أدوية الإدمان

1. أدوية الإدمان أ.د ريك راوسون جامعة كاليفورنيا، لوس أنجلوس

2. العلاج بالمحفزات الأفيونية والمحفزات الأفيونية الجزئية ميثادون و بوبرينورفين

3. التعاطى العالمى للأفيون نظره عامة : • ۱٦ مليون (٠,٤)من سكان العالم البالغين من العمرمابين ١٥- ٦٤ يتعاطون الأفيون • متعاطين الهروين يمثلون ٧۱% من • متعاطى الأفيون • الأفيون يؤدى ل ٢\٣ من كل متطلبات العلاج فى اسيا و ٦۰%من متطلبات العلاج فى اوروبا التوزيع الإقليمى لمستخدمى الأفيون Sources: UNODC, Annual Reports Questionnaire Data, Govt. reports, reports of regional bodies, UNODC estimates.

4. الأفيونات الأفيون باب غير مغلق فى سجن الهوية انه يؤدى إلى ساحة السجن إمبروس, بيؤس(١٩٠٦) ” قاموس الشيطان“

5. مشاكل مرتبطة بالأفيون - المشاكل الأكثر بروزا مرتبطة بالإعتماد على الهروين. - ليس كل مستخدمى الهروين يصلون إلى الإعتماد عليه. - ما بين ٤:۱ و ١:٣ من المستخدمين المنتظمين للهروين يصلون إلى الاعتماد عليه. - لكى ينشأ الإعتماد على الهروين يتطلب ذلك اللإستخدام المنتظم له على مدار شهور (او أكثرمن ذلك إذا كان الإستخدام أقل إنتظاما ).

6. الباب الدوار - الإعتماد على الهروين إضطراب مزمن و قابل للإنتكاس. إنه إعتماد يصعب جدا حله. - الإنتكاس شائع جدا . إنه جزء من عملية حل الإعتماد، وهو يشبه كثيرا التوقف عن تعاطى التبغ. - الهدف الرئيسى للرعايه الصحية هو جعل المرضى يدخلون فى عملية العلاج، ومساعدتهم فى الإستمرار فيها وإعادتهم حال حدوث الإنتكاس.

7. تقسيمات الأفيون الأفيون النفى ال الفا اسيتايل ميثادول فنتاينل ميبيريدين هايدروكودون ميثادون بينتازوكين بيثيدين المصنع هيروين بوبرينورفين هايدرومورفين اوكسيكودون أفيون بابافرين مورفين كودايين مدعمين الافيون الجزءين /المضادات نالتركسون بوبرينورفين ال الفا اسيتايل ميثادول (ل ا ا م)

8. الأفيونات : آثار طويلة المدى - هناك أدلة قليلة على وجود آثار سامة مباشرة طويلة المدى على الجهاز العصبى المركزى نتيجة إستخدام الأفيون . - والمضاعفات الصحية طويلة المدى يمكن أن تنتج عن : - الإعتماد - السلوك المضاد للمجتمع - عدم الإهتمام العام بالنفس - الحبس - شوائب العقار أو ملوثاته (فيروسات تنقل عن طريق الدم)

9. الأفيونات:إعتبارات تؤخذ للتقييم - الحمل - فيروسات تنقل عن طريق الدم - الإعتماد على أكثر من عقار - الجرعة الزائدة من الأفيون - أمراض صحية رئيسية قبل التعاطى (مثال : أمراض القلب والكبد ) - أمراض نفسية رئيسية قبل التعاطى (مثال :الذهان- الإكتئاب- الإنتحار)

10. إنسحاب الأفيون أعراض - فقدان الشهية و الغثيان - ألمأو تقلصات فى البطن - هبات سخونة و برودة آلام فى المفاصل و العضلات أو إرتعاشات - أرق - رغبة ملحة للعقار - عدم الراحة و التوتر علامات - التتاؤب - التدمع وتوسع حدقة العين - العرق الغزير - الرشح و العطس - إرتعاش - إنتصاب شعر الجسم - إسهال و تقيؤ

11. التقدم فى المرحلة الحرجة من إنسحاب الأفيون منذ آخر جرعة إنسحاب الهروين البدايه ٦-٢٤ساعة المدة : ٤-۱٠ أيام إنسحاب الميثادون البداية :٢٤-٤٨ ساعة وأحيانا أكثر المدة : ۱٠-٢٠يوم وأحيانا أكثر شده الأعراض و العلامات ٠۱٠٢٠ الأيام deCrespigny & Cusack (2003)Adapted from NSW Health Detoxification Clinical Practice Guidelines (2000-2003)

