroïdes, fusobacterium

Treponema pallidum, nocardia

M. tuberculosis, MAIC

chlamydiae, légionnelle, rickettsie, etc.

comment choisir l antibioth rapie les antibiotiques
Comment choisir l’antibiothérapie?« LES ANTIBIOTIQUES »

Lincosamides

Linezolide

Sulfamides

Polymyxines

Streptogramines

Glycopeptides

Macrocycliques

Furanes

Ac. fusidique

Aminosides

Imidazolés

Bétalactamines

Cyclines

Macrolides

fluoroquinolones

Lipopeptides

comment choisir l antibioth rapie les molecules
Comment choisir l’antibiothérapie?« LES MOLECULES »
  • Béta-lactamines
  • Aminosides
  • Fluoroquinolones
  • MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
  • Glycopeptides et autres anti SARM
  • Cyclines
  • Sulfamides +/- diaminopyrimidines
  • Oxazolidones
  • Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, macrocycliques, antituberculeux, etc.
comment choisir l antibioth rapie les molecules1
Comment choisir l’antibiothérapie?« LES MOLECULES »
  • Béta-lactamines
  • Aminosides
  • Fluoroquinolones
  • MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
  • Glycopeptides et autres anti SARM
  • Cyclines
  • Sulfamides +/- diaminopyrimidines
  • Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.
les beta lactamines g n ralit s
LES BETA-LACTAMINES: généralités
  • Classe thérapeutique majeure en ATB
    • Première ligne +++
    • Presque toujours présente dans les associations
    • Bactéricide
    • Spectre étendu
les beta lactamines g n ralit s1
LES BETA-LACTAMINES: généralités
  • Pharmaco: temps-dépendants +++
    • Efficacité dépend du temps avec C/CMI > n
    • Respect des doses et intervalles d’administration
    • Administration en perfusion continue possible
  • Classification et principales molécules à connaître
les beta lactamines mol cules
LES BETA-LACTAMINES: molécules
  • Penicillines = noyau pename
    • Pénicilline G et V:
    • Pénicillines M:
    • Aminopénicillines:
    • Carboxy et uréido-pénicillines:
    • Inhibiteurs de bétalactamase:
  • Céphalosporines = noyau cephème
    • 1ère génération (C1G):
    • 2ème génération (C2G):
    • 3ème génération (C3G):
    • 4ème génération (C4G):
    • 5ème génération (C5G):
  • Carbapénèmes = noyau pénème
    • Imipenème, ertapenème, doripenème, méropenème
  • Monobactames
    • Aztréonam

Peni G, Peni V, Peni retard

Oxacilline, cloxacilline

AUGMENTIN

Ampicilline, Amoxicilline

Piperacilline, Ticarcilline

Tazobactam, Ac clavulanique

TAZOCILLINE

Céfazoline, Cefalexine

Cefuroxime, cefamandole

Ceftriaxone, Céfotaxime

Ceftaroline

Cefepime, Cefpirome

les beta lactamines mol cules1
LES BETA-LACTAMINES: molécules

Spectre étroit, mais pénicillinase-S, donc

CG+: strepocoques, dont pneumocoque

CG-: méningocoque

BG+: listeria, clostridium, corynebacterium

Autres: spirochète, leptospire, tréponèmes

Spectre étroit, mais pénicillinase-R: Staphméthi-S

  • Penicillines = noyau pename
    • Pénicilline G et V:
    • Pénicillines M:
    • Aminopénicillines:
    • Carboxy et uréido-pénicillines:
    • Inhibiteurs de bétalactamase:
  • Céphalosporines = noyau cephème
    • 1ère génération (C1G):
    • 2ème génération (C2G):
    • 3ème génération (C3G):
    • 4ème génération (C4G):
    • 5ème génération (C5G):
  • Carbapénèmes = noyau pénème
  • Monobactames

Spectre élargi à quelques BG-, mais pénicillinase-S:

Idem peni G + entérobactéries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella) + entérocoques

Spectre élargi au Pseudomonas, et BG- amoxicilline-R

Pas d’activité antibactérienne: inhibiteurs irréversibles

les beta lactamines mol cules2
LES BETA-LACTAMINES: molécules
  • Penicillines = noyau pename
    • Pénicilline G et V:
    • Pénicillines M:
    • Aminopénicillines:
    • Carboxy et uréido-pénicillines:
    • Inhibiteurs de bétalactamase:
  • Céphalosporines = noyau cephème
    • 1ère génération (C1G):
    • 2ème génération (C2G):
    • 3ème génération (C3G):
    • 4ème génération (C4G):
    • 5ème génération (C5G):
  • Carbapénèmes = noyau pénème
  • Monobactames
  • Actives sur toutes bactéries ci-dessus, sauf: enterocoque, listeria, anaérobies
  • Spectre très variable selon la génération.

CG+

Activité

BG-

Anti BGN (équivalent C3G) et anti CG+ Méthi-R

les beta lactamines mol cules3
LES BETA-LACTAMINES: molécules
  • Penicillines = noyau pename
    • Pénicilline G et V:
    • Pénicillines M:
    • Aminopénicillines:
    • Carboxy et uréido-pénicillines:
    • Inhibiteurs de bétalactamase:
  • Céphalosporines = noyau cephème
    • 1ère génération (C1G):
    • 2ème génération (C2G):
    • 3ème génération (C3G):
    • 4ème génération (C4G):
    • 5ème génération (C5G):
  • Carbapénèmes = noyau pénème
  • Monobactames
  • Spectre exceptionnellement étendu
  • Inclut bactéries couvertes par toutes les autres BL,
  • Pas de résistance croisée avec autres BL
les beta lactamines mol cules4
LES BETA-LACTAMINES: molécules
  • Penicillines = noyau pename
    • Pénicilline G et V:
    • Pénicillines M:
    • Aminopénicillines:
    • Carboxy et uréido-pénicillines:
    • Inhibiteurs de bétalactamase:
  • Céphalosporines = noyau cephème
    • 1ère génération (C1G):
    • 2ème génération (C2G):
    • 3ème génération (C3G):
    • 4ème génération (C4G):
    • 5ème génération (C5G):
  • Carbapénèmes = noyau pénème
  • Monobactames
  • Actif contre les BG-,
  • large spectre
  • Pas d’activité anti CG+
les beta lactamines mol cules5
LES BETA-LACTAMINES: molécules

Spectre étroit, mais pénicillinase-S, donc

CG+: strepocoques, dont pneumocoque

CG-: méningocoque

BG+: listeria, clostridium, corynebacterium

Autres: spirochète, leptospire, tréponèmes

  • Penicillines = noyau pename
    • Pénicilline G et V:
    • Pénicillines M:
    • Aminopénicillines:
    • Carboxy et uréido-pénicillines:
    • Inhibiteurs de bétalactamase:
  • Céphalosporines = noyau cephème
    • 1ère génération (C1G):
    • 2ème génération (C2G):
    • 3ème génération (C3G):
    • 4ème génération (C4G):
    • 5ème génération (C5G):
  • Carbapénèmes = noyau pénème
  • Monobactames

Spectre étroit, mais pénicillinase-R: Staphméthi-S

Spectre élargi à quelques BG-, mais pénicillinase-S:

Idem peni G + entérobactéries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella) + entérocoques

Spectre élargi au Pseudomonas, et BG- amoxicilline-R

Pas d’activité antibactérienne: inhibiteurs irréversibles

  • Actives sur toutes bactéries ci-dessus, sauf: enterocoque, listeria, anaérobies
  • Spectre très variable selon la génération.

