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Facteurs humains et préparation en cas d'urgence sur les traversiers

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Facteurs humains et préparation en cas d'urgence sur les traversiers. Conférence 2011 de l'Association canadienne des opérateurs de traversiers Ken Potter et Jon Stuart 12 septembre 2011 Owen Sound, Ontario. 1. Mandat du BST.

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Presentation Transcript
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Facteurs humains et préparation en cas d'urgence sur les traversiers

Conférence 2011 de l'Association canadienne des opérateurs de traversiers

Ken Potter et Jon Stuart

12 septembre 2011

Owen Sound, Ontario

1

mandat du bst
Mandat du BST
  • Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements survenus dans le domaine du transport maritime, de pipeline, ferroviaire et aérien.
  • L'unique objectif du BST est de promouvoir la sécurité des transports. Le BST n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.
  • La mission du BST est de mener des enquêtes indépendantes sur la sécurité et communiquer les risques cernés dans le système de transport.
v nements maritimes
Événements maritimes
  • Plus de 600 événements maritimes sont signalés au BST chaque année
  • Le BST enquête sur des événements sélectionnés
  • De 8 à 10 événements par année pour la direction des enquêtes maritimes
  • 22 enquêteurs maritimes, 4 enquêteurs sur les facteurs humains
m thodologie int gr e d enqu te sur la s curit mies
Méthodologie intégrée d'enquête sur la sécurité (MIES)
  • Approchescientifique des enquêtes
  • Basée sur les meilleures pratiques et la science de la sécurité
  • La base du procédé d'enquête du BST
proc d mies
Procédé MIES

Évaluation de l'événement

Collecte de données

Séquence des événements

Processusintégréd'enquête

Processusd'évaluation des risques

Analyse de la défense

Analyse d'option de contrôle de risque

Processus de communication de sécurité

s quence des v nements

(Descripteurs)

Événement Emplacement

(Descriptors)

Séquence des événements

Événement - 1

Événement - 2

Événement n-1

Événement n+1

Événement n+2

Accident

23 h 15

Liste augmentation

30 degrés à tribord

E 1400 EDV

Le pilote a

Événement Emplacement

6

slide7

Événement

Pourquoi?

Raison

Pourquoi?

Pourquoi?

Raison

Raison

7

hypoth ses de base sur les causes d accident
Hypothèses de base sur les causes d'accident
  • Relation claire entre le nombre d'accidents et d'incidents
  • Les accidents et les incidents ne sont jamais causés par un seul élément
  • Au moins 80 % de tous les accidents et incidents impliquent des facteurs humains
facteurs humains
Facteurs humains

« C'est l'équipage qui est à blâmer, et non le navire »

Joseph Conrad

facteurs humains et non erreurs humaines
Facteurs humains (et non « erreurs humaines »)
  • L'implication des facteurs humains ne s'arrête pas à l'équipage
  • Elle comprend l'équipage, la direction littorale, le conseil d'administration et les organismes de réglementation
  • Les navires et leur équipage fonctionnent dans le cadre d'une relation complexe
slide11

DIRECTION

ÉQUIPAGE

NAVIRE

ENVIRONNEMENT

Mission

11

facteurs humains1
Facteurs humains

Le risque qu'un accident se produise existe lorsque les facteurs humains interagissent avec des conditions dangereuses.

condition dangereuse
Condition dangereuse
  • Situation pouvant potentiellement initier, exacerber ou faciliter d'une quelconque façon un accident ou un incident.
  • Ex. : des facteurs organisationnels comme la préparation inadéquate de mesures d’urgence
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Action dangereuse

+

condition dangereuse =

Accident

l ments relatifs aux facteurs humains dans les enqu tes maritimes
Éléments relatifs aux facteurs humains dans les enquêtes maritimes
  • Fatigue
  • Formation
  • Ergonomie
  • Aptitude physique et mentale
  • Facteurs organisationnels
mv joseph and clara smallwood 20031
MV Joseph and Clara Smallwood, 2003

Dommages de la remorque sans tracteur causés par l’incendie

dommages de l incendie
Dommages de l'incendie

Dommages causés par la chaleur sur les véhicules motorisés privés

les aspects relatifs aux facteurs humains de l enqu te
Les aspects relatifs aux facteurs humains de l’enquête
  • Entrevues complètes avec l'équipe à la passerelle, l'équipage et les passagers
    • Connaissance et utilisation du système d'alarme
  • Prise de décision sur la façon d'évacuer les passagers
  • Recherche et gestion des passagers
quelques constatations
Quelques constatations
  • Les passagers ont été exposés inutilement à un environnement potentiellement dangereux alors qu'ils ont quitté le pont numéro 3 à bord de leur véhicule au lieu d'évacuer le navire par la coupée.
  • Les membres de l'équipage de navires à passagers non classiques ne sont pas tenus de recevoir de la formation sur la gestion de foule et de crise, ou sur le comportement humain.
  • L'équipage des navires à passagers, classiques ou non, n’est pas tenu d'enregistrer et de conserver une liste des noms de tous les passagers à bord, à l'exception des personnes handicapées.
les aspects relatifs aux facteurs humains de l enqu te1
Les aspects relatifs aux facteurs humains de l’enquête
  • Entrevues complètes avec l'équipe à la passerelle, l'équipage et les passagers
    • Connaissance et utilisation du système d'alarme
  • Prise de décision sur la façon d'évacuer les passagers
  • Recherche et gestion des passagers
quelques constatations1
Quelques constatations
  • L'absence d'un plan ou d'une procédure complète d'évacuation, en plus de la formation et des pratiques inadéquates relatives à la sécurité des passagers, expliquent pourquoi certains membres de l'équipage du Queen of the Northn'étaient pas préparés à gérer l'évacuation, ce qui a conduit à l'exposition des passagers à des situations dangereuses.
  • Aucun compte précis des passagers et de l'équipage n’a été effectué avant d'abandonner le navire, ce qui rendait la recherche de personnes manquant à l'appel impossible à ce moment.
liste de surveillance du bst
Liste de surveillance du BST
  • La liste de surveillance cerne les problèmes de sécurité faisant l'objet d'une enquête par le BST qui représentent les plus grands risques pour les Canadiens.
  • Dans chaque cas, des mesures prises jusqu'à présent ne conviennent pas, et des actions concrètes doivent être prises par l'industrie et l'organisme de réglementation pour éliminer ces risques.
liste de surveillance du bst1
Liste de surveillance du BST

Le problème :

La préparation des mesures d'urgence sur les grands traversiers du Canada a besoin d'amélioration

La solution :

Les opérateurs de grands traversiers doivent adopter et appliquer des procédures de préparation en cas d'urgence efficace. Ceci comprend le maintien de listes détaillées des passagers et la pratique des mesures d'évacuation.

r sum
Résumé
  • L'approche structurée du BST de la partie relative aux facteurs humains d'une enquête, conformément à la méthodologie MIES, permet d'identifier les problèmes de sécurité organisationnels et systémiques dans l'industrie des navires de transport de passagers.
  • Le BST reconnaît que des progrès ont été réalisés, mais les problèmes de préparation des mesures d'urgence sur les traversiers à passagers existent encore, car ils sont toujours signalés sur d'autres navires.