12. التنبؤات الأساسية - جرعة منتظمة أكبر - السرعة التى تم سحب العقار بها يؤخذ فى الإعتبار أيضا - نوع الأفيون المستخدم ,الجرعة ونمط و مدة الإستخدام - الخبرة الإنسحاب السابقة والتوقع والإعدادات للإنسحاب (فقر الإهتمام بالنفس, آثار التعاطى , (سوء التغذية , - الحالة الجسدية ( الإكتئاب الجزئى - الإكتئاب) - الحزن الشديد - إمساك ”مرض إلتصاق أمعاء المتعاطى“ - الضعف الجنسى للرجال و عدم انتظام الدورة الشهرية عند النساء تنبؤات شدة الإنسحاب 12 Opioids

13. علاج إنسحاب الأفيون يتضمن: - تطمين و مساندة - معلومات - التغذية وإعطاء السوائل - علاجات لتقليل شدة الشكاوى الجسدية (مسكنات ,أدويه ضد التقيؤ كلونيدين, بنزوديازبين,مضادات للتقلص ) العلاجات الدوائية للأفيون (ميثادون، بوبرينورفن، نالتريكسون) 13 Opioids

14. مضاعفات إنسحاب الأفيون - قلق و إهتياج - عدم تحمل للإنزعاج و عسرة المزاج و الإكتئاب - سلوك البحث عن عقار(طلب أو بحث عن دواء لإنقاص شدة الأعراض) - تقلصات عضلىة - تقلصات معوية - أرق 14 Opioids

15. إنسحاب الهروين - ليس مهددا للحياه. - يبدأ ٦-٢٤+ ساعة بعد آخر إستخدام ساعة تقريبا بعد آخر إستخدام- ذروته بعد ٢٤-٤٨ ينتهى بعد ٥-٧ايام هناك إدراك متزايد لوجود مطولة للإنسحاب تستمر لبعض الأسابيع أو الشهور، تمتاز بقلة الإحساس بالراحة، الأرق، الإكتئاب ورغبة ملحة للعقار 15 Opioids

16. مبادىء عامة للعلاجات الدوائيةديناميكيات الدواء: مدعمات يقوموا بتنشيط مستقبلات الأفيون(مثلا : مورفين,، ميتادون) المدعمات الجزئيه ليس لها القدرة على التنشيط الكامل لمستقبلات الافيون حتى مع الجرعات الكبيرة جدا المضادات: يحتلون ولكن لا ينشطون المستقبلات لذلك يقوموا بوقف آثار المدعمات (مثلا: نالوكسون) 16 Opioids

17. العلاجات الدوائية الحِفاظية ميثادون بوبرينورفين نالتريكسون ال الفا أسيتايل ميثادول (ل ا ا م) المورفين بطىء الإفراز 17 Opioids

18. مفتاح النتائج لبرامج العلاج الدوائى الحفاظى - التحفظ للعلاج - يسهل الإقلال من أو التوقف عن إستخدام الأفيون - يقلل من سلوكيات المخاطرة المصاحبة لإستخدام الافيون - يمّكن من الفرصة فى المشاركة فى وسائل الإقلال من الضرر - يقلل الوفيات و الإعتلال - يزيد من الرعاية النفسية، العاطفية والجسدية للمرضى - يقلل التكلفة الإجتماعىة المصاحبة لإستخدام العقاقير الغير مشروعة - يقلل الجريمة

19. الميثادون: السمات الإكلينيكية المعيار الذهبى العلاجى - أفيون مصنع ذو عمر نصفى طويل ) وله خصائص وآثارشبيهة بالأفيون μ- محفزلل ميو ( - الأثر- تثبيط الجهاز العصبى المركزى - الآثار عادة ما تستمرلمدة ٢٤ ساعة - الجرعة اليومية (نفس الوقت،يومياً) تحافظ على مستوى ثابت فى الدم وتسهل النشاط اليومى الطبيعى - الجرعة الكافية تمنع الإنسحاب الأفيونى (بدون تسمم) 19 Opioids

20. الأساس المنطقي للمعالجة بمحفزات الأفيون(۱) مزايا الأدوية المحفزة للأفيون على الهيروين: - الإعطاء بطريقة غير الحقن - تركيبة معروفة - بداية و نهايةتدريجية - ممتد المفعول - مُحَفِز طفيف - مُراقب طبياً