CG+

Activité

BG-

Anti BGN (équivalent C3G) et anti CG+ Méthi-R

  • Spectre exceptionnellement étendu
  • Inclut bactéries couvertes par toutes les autres BL,
  • Pas de résistance croisée avec autres BL
  • Actif contre les BG-, large spectre
  • Pas d’activité anti CG+
les beta lactamines retenir
LES BETA-LACTAMINES: à retenir
  • Un staphoxacilline-R (SARM) est résistant à toutes les béta-lactamines, même au TIENAM!
  • Les allergies vraies sont rares, bien interroger!!!
    • Pénicillines/céphalosporines: 5-10% d’allergies croisées
    • Aztréonam: pas d’allergie croisée avec autres BL
  • Carbapénèmes (TIENAM, INVANZ):
    • Limiter prescriptions +++:

→ Documentée, choc septique ou en probabiliste si ATCD de colonisation et pas d’alternative

    • Préférer INVANZ si abdomen, uro-génital, peau, poumon, ET pas Pseudomonas
  • Pas d’association de BL, sauf rares exceptions
comment choisir l antibioth rapie les antibiotiques1
Comment choisir l’antibiothérapie?« LES ANTIBIOTIQUES »
  • Béta-lactamines
  • Aminosides
  • Fluoroquinolones
  • MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
  • Glycopeptides et autres anti-SARM
  • Cyclines
  • Sulfamides +/- diaminopyrimidines
  • Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.
les aminosides
LES AMINOSIDES
  • Molécules très bactéricides
  • Activité concentration-dépendante
    • Dépend du pic sérique obtenu lors de l’injection unique
  • Effet post-antibiotique
  • Réservés au sepsis sévère et certaines indications (endocardites, Pseudomonas, listeriose, inoculum bactérien ↑)
  • Inactives sur les anaérobies
    • Entrée dans la cellule par transport actif
les aminosides 2
LES AMINOSIDES (2)
  • Modalités:
    • Jamais en monothérapie!!!
    • À bonne dose: quitte à en faire une seule
    • Durée d’administration limitée (< 5jours) sauf exceptions
les aminosides 3
LES AMINOSIDES (3)
  • Perfusion sur 30 minutes, en IVSE
  • Pic et creux non systématiques, indiqués si:
    • durée > 3jours
    • insuffisance rénale
    • modifications de l’état clinique (volume de distribution)
comment choisir l antibioth rapie les antibiotiques2
Comment choisir l’antibiothérapie?« LES ANTIBIOTIQUES »
  • Béta-lactamines
  • Aminosides
  • Fluoroquinolones
  • MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
  • Glycopeptides et autres anti-SARM
  • Cyclines
  • Sulfamides +/- diaminopyrimidines
  • Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.
les fluoroquinolones
LES FLUOROQUINOLONES
  • Molécules très
    • Large spectre, y compris SASM et parfois SARM
    • Efficaces,
    • Bactéricides,
    • Faciles d’utilisation
    • Bonne diffusion et biodisponibilité (per os et iv)
  • Mais sélection de mutants résistants +++
les fluoroquinolones 2
LES FLUOROQUINOLONES (2)
  • Donc très précieuses = à épargner
    • Toujours rechercher alternative
    • Éviter de prescrire en probabiliste, sauf certaines conditions
      • Bronchopathe colonisé à pyociflox-S
  • Eviter si prise < 3 mois
  • Utilisation possible comme aminosides, en association à BL dans infections sévères
  • Penser/prévenir patient: risque de tendinite
les fluoroquinolones 3
LES FLUOROQUINOLONES (3)
  • Norflo
    • Cystite simple, 3e choix après monuril et furanes
    • Cystite compliquée, 3e choix après furane et cefixime!
  • Oflo:
    • Infection urinaire haute, en 2e intention/allergie
  • Cipro:
    • Infections nosocomiales tardives, couverture pyo+++
    • Jamais en monothérapie
  • Levoflo:
    • Antipneumococcique
    • Seul dans PAC seulement si allergie vraie aux BL et âgé/comorbidités !!!
    • Très utile dans infections ostéo-articulaires,
comment choisir l antibioth rapie les antibiotiques3
Comment choisir l’antibiothérapie?« LES ANTIBIOTIQUES »
  • Béta-lactamines
  • Aminosides
  • Fluoroquinolones
  • MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
  • Glycopeptides et autres anti-SARM
  • Cyclines
  • Sulfamides +/- diaminopyrimidines
  • Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.
macrolides lincosamides streptogramines
Macrolides, Lincosamides, Streptogramines
  • Macrolides
    • Erythro, Spira(rova), Clarithro (zeclar) , Azithro(zithromax), Roxithro (rulid)
    • Bonne alternative aux FQ (poumon +++)
  • Lincosamides
    • Clinda (dalacine), Linco (lincocine)
    • Action antitoxinique: staph PVL, Stretococcuspyogenes
macrolides lincosamides streptogramines1
Macrolides, Lincosamides, Streptogramines
  • Streptogramines:
    • Pristina = pyostacine
    • Indications: infections non sévères
      • EABPCO/sinusites (2e intention) : 4 jours
      • PAC/peau : 7-14 jours
    • Non indication: angines, gynéco, ostéo-articulaires !!!!
  • Si infection documentée à staph:

Toujours demander avis spécialisé, même rendu sensible à pristinamycine !!

comment choisir l antibioth rapie les antibiotiques4
Comment choisir l’antibiothérapie?« LES ANTIBIOTIQUES »
  • Béta-lactamines
  • Aminosides
  • Fluoroquinolones
  • MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
  • Glycopeptides et autres anti-SARM
  • Cyclines
  • Sulfamides +/- diaminopyrimidines
  • Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.
les glycopeptides
LES GLYCOPEPTIDES
  • Vancomycine, Teicoplanine
  • Anti CG+ (Staph, strepto) et anti-anaérobies
  • Moins bons sur le SASM que l’oxacilline!!!!

→ Savoir « désescalader »

  • Toxicité: reins, oreilles, peau
  • Teico/Vanco
    • Meilleure tolérance rénale
    • Moins bonne maniabilité
    • Coût plus élevé: 92 vs 8 euros
les glycopeptides 2
LES GLYCOPEPTIDES (2)
  • Modalités: dans infections sévères à SARM!
    • Exclusivement IV
    • Vanco: en IVSE
      • DC : 15mg/kg et 1g maximum/h
      • DE: 30-40mg/kg/24h
      • Dosage résiduel à 48h, objectif ≥ 20 mg/l , toxicité ← 28mg/l
    • Teico: en IVL/perfusette
      • DC: 12mg/kg/12h x 3 à 5 injections
      • Dosage résiduel avant 3e/5e injection, si Ok
      • DE: 12mg/kg/24h, sinon re-DC
      • Objectif: idem Vanco
les autres anti sarm
LES AUTRES ANTI-SARM
  • Daptomycine = CUBICIN (500mg, 350mg, iv)
    • Anti CG+ exclusif !!!, Bactéricide +++, Bonne diffusion +++, Action antibiofilm +++
    • Bonne tolérance, risque principal = élevation CPK
  • Linezolide = ZYVOXID (600mg, iv, po)
    • Anti CG+ et anti anérobie, bonne diffusion, biodisponibilité équivalente iv/po,
    • Risque hématologique et neurologique, proportionnel à la durée d’utilisation
comment choisir l antibioth rapie les antibiotiques5
Comment choisir l’antibiothérapie?« LES ANTIBIOTIQUES »
  • Béta-lactamines
  • Aminosides
  • Fluoroquinolones
  • MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
  • Glycopeptides et autres anti SARM
  • Cyclines
  • Sulfamides +/- diaminopyrimidines
  • Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxines, antituberculeux, fidaxomycine, etc.
comment choisir l antibioth rapie resume
Comment choisir l’antibiothérapie?RESUME
  • Une analyse complète du patient est indispensable: terrain, anamnèse, réalité de l’infection, ATCD bactériologiques, etc.
  • Une connaissance minimale des agents infectieux suspectés ou prouvés est nécessaire: morphologie, Gram +/-, profil de sensibilité naturelle, résistances éventuelles, etc.
  • Des notions sur les anti-infectieux sont très souhaitables: indications, non-indications, contre-indications modalités, risques principaux, etc.
slide52
PLAN
  • Pourquoi tant de bruit?
  • Comment protéger les ATB: 3 règles simples
    • Savoir ne pas les prescrire
    • Savoir les prescrire
      • Effectuer un choix raisonné
      • Oublier certains automatismes
      • Adopter certains principes
      • Respecter les recommandations
    • Connaître ses limites
  • Sources d’information
quelques automatismes a oublier
QUELQUES AUTOMATISMES A OUBLIER
  • Pneumopathie ± sévère = Rocéphine + Tavanic
  • BU +/- ECBU systématique
  • ATB parce qu’on a « trouvé » une bactérie ou devant une fièvre
  • Escalader après 2-3 jours si patient toujours fébrile
  • « Frapper fort » parce que patient délicat
  • Associer ATB et/ou traiter longtemps pour prévenir résistances
  • ATB post-op x 7 jours ou jusqu’à ablation des drains
slide54
PLAN
  • Pourquoi tant de bruit?
  • Comment protéger les ATB: 3 règles simples
    • Savoir ne pas les prescrire
    • Savoir les prescrire
      • Effectuer un choix raisonné
      • Oublier certains automatismes
      • Adopter certains principes
      • Respecter les recommandations
    • Connaître ses limites
  • Sources d’information
quelques principes a adopter
QUELQUES PRINCIPES A ADOPTER
  • Traitement probabiliste: large spectre mais adapté au contexte
  • Traitement documenté: spectre étroit quel que soit le contexte
  • Durée du traitement
    • fixée au moment de la prescription initiale
    • la plus courte possible
  • Toujours: réévaluation ET réajustement des ATB à 48-72h
  • Forme orale dès que possible
  • Surveillance clinique quotidienne et biologique régulière
slide56
PLAN
  • Pourquoi tant de bruit?
  • Comment protéger les ATB: 3 règles simples
    • Savoir ne pas les prescrire
    • Savoir les prescrire
      • Effectuer un choix raisonné
      • Oublier certains automatismes
      • Adopter certains principes
      • Respecter les recommandations
    • Connaître ses limites
  • Sources d’information
respect des recommandations
RESPECT DES RECOMMANDATIONS

631 patients hospitalisés pour PAC

5 hôpitaux nord-américains

Impact du respect des recos ATS et BTS

respect des recommandations1
RESPECT DES RECOMMANDATIONS

787 patients, 2 hôpitaux USA

Impact du respect des recommandations sur la survie

savoir prescrire les anti infectieux resume
Savoir prescrire les anti-infectieux:RESUME
  • Une analyse complète du patient est indispensable +++
  • Une connaissance minimale des agents infectieux suspectés ou prouvés est nécessaire
  • Des notions sur les anti-infectieux sont très souhaitables
  • Les automatismes sont à bannir
  • Certaines règles de bon sens sont incontournables
  • Des recommandations sont disponibles
slide60
PLAN
  • Pourquoi tant de bruit?
  • Comment protéger les ATB: 3 règles simples
    • Savoir ne pas les prescrire
    • Savoir les prescrire
    • Connaître ses limites
  • Sources d’information
3 savoir utiliser le joker
3- Savoir utiliser le joker
  • Prendra le temps de réfléchir/chercher
  • Conseil diagnostique et thérapeutique

Docteur XYZ

Infectiologue

slide62
PLAN
  • Pourquoi tant de bruit?
  • Comment protéger les ATB
  • Sources d’information

3 sources accessibles en libre accès

infectiolille com
Infectiolille.com

Antibiothérapie selon le site

Fiches antibiotiques

Fiche par situation clinique et/ou bactérie

infectiologie com
Infectiologie.com

Consensus et recommandations

pr vention de la transmission crois e pr cautions standard

Prévention de la transmission croisée.Précautions Standard.

Intervention Nouveaux Internes

C Vandenbussche

12 Novembre 2013

slide68
Plan
  • Etat des lieux
    • Audit national
    • CH Arras
      • Observance
      • Conformité
  • La réalité des IAS
    • Impact
    • A propos de la SHA
    • Situation
  • Et pourtant ça marche
  • Un coup de main de la sociologie
  • Les Règles
    • Quand ?
    • Comment ?
  • Les Autres Précautions standard
      • Focus sur les Gants
      • Précautions complémentaires
impact des ias
Impact des IAS
  • Dans les pays développés : Europe de l’ouest
    • les IAS [infections associées aux soins] concernent 5 à 15% des patients hospitalisés

Taux de prévalence hospitalière de patients ayant contracté des IAS varie

de 4,6% [Italie] à 9,5% [Ecosse] et 10.1% [Suisse].

    • Elles affectent 9 à 37% des patients admis en unités de soins intensifs.
    • On estime à au moins cinq millions le nombre d’IAS survenant dans les hôpitaux de soins aigus en Europe annuellement, provoquant
      • 135 000 morts par an
      • environ 25 millions de journées d’hospitalisation supplémentaires
      • associées à une charge financière comprise entre 13 et 24 milliards d’Euros.
  • Aux Etats unis
    • Le taux estimé d’incidence des IAS aux Etats-Unis était de 4,5% en 2002,
    • Soit 1,7 millions de patients atteints
    • Environ 99 000 morts ont été attribués aux IAS
    • L’impact économique s’élève à 6,5 milliards de dollars américains en 2004..

Résumé des Recommandation pour l'Hygiène des Mains au cours des Soins. Rapport OMS 2010

a propos des ias
A propos des IAS
  • La transmission croisée des agents pathogènes par les mains du personnel soignant est la cause principale
    • Des infections associées aux soins (IAS)
    • De la propagation des germes résistant aux antibiotiques (1,2)
    • La pratique optimale de l’hygiène des mains demeure la première mesurede prévention du risque infectieux lié aux soins (2,3)

(1) Burke JP. Infection Control – A problem for patient safety. N Eng J Med 2003; 348:651-6.

(2) Pittet D. Clean hands reduce the burden of disease. Lancet 2005; 366:185-7.