21. الأساس المنطقي للمعالجة بمحفزات الأفيون(٢) العلاج بمحفزات الأفيون • الأكثر فعالية لعلاج الإعتمادية على الأفيون أظهرت الدراسات المقارنة أن العلاج الحفاظى طويل المدى بإستخدام الجرعات المناسبة، هناك : - إنخفاض ملحوظ في إستخدام الأفيون الغير مشروع - إنخفاض ملحوظ في إستخدام العقاقير الأخري

22. الأساس المنطقي للمعالجة بمحفزات الأفيون(٣) العلاج بمحفزات الأفيون (متواصل): - إنخفاض في النشاط الإجرامي - إنخفاض في تقاسُم الإبر وإنتقال فيروس نقص المناعة البشرية - تحسينات في الأنشطة الإجتماعية الإيجابية - تحسينات في مجال الصحة النفسية

23. الإستجابة العالمية: دعم الأمم المتحدة للعلاج جيد وثيقة الموقف لمنظمة الصحة العالمية / مكتب الأمم المتحدة للإدمان والجرائم / برنامج الأمم المتحدة لفيروس نقص المناعة البشرية:العلاج الحفاظى البديل فى إدارة علاج الإعتمادية على الأفيون والوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز ”العلاج الحِفاظى البديل فعال، آمن ووسيلة فعالة من حيث التكلفة لإدارة علاج الإعتمادية على الأفيون. وقد أثبت تقييم دقيق ومتكرر أن مثل هذا العلاج هو عنصر قيم وحاسم فى الإدارة الفعالة لعلاج الإعتمادية على الأفيون والوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية بين متعاطي المخدرات بالحقن. "

24. نظرة عامة عن السلامة - دواء آمن (الجرعات الحادة والمزمنة) - الآثار الجانبية المبدئية: مثل غيرها من الأفيونات المحفزة للميو (على سبيل المثال: غثيان، إمساك)، ولكنها تكون أقل حدة - لا يوجد دليل على خلل ملحوظ في الأداء المعرفي أوالنفسى الحركى مع علاج الميثادون الحفاظى - لا يوجد دليل على تلف الأعضاء مع الجرعات المزمنة

25. الميثادون : مزايا العلاج - يقمع الإنسحاب الأفيونى - نقى- لا يوجد «عامل قطع» - يعطى عن طريق الفم (الصور المستخدمة شراب أو أقراص) - جرعات يومية مرة واحدة تُمَكِن من تغيير نمط الحياة - يمكن التفاوض على الخفض البطىء والإنسحاب بأقل مشقة - المشورة والمساندة يساعدا على تغيير نمط الحياة على المدى الطويل • قانونى و فى المستطاع - إنخفاض المشاركة في الجريمة - آثار جانبية قليلة على المدى الطويل

26. الميثادون : عيوب العلاج - من المتوقع عدم راحة مبدئية خلال مرحلة التثبيت - إستمرار الإعتمادية على الأفيون - إنسحاب بطيء (مُفضل) قابل للتفاوض ويُبَاشر على مدى أشهر - أعراض إنسحاب مُطَوّلة - ممكن أن يفرط فى الجرعة، خاصة مع معاقرة عقاقير متنوعة - السفر اليومى و الإلتزام الزمنى - مدد متغيرة لسريان المفعول - إنحراف

27. لتحقيق أقصى قدر من الإلتزام بالعلاج - تناول القضايا النفسية والإجتماعية كأولوية أولى: الثبات العاطفى الإستخدام الفوضوي للعقاقير الإقامة الدخل - العلاج بمحفزات الأفيون يمكن أن: يتناول عدم الثبات النفسى الإجتماعى يزيد من الفرص المراقبة المباشِرة لتطبيق العلاجات المختلفة لفيروس نقص المناعة البشرية

28. تاريخ إستخدام المخدرات - المخدر الأساسى : متوسط الإستخدام اليومى (الكمية،المدة) موعد آخر إستخدام طريقة التعاطى السن عند البدء، فترات الإمتناع شدة الإعتمادية علاجات سابقة - المخدرات الأخرى: السابقة والحالية الإعتمادية

29. طِبى ونفسى - فيروس المناعة البشرية/ الفيروس الكبدى سى - الحمل - حالت طبية أخرى جسيمة الكبد القلب - حالات نفسية جسيمة إكتئاب ،إنتحار، ذهان فرط الجرعة المتعلق بالأفيون