(3) WHO guidelines for hand hygiene in health care. Geneva World HearthOrganization, 2006.

a propos des ias1
A propos des IAS
  • La dynamique de colonisation bactérienne des mains est constante et pratiquement linéaireau cours des soins. (4,5)
  • Seule l’application d’un agent antiseptique immédiatement disponible, rapide à appliqueret efficace en quelques secondes seulement, constitue une alternative compatible avec l’enchainement des processus de soins, en particulier lorsqu’il sont pratiqués chez le même patient. (3,5,6)

Solution Hydro Alcoolique

(4) Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV, Bacterial contamination of the hands of hospital staff duringrouting patient care. ArchIntern Med 1999;159:821-6.

(5) Pittet D, Allegranzi B, Sax H et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. Lancet Infect Dis 2006;6:641-52.

(6) HugonnetS, Perneger TV, Pittet D, Alcohol-basedhandrubimproves compliance with hand hygiene in intensive care units. ArchIntern Med 2002;162:1037-43.

la sha
La SHA
  • Evaluation : Normes européennes (EN 1500)
    • Réduction expérimentale de 5 log de la charge bactérienne de mains préalablement contaminées (versus 3 log pour les savons antiseptiques)
    • Durée de contact de 30 sec à 1 mn 30 s
  • Composition des SHA :
    • Principes actifs :
      • n-propanol (46%)
      • isopropanol (60%)
      • éthanol (77%)
    • Adjuvants : émollients, colorants, parfums, …
la sha versus les autres
La SHA versus les autres …

 La désinfection des mains

Efficacité des différents types de lavages des mains

* réduction par 10 du nombre de germes présents sur la peau. ** réduction par 100 à 10 000 du nombre de germes présents sur la peau.

lavage simple des mains
Lavage simple des mains

Avant Lavage simple

Après lavage simple

Après lavage simple et port de gants 45 mn

lavage antiseptique des mains
Lavage antiseptique des mains

Avant Lavage antiseptique

Après Lavage antiseptique

Après Lavage antiseptique et port de gants 45 mn

lavage chirurgical des mains
Lavage chirurgical des mains

Avant Lavage Chirurgical des mains

Après Lavage Chirurgical

Après Lavage Chirurgical et port de gants 2 heures

friction hydro alcoolique fha
Friction hydro-alcoolique (FHA)

Avant FHA standard

Après FHA standard (30sc 2 ml)

Après FHA standard (30sc 2 ml) et port de gants 45 mn

friction hydro alcoolique chirurgicale fha
Friction hydro-alcoolique Chirurgicale (FHA)

Avant FHA Chirurgicale

Après FHA Chirurgicale

Après FHA Chirurgical et port de gants 2h

effets attendus avec l utilisation des sha
Effets attendus avec l’utilisation des SHA
  • Amélioration de la compliance/observance à l’hygiène des mains
  • Baisse de
    • la prévalence des IN
    • l’incidence des infections, en particulier à BMR
  • Gain de temps pour l’hygiène des mains
  • Amélioration de la tolérance cutanée aux gestes d’hygiène des mains
les recommandations le r f rentiel
Les recommandations :Le référentiel
  • Il est fortement recommandé d’effectuer une friction hydro-alcoolique en remplacement du lavage des mains (au savon doux ou antiseptique) en l’absence de souillure visible des mains.
  • Les indications du traitement chirurgical des mains sont
    • avant tout geste chirurgical, d’obstétrique ou de radiologie interventionnelle,
    • Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical est requise : pose de cathéter central ou rachidien, chambre implantable, ponction amniotique, drain pleural et autres situations analogues.
les recommandations le r f rentiel1
Les recommandations :Le référentiel
  • Il est fortement recommandé de préconiser le recours à la friction hydro-alcoolique :
    • dans tous les lieux où sont réalisés des soins (unités d’hospitalisation et d’hébergement, plateaux techniques ,cabinets d’exercice de tous les professionnels de santé, domicile ou substitut de domicile…) ;

et

    • pour tous les professionnels de santé, pour les prestataires internes et externes des structures d’hospitalisation ou d’hébergement, bénévoles et autres professionnels (aide-ménagère, auxiliaire de vie…) œuvrant à la prise en charge de patients dans une logique de soins
    • pour les visiteurs et les familles lorsqu’ils participent (sont associés) aux soins,

et par extension

    • aux collectivités accueillant des enfants, bien que n’étant pas un lieu de soin au sens de la nouvelle définition des IAS.
les recommandations le r f rentiel2
Les recommandations :Le référentiel
  • Il est fortement recommandé aux patients pris en charge dans une structure d’hospitalisation ou d’hébergement collectif d’effectuer un geste d’hygiène des mains avant d’accéder à une pièce commune (salle de restauration, salle de détente, plateau technique et salle de rééducation, salle de jeux…).
la situation
La situation
  • L’observance des soignants à ce geste pluriquotidien est mauvaise : elle dépasse rarement 50%(3,7)

(3) WHO guidelines for hand hygiene in health care. Geneva World HealthOrganization, 2006.

(7) Pittet D, Boyce J. Hand hygiène and patient care : Pursuing the Semmelweis legacy. Lancet Infect Dis 2001; 9-20

  • Audit national 2008 :
    • observance avant après le soin 67.2%
et pourtant a marche
Et pourtant ça marche !

« Les résultats d'une première expérience d'une amélioration durable de l'hygiène des mains ».

Une campagne de promotion, axée sur l'usage approprié

d'une solution hydro-alcoolique

  • fait passer l'observance de 48% en 1994 à 66% en 1997,
  • coïncide avec une réduction de moitié des infections nosocomiales et de la transmission du SARM.

Pittet et al. Lancet Infect Dis, 2000, p. 1307 et 1311.

le constat du sociologue
Le constat du sociologue
  • « La question de l’hygiène des mains ne se limite pas à des processus de transmission de bactéries multi-résistantes, de germes, ou à de stricts effets microbiologiques. L’hygiène des mains sert à réduire les propagations des infections, mais elle est aussi associée à toute une série de comportements, individuels et sociaux. Ces derniers peuvent éclairer une partie des observations déjà faites dans le cadre de différentes recherches qui montrent que
    • L’observance de l’hygiène varie d’un moment à l’autre de la consultation ou de la visite médicale.
      • Les soignants se désinfectent les mains sensiblement plus après avoir été en contact avec un malade (70%) qu’avant d’entrer en contact avec lui (40%).
    • L’observance de l’hygiène des mains varie également en fonction du groupe professionnel d’appartenance : elle est ainsi moins bonne chez les médecins que chez les infirmières. »

Schindler M. Regards sociologiques sur un programme d’observance de l’hygiène des mains à l’hôpital.

Mémoire Master de sociologie Université de Genève : 18 janvier 2011.

approche sociologique du probl me d observance
Approche sociologique du problème d’observance

Premier thème (frein) : l’adhésion aux recommandations est un compromis entre le savoir et les croyances.

  • « Les soignants estiment que les recommandations pour l’hygiène des mains ne prennent pas en compte la réalité du travail quotidien. Confrontés à des urgences et à une charge de travail élevée, les soignants considèrent que les consignes devraient être conçues en lien avec la pratique, comme un compromis avec les exigences du travail quotidien. La fréquence des interruptions et autres interférences dans l'enchaînement des tâches peut-être une cause d'oubli de l’hygiène des mains. Les soignants sont donc d’avis qu’il faut intégrer ces données dans la production des recommandations. (1)
  • Pourtant contrairement à ce qu’on pourrait penser un haut niveau d’activité encourage l’observance de l’hygiène des mains . Bien plus que le nombre de tâches, c’est la considération pour celles-ci qui change quelque chose. Si le soignant pense faire du ‘‘sale boulot’’, il aura tendance à moins pratiquer l’hygiène des mains. A l’inverse, s’il pense faire une tâche plus ‘‘distinguée’’ et appréciable, il aura tendance à mieux suivre les recommandations. Le même phénomène apparaît lorsqu’on travaille de jour ou de nuit. Le travail de nuit considéré comme plus dégradant, n’encourage pas l’observance de l’hygiène des mains. » (2)

(1) Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospital in Toronto.