30. تثبيت مرحلة الحث - الجرعة الكافية والتفاعلات الدوائية علامات السمية/الإنسحاب معدل إستخدام المخدر معدل التشارك - تنسيق وإدارة الحالة نفسياً إجتماعياً طبياً تفاعل منظومة الصحة / الرعاية الإجتماعية

31. الجرعة المبدئية الآمنة - ٢٠-٣٠ مج ميثادون عادةً ما يكون آمن. - حدوث الوفيات يكون مع جرعات مبدئية أعلى أو/ مع إستخدام متنوع للعقاقير - ربما يكون أكثر أماناً للمعتمدىن على الأفيون مستخدمى العقاقير المتنوعة أن يبدؤا بالعلاج داخليا بالمستشفيات

33. العلاقة بين جرعة الميثادون وإستخدام الهروين (adapted from Ball and Ross, 1991) نسبة العملاء مستخدمى الهروين ( آخر ثلاثون يوم) جرعة الميثادون ب المليجرام 33

34. الثبات مواعيد التردد أول ٥-٧ أيام – يُرى المريض كل ۱-٢ يوم إكتب الوصفة حتى الموعد المقبل فقط شاهد المريض دوماً قبل زيادة الجرعة أكمل عملية التقييم، إبنِ علاقة علاجية

35. البرامج الفعالة - مدة أطول (٢-٤ سنوات) - جرعات أعلى > ٦٠مج ميثادون - واصِف و موزِع فى المتناول - خَدمات تابعة - جودة العلاقة العلاجية

36. الأفيون: تفاعلات دوائية أخرى 36

37. الأبحاث الضابطة المتزامنة لكفاءة إستخدام الميثادون ١۰۰ من الذكور المدمنين للمواد المخدرة وُزعوا عشوائياً لمجموعة الميثادون والدواء الوهمى البديل فى إطار العلاج المجموعتان كلاهما تم تثبيتهما مبدئياً على ٦٠مج ميثادون يومياً، عدلت الجرعات للمجموعتان : قد يرتفع أو ينخفض الميثادون الدواء الوهمى البديل يسحب ۱ مج يومياً بالتدريج قياس النتائج: التحفظ العلاجى و السجن نسبة الخلو من المخدر نسبة الخلو من المخدر مدة المتابعة- "مجموعة الميثادون “مجموعة اللا ميثادون " سنتان ١/۱٧ ۱٢/١٧ معدل الحبس:الضعف فى مجموعة الدواء الوحمى البديل 37

38. الأبحاث الضابطة المتزامنة لكفاءة إستخدام الميثادون ٣٤ من المرضى وزعوا بين مجموعة الميثادون و اللا ميثادون فى عيادة واحدة النتائج: نسبة الخلو من المخدر نسبة الخلو من المخدر نسبة الخلو من المخدر مدة المتابعة- "مجموعة الميثادون “مجموعة اللا ميثادون " " سنتان ١/۱٧ ۱٢/١٧ ٥سنوات متابعة: عرض الميثادون على مجموعة اللا ميثادون ٨/٩إختاروا الميثادون ۱/٨لم يختاروا الميثادون ٥ماتوا من فرط الجرعة، 2 سجنوا 38

39. دراسات الأدلة على فَعالية الإستجابة لجرعة الميثادون تجارب الإستجابة للجرعات التحفظ والإستخدام الغير مشروع للأفيون جرعات الميثادون النتائج العدد 60 مج>20مج 162 20, 60 مج جرعات الميثادون العدد النتائج 212 50 مج 20 مج 0 0,20,50مج Strain, E., et al. Ann. Int. Med. 119:23-27, 1993 Johnson RE, Jaffe J, Fudala PJ, JAMA, 267(20), 1992 39

40. دراساتالأدلة على فعالية الإستجابة لجرعةالميثادون جرعات الميثادون ٣٠ و ٨٠ مج العدد ٢٢٥ النتائج ٨٠> ٣٠ لينغ وآخرون، الأرشيف العام النفسى، ٥٣ (٥)، ١٩٩٦ جرعات الميثادون ٢٠ و ٦٥ مج العدد ١٤٠ النتائج ٦٥ > ٢٠ سكوتنفيلد وآخرون، ١٩٩٣

41. تواتر معاقرة الهيروين فى مقابل جرعة الميثادون %جرعة المخدرات عن طريق الحقن الوريدى ٨٠ ٦٠ ٤٠ ٢٠ ٠ ١٠ ٢٠ ٣٠ ٤٠ ٥٠ ٦٠ ٧٠ ٨٠ ٩٠ ۱٠٠ الجرعة اليومية بالميلليجرام دول، جاما، جزء ٢٨٢، ١٩٨٩، صفحة ١٨٨١