Cf. Jang et al., 2010

(2) SystematicReview of Studies on Compliance with Hand Hygiene Guidelines in Hospital Care. Erasmus et Al . 2010

approche sociologique du probl me d observance1
Approche sociologique du problème d’observance
  • Deuxième thème : l’hygiène des mains est pratiquée pour la protection personnelle.
    • « Les soignants ont reconnu qu'ils considéraient l’hygiène des mains avant tout comme un moyen de s’auto-protéger. Dès lors, ils sont plus attentifs aux situations où ils perçoivent immédiatement la saleté qu'aux situations où ils doivent évaluer le risque du patient, de l’environnement ou du contact.
    • autoprotection ≠ alloprotection, c’est-à-dire entre la protection de soi-même qui se fait automatiquement et la protection globale pour laquelle il est plus difficile de développer des automatismes »
approche sociologique du probl me d observance2
Approche sociologique du problème d’observance

Troisième thème : L’environnement extérieur influence le comportement en hygiène des mains.

  • L’environnement hospitalier peut être une source potentielle de transmission et il est difficile de canaliser ce facteur. Face à cela, le personnel de l’hôpital se sent frustré : comment agir si l’on ne sait pas quel objet a été désinfecté ?
  • Comment maintenir un environnement propre si le mélange du propre et du sale est la norme ?

Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospital

in Toronto. Cf. Jang et al., 2010.

approche sociologique du probl me d observance3
Approche sociologique du problème d’observance

Quatrième thème : la responsabilité professionnelle.

« De par leur statut hiérarchique et l'autorité morale que leur confère leur fonction, les médecins exercent une grande influence sur leurs subordonnés. Dans le cas de l'hygiène des mains, cette influence peut s'avérer aussi bien positive (si le médecin se désinfecte les mains, le reste du personnel le fera aussi) que négative (si le médecin ne fait rien, le reste du personnel ne fera rien non plus et ne lui dira peut-être pas qu’il n’a pas observé l’hygiène des mains). Or, il s'avère que les médecins ont une moins bonne observance de l'hygiène des mains que les autres catégories professionnelles. Cette situation est source de frustration parmi le personnel soignant :

Comment dire à son supérieur hiérarchique qu’il a mal pratiqué quelque chose ?

Et même si ce n’est pas à son supérieur, comment faire passer une remarque sur la non-désinfection des mains comme un message positif ? »

Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospital in

Toronto. Cf. Jang et al., 2010.

les r gles quand pourquoi
Les règles : Quand/Pourquoi

1) Avant le contact Patient.

  • Le professionnel pratique l’hygiène des mains

lorsqu’il s’approche du patient pour le toucher.

  • Pour protéger le patient des germes transportés par les mains du professionnel.

2) Avant le geste Aseptique.

  • Le professionnel pratique l’hygiène des mains

immédiatement avant d’exécuter un geste aseptique.

- Pour protéger le patient de l’inoculation de germes y compris ceux provenant de son propre corps.

les r gles quand pourquoi1
Les règles : Quand/Pourquoi

3) Après le risque d’exposition à un liquide biologique.

- Le professionnel pratique l’hygiène des mains immédiatement après avoir été exposé potentiellement ou effectivement à un liquide biologique.

- Pour protéger le professionnel et l’environnement de soin des germes

les r gles quand pourquoi2
Les règles : Quand/Pourquoi

4) Après le contact Patient.

  • Le professionnel pratique l’hygiène des mains lorsqu’il quitte le patient après l’avoir touché.

- Pour protéger le professionnel et l’environnement de soins des germes.

5) Après le contact avec l’environnement du patient.

- Le professionnel pratique l’hygiène des mains lorsqu’il quitte l’environnement du patient après avoir touché les surfaces et les objets, même sans avoir touché le patient.

- Pour protéger le professionnel et l’environnement de soins des germes.

comment les pr requis
Comment ?Les prérequis
  • Ne porter ni montre, ni bijou, bague ou alliance,
  • Avoir les avant-bras découverts (blouse à manches courtes)
  • Utiliser une SHA répondant à la norme EN1500,
  • Des ongles courts sans vernis
  • De l’appliquer sur des mains sècheset visiblement propres. Si les mains sont visiblement souillées, réaliser un lavage simple des mains avant.
  • D’utiliser un volume de SHA pour permettre une friction d’une durée suffisante (ce volume pouvant varier entre les personnes et les produits)
evaluation
Evaluation

Sure Wash

slide107

Cook CountyHospital Chicago

- Secteur des urgences et de Soins Intensifs

- Observation directe

- 1446 occasions d’un geste d’hygiène des mains

- Observance 0.2%

Ponce de León S. Infection control in ER: How hand washingisavoidedeven in fiction. Lancet Infect Dis 2005 Vol 5.3 ; 131-132

Et si on faisait mieux !

pr cautions standard
Précautions standard
  • Définition :

Précautions « Standard » : 7 recommandations générales

d’hygiène à appliquer pour tout patient quel que soit

son statut infectieux =Précautions UNIVERSELLES

(Circulaire DGS/DH/DRT n°98-228 du 9 avril 1998)

  • Objectif :

Protéger patients et personnels vis à vis du risque de

transmission des agents infectieux lors de contact avec le

sang, les liquides biologiques et tout autre produit

d’origine humaine.

pr cautions standard 7
Précautions standard : 7
  • Lavage et/ou désinfection des mains
  • Ports des Gants
  • Port de sur-blouse
  • Port de lunettes
  • Port de masque
  • CAT lors d’un contact avec du sang ou un liquide biologique
  • Gestion du matériel souillé, transport de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés.
port des gants quand
Port des gants : Quand ?
  • Les gants sont toujours portés s’il y a un risque de contact avec
    • du sang ou tout autre produit d’origine humaine
    • les muqueuses ou la peau lésée du malade.
  • MAISIl n’est PAS RECOMMANDE de porter des gants lors des contacts avec la peau saine.
port des gants quand1
Port des gants : Quand ?
  • Ils doivent aussi être portéslors
    • de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques
    • de la manipulation des excrétas
    • de la manipulation de linge et de matériel souillés.
  • Ils sont mis systématiquementlors de tout soins lorsque les mains du soignant comportent des lésions (coupure, blessure, excoriation ou dermatose)
port des gants comment
Port des gants : Comment ?
  • Les gants sont changés
      • Entre deux patients
      • Entre deux activités, y compris chez un même patient.
  • Ils sont mis juste avant le contact, le soin ou le traitement.
  • Ils sont retirés dés la fin du soin pour être jetés avant de toucher l’environnement.

L’usage des gants c’est de la protection individuelle

mais ce n’est pas de l’hygiène !

pr cautions compl mentaires
Précautions complémentaires

L’objectif : Maitriser la diffusion d’un micro-organisme,

c’est à dire maitriser la transmission croisée.