42. الأدلة على فعالية الميثادون العدد ٤،٧٧٦ ١٠٠ ١٠٩ ٣،٠٠٠ ٣٦٨ العلاج غير معالج معالج إزالة السمية صون الميثادون صون الميثادون الحالات الضابطة المعدلة سنياً ٠,٦ ١ ٠,٣ ٢ ٣ ٣ ۰,۱٧ ٤ معدل الوفيات السنوية ٧,٠ ٣,٤ ٨,٣ ٠,٨ ٤,۱ • Prescore MJ, US Public Health Report, Suppl 170, 1943 • 2 Valliant GE, Addictive States, 1992 • ¾ Gearing MF, Neurotoxicology, 1977 • 4Grondblah L, ACTA Psych Scand, 82, 1990

43. معدلات الوفيات فى مدمني الهروين المعالجين و الغير معالجين ٨ ٧,٢٠ ٦,٩۱ المعدل السنوي ٦ ٤ ٦٥,۱ ٢ ۱٥,۰ ٨٥,۰ ٠ الحالات المعدلة الميثادون الخروج الطوعى الخروج غير الطوعى غير-معالج

44. مقارنة التكاليف التكاليف لفترة ستة أشهر، للشخص الواحد لا علاج ٢٥,٠٠٠ ٢٠,٠٠٠ في برنامج العلاج ١٥,٠٠٠ ١٠,٠٠٠ ٥,٠٠٠ ٠ غير معالج حجز مراهق بالغ ميثادون خال من المخدرات سكني مريض خارجى

45. الإنتكاس إلى المخدرات بالحقن الوريدي بعد إنتهاء العلاج الحفاظى للميثادون ۱٠٠ % المستخدمين عن طريق الحقن الوريدي ٨٢,١٪ ٨٠ ٧٢,٧٪ ١٠-١٢أشهر لاحقاً ٥٧,٦٪ ٦٠ ٧-٩أشهر لاحقاً ٤٥,٥٪ ٤-٦أشهر لاحقاً ٤٠ ١-٣أشهر لاحقاً ٢٨,٩٪ ٢٠ معدل «فى العلاج» أشهر منذ التسرب ٠ ١٠ ١١ ١٢ ٧٨٩ ٤٥٦ ١٢٣ بول وروس. فعالية علاج صون الميثادون، سبرنجر-فرلاج، نيو يورك، ١٩٩١

46. النالتريكسون • مضاد المورفين، ضَدّ حقيقي • لا تأثير نفسي • يمنع الإنْشِراح من إستخدام المواد الأفيونية لذلك «أموال المخدراتالمنفقة = مال مهدر» • يمنع الإعادة الى سابق عهد الإعتماد على المواد الأفيونية، على الرغم من أنه لا يعزز الإمتثال • لا إنسحاب يلاقى عند التوقف • ذكر أنه يحد من التوق لدى بعض الناس

47. النالتريكسون: مؤشرات الإستخدام • يوصف لإدارة معالجة الإعتماد على المواد الأفيونية بواسطة الواصفين المسجلين • الدور الأساسي = منع الإنتكاس • خيار علاجي قائم على الإمتناع • يحفزعدم الاعتماد • يبدأ على الأقل بعد أسبوع من الكف عن إستعمال الهيروين.

48. علاج إدمان الأفيون بالبوبرينورفين البوبرينورفين

49. نظرة عامة • البوبرينورفين هو مشتق الثيبايين (المصنفة في القانون باعتباره مخدر) • عالي القدرة • ينتج تأثيرات محفز كافية ليمكن كشفها بواسطة المريض • متاح كمسكن بالحقن (عادة ٠،٣- ٠،٦ملغ عضل أو وريد كل ٦ساعات أو أكثر) • مدة عمله طويلة عندما يستخدم لمعالجة الإعتماد على المواد الأفيونية يتباين مع آثاره المسكنة القصيرة نسبيا

50. الإنْجِذَاب والتَفَارُق • البوبرينورفين لديه: • إنجذاب عالى لمستقبل ميو الأفيوني – يتنافس مع الأفيونات الأخرى ويصد تأثيراتهم. • تفارق بطئ عن مستقبل ميو الأفيوني – تأثير علاجي مطول لعلاج الإعتماد على المواد الأفيونية (يتباين مع آثاره المسكنة القصيرة نسبيا)