  • Pré requis indispensable : maitrise des précautions standard (PS) en particulier l’hygiène des mains.
  • Associées à des précautions complémentaires (PC)
    • Le dépistage
    • La signalisation et l’information
    • L’isolement géographique
    • Le port de moyens de protection.
pr cautions compl mentaires contact pcc
Précautions complémentaires contact (PCC)
  • La chambre individuelle est recommandée pour un patient porteur d’une bactérie ciblée
    • Dans le cas ou plusieurs patients sont porteurs d’une même BMR, ils peuvent être regroupés dans une même chambre, ou dans un même secteur d’unité (isolement géographique)
  • Isolement technique recommandé.
    • UU
    • Si pas UU , le petit matériel réutilisable doit être individualisé.
  • Cohorting : sectorisation des patients porteurs avérés ou contact avec personnel dédié.
pr cautions compl mentaires contact pcc1
Précautions complémentaires contact (PCC)
  • L’hygiène des mains lors des PCC sont les mêmes que lors des PS plus : Geste d’hygiène des mains après tout contact avec l’environnement proche du patient
  • Le port des gants (à usage unique non stériles) est souvent préconisé cependant, ils peuvent être un obstacle à l’hygiène des mains. Il doivent être changer entre deux soins et entre deux patients. Le port des gants s’il est mal réalisé peut augmenter le risque de transmission croisée.
  • Les indications du port de gants sont donc celles des PS.
pr cautions compl mentaires contact pcc2
Précautions complémentaires contact (PCC)
  • La protection de la tenue lors de soins potentiellement contaminants est recommandée.
    • Préférer le tablier plastique imperméable à usage unique, plutôt que la surblouse.
  • Le port du masque anti projection (masque chirurgical ou masque de soins) est recommandé dans le cadre des précautions standard en cas de risque de projection de liquide biologique.
  • Le port du masque chirurgical est recommandé si le patient présente une infection respiratoire symptomatiqueavec un micro-organisme relevant des PCC, (SARM).
pr cautions compl mentaires contact pcc mesures sp cifiques
Précautions complémentaires contact (PCC). Mesures spécifiques.

Certains micro-organismes peuvent justifier de mesures adaptées

dans le cadre des PCC.

  • Clostridium difficile
    • Port de gants dés l’entrée dans la chambre et une hygiène des mains après contact associant lavage des mains au savon doux suivi d’une friction avec un PHA.
    • Entretien spécifique de l’environnement avec du javel.
  • Gale
    • PHA inefficaces, d’ou lavage des mains suivi de PHA.
  • ABRI
    • Prise en charge particulière de l’environnement.
pr cautions compl mentaires contact pcc mesures inutiles
Précautions complémentaires contact (PCC). Mesures inutiles.
  • Le confinement du patient porteur dans sa chambre.
  • La fermeture de la porte de la chambre
  • Le traitement spécifique de la vaisselle et du linge
  • L’élimination en filière de déchets d’activités de soins à risque infectieux(DASRI) des déchets assimilés aux ordures ménagères de ces patients.
  • Le traitementdes dispositifs médicaux réutilisables différentde celui habituellement employé.
  • Les mesures autres que l’hygiène des mains pour les visiteurs : sur blouses, gants, sur chaussures.
pr cautions compl mentaires gouttelette pcg
Précautions Complémentaires Gouttelette (PCG).

Utiles quand les gouttelettes de salives émises

lors de la parole ou de la toux contiennent

l’agent infectieux.

  • VRS (PCG +PCC)
  • Virus influenza (grippe) (PCG, les précautions aériennes (PCA) sont discutées).
  • Adénovirus (PCG et PCC)
  • Méningocoque (PCG)
  • Coqueluche, Diphtérie (PCG)
pr cautions compl mentaires gouttelette pcg1
Précautions complémentaires gouttelette (PCG).

Les mesures spécifiques gouttelettes s’appliquent à proximité

immédiate du cas Source.

  • Pour le patient
    • Chambre individuelle ou regroupement des patients atteint de la même pathologie.
    • Port du masque chirurgical (de soins) en présence d’un tiers, l’utilisation de mouchoirs jetable et hygiène des mains fréquente
    • Limitation des mouvements hors de la chambre et le cas échéant, le port d’un masque chirurgical.
pr cautions compl mentaires gouttelette pcg2
Précautions complémentaires gouttelette (PCG).
  • Pour les soignants
    • Port d’un masque chirurgical et de lunette de sécurité pour tout contact rapproché à moins d’un mètre du patient
    • Hygiène des mains pour tout contact avec le cas source ou son environnement immédiat.
    • Les PHA sont efficaces sur les agents infectieux transmis par gouttelettes.
liens
Liens

http://www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_recommandations_hygiene-des-mains-2009.pdf

http://sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_prevention-transmission-croisee-2009.pdf

exercices pratiques
EXERCICES PRATIQUES
  • Méningites bactériennes
  • Hygiène1
  • Poumons
  • Hygiène 2
  • Abdomen+ uro-génital
  • Hygiène 3
  • Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
exercices pratiques1
EXERCICES PRATIQUES
  • Méningites bactériennes
  • Hygiène1
  • Poumons
  • Hygiène 2
  • Abdomen+ uro-génital
  • Hygiène 3
  • Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
meningite bacterienne
MENINGITE BACTERIENNE
  • Aux urgences: patient de 50 ans, alcoolo-tabagique sans ATCD particulier par ailleurs. Céphalée fébrile de début brutal, syndrome méningé franc. Glasgow 13. Que faites-vous?
    • Bilan d’hémostase puis PL
    • Pose Emla, bilan bio, PL après une heure
    • PL tout de suite
    • PL après TDM cérébral ou fonds d’œil
    • ATB d’emblée, PL dès que possible
meningite bacterienne1
MENINGITE BACTERIENNE
  • Aux urgences: patient de 50 ans, alcoolo-tabagique sans ATCD particulier par ailleurs. Céphalée fébrile de début brutal, syndrome méningé franc. Glasgow 13. Que faites-vous?
    • Bilan d’hémostase puis PL
    • Pose Emla, bilan bio, PL après une heure
    • PL tout de suite
    • PL après TDM cérébral ou fonds d’œil
    • ATB d’emblée, PL dès que possible
meningite bacterienne2
MENINGITE BACTERIENNE
  • Urgence diagnostique et thérapeutique
  • Rien ne doit retarder inutilement PL et ATB
  • Pas de fonds d’œil avant PL
  • Pas de bilan d’hémostase en l’absence d’ATCD
  • Pas de scanner avant PL, sauf
    • Signes de focalisation,
    • Glasgow ≤ 11,
    • Convulsions récentes ou en cours

Conférence de consensus SPILF 2008

meningite bacterienne 2
MENINGITE BACTERIENNE (2)
  • ATB seulement après PL, sauf
    • Purpura
    • PEC à l’hôpital ≥ 90 minutes
    • Contre-indication à la PL immédiate:instabilité hémodynamique, anomalie connue de l’hémostase, signes d’engagement cérébral…
  • Hémocultures et ATB probabiliste dans toutes les situations de retard ou contre-indication à la PL
  • Info réanimateur et/ou infectiologue obligatoires

Conférence de consensus SPILF 2008

exercices pratiques2
EXERCICES PRATIQUES
  • Méningites bactériennes
  • Hygiène1
  • Poumons
  • Hygiène 2
  • Abdomen+ uro-génital
  • Hygiène 3
  • Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
hygiene 1
HYGIENE 1
  • Patiente de 60 ans en EHPAD, diabétique, souffrant d’une SEP évoluée.
  • Sondage Urinaire à demeure (vessie neurologique).
  • L’IDE trouve les urines malodorantes et propose au médecin de l’EHPAD de réaliser une bandelette urinaire.
  • Qu’en pensez vous ?
slide132

HYGIENE 1

  • Chez un sujet porteur d’une sonde vésicale à demeure, quel est le taux de colonisation à 1 mois de sondage ?
    • A : ≤ 1%
    • B : 5%
    • C : 10%
    • D : 30%
    • E : 100%

Colonisation :

1 – 5% femme jeune

25 – 50% des femmes âgées en institutions

15 – 40% hommes âgés en institution

100% chez le sondé à demeure à 1 mois

Mécanisme extraluminal tardif : 66% des contaminations imparables

hygiene 11
HYGIENE 1

L’odeur des urines N’EST PAS un signe d’infection urinaire

La Bandelette urinaire n’est pas interprétable chez un patient porteur d’une sonde urinaire

  • Dans le cas des patients sondés :
  • Elle n’est pas utilisable du fait de la présence SYSTEMATIQUE de leucocytes
  • Certains germes nosocomiaux (Pseudomonas spp., Acinetobacterspp.) prennent le test de recherche de nitrites en défaut
hygiene 12
HYGIENE 1
  • Le médecin ne croit pas en la BU mais prescrit un ECBU.
  • Qu’en pensez vous ?

- Pas d’ECBU en l’absence de signes cliniques d’infection

- La leucocyturien’a pas de valeur chez le patient sondé.

hygiene 13
HYGIENE 1
  • L’ECBU revient positif avec un E. coli multisensible
  • La patiente est asymptomatique.

Que faites-vous ?

Il s’agit d’une COLONISATION urinaire

Conduite à tenir :

PAS D’ANTIBIOTIQUE +++

Renforcement des mesures d’hygiène (friction des mains SHA !!!)

Voir si le retrait de la sonde est possible ? Préférer les sondages intermittents sur les vessies neurologiques

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HYGIENE 1

Le médecin a décidé de traiter la patiente par Oflocet® pendant 5 jours…

Il contrôle l’ECBU une semaine après l’arrêt de l’antibiotique

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HYGIENE 1

E coli : Antibiogramme

Cette antibiothérapie inutile a sélectionné une bactérie multirésistante …

exercices pratiques3
EXERCICES PRATIQUES
  • Méningites bactériennes
  • Hygiène1
  • Poumons
  • Hygiène 2
  • Abdomen+ uro-génital
  • Hygiène 3
  • Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
poumons
POUMONS
  • Urgences: femme de 60 ans, sans ATCD, toux + fièvre depuis 3 jours. Clinique: 39°C, FR 22, crépitants base droite. Rx: gros foyer LID. GDS: PO2 54mmHg, besoin O2 à 3l/min. bio: CRP 200mg/l, créat 12mg/l, urée 0,60g/l. CAT?
    • Amox-Acclav, ambulatoire
    • Ceftriaxone + levofloxacine, hospitalisation
    • Amox-Ac. clav + roxithromycine, ambulatoire
    • Amox, hospitalisation
    • Ceftriaxone, hospitalisation
poumons1
POUMONS
  • Urgences: femme de 60 ans, sans ATCD, toux + fièvre depuis 3 jours. Temp. 39°C, FR 22, HD stable, crépitants base droite. Rx: gros foyer LID. PO2 54mmHg, besoin O2 à 3l/min. CRP 200mg/l, créat 12mg/l, urée 0,60g/l. CAT?
    • Amox-Acclav, ambulatoire
    • Ceftriaxone + levofloxacine, hospitalisation
    • Amox-Ac. clav + roxithromycine, ambulatoire
    • Amox, hospitalisation
    • Ceftriaxone, hospitalisation
poumons2
POUMONS
  • Epargne C3G et fluoroquinolones(tavanic +++)
  • Monothérapie:
    • Indiquée dans la plupart des cas
    • Pas d’antigénurie
    • Amox ou amox-acclav, + macrolide si échec à 48h
    • Si allergie: pristinamycine ou levoflo (âgé/comorb)
  • Bithérapie:
    • + Ag urinaire légionelle
    • BL + macrolide, parfois FQ
    • Macrolide/FQ à arrêter dès résultat négatif AG légionelle

Mise au point AFSSAPS 2010

Infectio-Lille 2013

poumons3
POUMONS
  • PAC hors USI/réa

Pas de C3G ni de FQ!

Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

poumons4
POUMONS
  • PAC en USI/réa

Les C3G apparaissent, les FQ aussi,

Mais toujours avec l’alternative macrolide !

Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

poumons5
POUMONS
  • Autres situations communautaires

Même en cas de légionellose, macrolide!

FQ associée seulement si sévère et/ou immunodéprimé

Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

poumons6
POUMONS
  • Pneumonies nosocomiales chez le sujet non intubé

C3G/C4G/PTZ: en monothérapie en l’absence de gravité

FQ associée seulement si sepsis sévère, alternative + et

Durée limitée

Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

exercices pratiques4
EXERCICES PRATIQUES
  • Méningites bactériennes
  • Hygiène1
  • Poumons
  • Hygiène 2
  • Abdomen+ uro-génital
  • Hygiène 3
  • Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
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Hygiène 2

Le service de Gériatrie vous ré-adresse Mme F. Jeanne, 82 ans que vous avez fait hospitaliser pour chute avec plaie importante de la jambe droite qui à nécessité une suture …

Le bilan biologique de Mme Jeanne comporte un prélèvement de plaie qui à mis en évidence un staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)

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Hygiène 2

La colonisation à SARM des résidents en maison de retraite est rare ?

OUI / NON

La colonisation à SARM est assez fréquente.

Selon certaines études françaises, dans les structures type EHPAD ou à l’admission aux Urgences , la colonisation des résidents peut varier de 17 à 30%

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Hygiène 2

La colonisation à SARM est une contre-indication à son retour en maison de retraite ?

OUI / NON

Des mesures simples d’hygiène : PRECAUTIONS STANDARD permettent d’éviter la transmission croisée.

Elles reposent essentiellement sur le respect :

- des opportunités d’hygiène des mains de TOUS les soignants (SHA avant le premier contact et juste après le dernier

- de la protection de la tenue de travail (tablier pour les soins

mouillants/souillants )

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Hygiène 2

Vous jugez utile d’informer immédiatement l’infirmière coordinatrice de l’EHPAD ?

OUI / NON

  • En EHPAD deux mesures s’imposent pour prévenir la dissémination des BMR :
  • Information de tous les intervenants par une signalisation adaptée (dossier de soins, planification…)
  • Respect strict des précautions standard
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Hygiène 2

Vous prescrivez des mesures d’hygiène complémentaires « isolement septique » et maintenez Jeanne dans sa chambre ?

OUI / NON

  • Le confinement en chambre est INUTILE
  • Vous recommanderez :
  • La désinfection des mains de Jeanne avec de la SHA avant de participer aux activités communes
  • La réfection des pansements avec du matériel à Usage Unique
hygi ne 25
Hygiène 2

Vous demandez à la structure de décoloniser Jeanne en prescrivant un antibiotique par voie orale ?

OUI / NON

  • PAS D’ANTIBIOTHERAPIE par voie systémique pour éradiquer un portage de SARM
  • Efficacité aléatoire et transitoire
  • Sélection d’autres résistances
exercices pratiques5
EXERCICES PRATIQUES
  • Méningites bactériennes
  • Hygiène1
  • Poumons
  • Hygiène 2
  • Abdomen + uro-génital
  • Hygiène 3
  • Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
abdomen
ABDOMEN

AVIS CHIR/DIG ET IMAGERIE +/- FACILES

uro genital
URO-GENITAL
  • GENITAL: peu fréquent
    • Homme:couverture gonocoque (azithromycine) + chlamydiae (doxycycline)
    • Femme: gynéco
    • Avis infectio
  • URINAIRE: pas trop mal
    • Indications claires
    • Recommandations assez bien respectées
uro genital1
URO-GENITAL
  • Homme de 45 ans, sans ATCD. Depuis 2 jours: pollakiurie, brûlure mictionnelle, fébricule à 37°8C, urine trouble, nitrites + à la BU, CRP 30mg/l. pas d’argument pour IST.
  • PEC probabiliste?
    • Cotrimoxazole
    • Fluoroquinolone
    • Ceftriaxone
    • Amox-acclav
    • Furane
uro genital2
URO-GENITAL
  • Homme de 45 ans, sans ATCD. Depuis 2 jours: pollakiurie, brûlure mictionnelle, fébricule à 37°8C, urine trouble, nitrites + à la BU, CRP 30mg/l. pas d’argument pour IST.
  • PEC probabiliste?
    • Cotrimoxazole
    • Fluoroquinolone
    • Ceftriaxone
    • Amox-acclav
    • Furane
uro genital3
URO-GENITAL
  • Infection urinaire compliquée = FDR +
    • Anomalie organique ou fonctionnelle urinaire
    • Situation pathologique particulière
      • Diabète
      • Insuffisance rénale
      • Immuno-depression…
    • Situation physiologique particulière
      • Sujet > 65 ans avec une comorbidité
      • Femme enceinte
      • Homme

Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

slide159

URO-GENITAL

Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

slide160

URO-GENITAL

Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

slide161

URO-GENITAL

Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

exercices pratiques6
EXERCICES PRATIQUES
  • Méningites bactériennes
  • Hygiène1
  • Poumons
  • Hygiène 2
  • Abdomen+ uro-génital
  • Hygiène 3
  • Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
hygi ne 3
Hygiène 3

Albert P. 81 ans, est dément et déambulant. Vous le suivez pour son diabète et il béneficie de soins de pédicurie. Sa fille est extrêmement présente et lui rend visite régulièrement.

Un infirmier de la structure a réalisé un ECBU car les urines d’ Albert sont malodorantes. Il ne présente pourtant aucun symptôme … L’examen microbiologique met en évidence un escherichia coli BLSE +….

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Hygiène 3

E. coli BLSE + est un pathogène du tube digestif émergent en France ?

OUI / NON

Des épidémies à E. coli BLSE sont fréquemment rapportées en EHPAD

Dans certaines études de portage, la prévalence rapportée de E. coli BLSE peut atteindre 40%

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Hygiène 3

Vous prescrivez d’emblée un antibiotique par voie orale pour décoloniser le résident ?

OUI / NON

NON, il est impossible de décoloniser le tube digestif

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Hygiène 3

Vous prescrivez des mesures d’hygiène complémentaires (isolement septique) et maintenez Albert dans sa chambre ?

OUI / NON

« On isole une bactérie, pas le résident »

Respect des précautions standard lors des soins de nursing +++

Le déplacement du résident est autorisé en respectant quelques règles complémentaires à l’hygiène des mains (vêtements non souillés, matériel individualisé comme les cannes, harnais …)

hygi ne 34
Hygiène 3

Vous jugez utile de demander à l’infirmière coordinatrice de l’EHPAD le renforcement du bionettoyage de sa chambre ?

OUI / NON

  • La gestions des excrétas, des draps, des vêtements, de l’environnement souillé de ces résidents est propice à la transmission croisée.
  • Vous recommanderez :
  • Un bionettoyage avec un détergent désinfectant hebdomadaire de la chambre en insistant sur les sanitaires
  • L’interdiction de l’utilisation de douchette pour entretenir les bassins et urinaux
  • De ne pas stocker de déchets/linge sale dans la chambre
hygi ne 35
Hygiène 3

Vous estimez qu’il n’est pas nécessaire de prévenir sa fille ?

OUI / NON

L’information des familles / personnes de confiance est essentielle

exercices pratiques7
EXERCICES PRATIQUES
  • Méningites bactériennes
  • Hygiène1
  • Poumons
  • Hygiène 2
  • Abdomen+ uro-génital
  • Hygiène 3
  • Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
exercices pratiques8
EXERCICES PRATIQUES
  • Méningites bactériennes
  • Poumons
  • Abdomen
  • Uro-génital
  • Uro-génital bis
  • Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
peau et tissus mous
PEAU ET TISSUS MOUS
  • En général
    • Bactéries simples: SASM, Streptocoques
    • Donc ATB simples: oxacilline, amox-acclav, pristina
    • Dermo-hypodermite bactérienne
      • Délimiter la zone inflammatoire
      • DHB nécrosante- fasciite nécrosante!!!
    • Abcès/phlegmon = drainage chirurgical
peau et tissus mous1
PEAU ET TISSUS MOUS

Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

peau et tissus mous2
PEAU ET TISSUS MOUS

Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

peau et tissus mous3
PEAU ET TISSUS MOUS

Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

pied diabetique
PIED DIABETIQUE
  • Idem peau et tissus mous, + …
  • Toute plaie n’est pas infection
    • Signes locaux: rougeur > 5mm, chaleur, douleur, abcès, lymphangite, écoulement, ostéite, arthrite, fasciite, gangrène humide, etc.
    • Signes généraux: température, pouls, FR, GB, GDS

Pas d’infection

Infection

Infection

pied diabetique 2
PIED DIABETIQUE (2)
  • Plus de bactéries: BGN, anaérobies, entérocoque, SARM…
  • Prélèvement local nécessaire si signe d’infection!!!
    • Après débridement et nettoyage soigneux au SSI ++
    • Curetage/écouvillonnage: plaie superficielle ou profonde non collectée, contact osseux
    • Ponction à l’aiguille fine: collection ou os liquéfié
    • biopsie osseuse: signe d’atteinte osseuse clinique ou radio, mais préférable au bloc op

RPC pied diabétique infecté, SPILF 2005

pied diabetique que faites vous
PIED DIABETIQUE: que faites vous?

Pas de prélèvement

Curetage

Pas de prélèvement

Ponction

pied diabetique 3
PIED DIABETIQUE (3)
  • Systématiquement :
    • Décharge stricte +++
    • Recherche d’AOMI: clinique, IPS, EDAMI
    • Recherche d’ostéite sous-jacente:

contact osseux, radio du pied

    • Contrôle glycémique strict
  • Antibiothérapie :
    • Après tout ce qui précède, rarement urgente
    • Sur documentation, sauf sepsis sévère
    • Au minimum amoxicilline + acide clavulanique