Επιδημιολογικά στοιχεία και επιπτώσεις της αρτηριακής υπέρτασης

1. Επιδημιολογικά στοιχεία και επιπτώσεις της αρτηριακής υπέρτασης • Τουλκερίδης Γεώργιος • Ειδικευόμενος Νεφρολογίας

2. Ορισμός Αρτηριακής Υπέρτασης Παλαιός –Πρακτικός ορισμός της υπέρτασης: Εκείνη η αύξηση της αρτηριακής πίεσης της οποίας η μείωση µε φαρμακευτική ή άλλη θεραπεία επιφέρει όφελος που ξεπερνά τον κίνδυνο της θεραπείας Evans & Rose,1971 Νέος ορισμός υπέρτασης: Εξελικτικό καρδιαγγειακό σύνδρομο προερχόμενο από περίπλοκα διαπλεκόµενες αιτιολογίες. Πρώιµοι δείκτες του συνδρόµου προηγούνται συχνά προτού παρατηρηθεί αύξηση της ΑΠ. Η εξέλιξη σχετίζεται ισχυρά µε λειτουργικές και οργανικές καρδιακές και αγγειακές ανωμαλίες οι οποίες βλάπτουν την καρδιά, τους νεφρούς, τον εγκέφαλο, τα αγγεία και άλλα όργανα και οδηγούν σε πρώιµη νοσηρότητα και θάνατο J Clin Hypertension2005; 7: 505-512

3. Ορισμός Αρτηριακής Υπέρτασης JNC 7, JAMA, 2003;289:2560-2572

4. Επιδημιολογία

5. Συχνότητα εμφάνισης με βάση: • Ηλικία • Φύλο • Φυλή/Εθνότητα • BMI • Συχνότητα επίγνωσης – Θεραπείας - Ρύθμισης της αρτηριακής υπέρτασης

6. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) υπολογίζει ότι σε παγκόσμιο επίπεδο ο επιπολασμός της υπέρτασης υπερβαίνει το 1 δισεκατομμύριο πληθυσμού και ενοχοποιείται για 7.1 εκατομμύρια πρόωρων θανάτων The global burden of disease. 2004 update. Part 4 Burden of disease: DALYs;16 Leading causes of burden of disease:42-46.

7. Συχνότητα εμφάνισης της αρτηριακής υπέρτασης στις ΗΠΑ προσαρμοσμένης με την ηλικία:1999-2006 Ostchega et al, Hypertension Awareness, Treatment, and Control-Continued Disparities in Adults: United States, 2005–2006

8. Συχνότητα εμφάνισης της αρτηριακής υπέρτασης στις ΗΠΑ προσαρμοσμένης με την ηλικία, ενηλίκων με βάση τη φυλή/εθνότητα:1999-2008 Sung Sug (Sarah) Yoon;et al,Recent Trends in the Prevalence of High Blood Pressure and its Treatment and Control, 1999–2008

9. Συχνότητα εμφάνισης της αρτηριακής υπέρτασης στις ΗΠΑ προσαρμοσμένης με την ηλικία και για συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες:1999-2008 Sung Sug (Sarah) Yoon;et al,Recent Trends in the Prevalence of High Blood Pressure and its Treatment and Control, 1999–2008

10. Συχνότητα εμφάνισης της αρτηριακής υπέρτασης στις ΗΠΑ προσαρμοσμένης με την ηλικία και για συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες:2005-2006 Ostchegaet al,Hypertension Awareness, Treatment, and Control-Continued Disparities in Adults: United States, 2005–2006

11. Μεταβολή της συστολικής και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης με την αύξηση της ηλικίας, σε άνδρες και γυναίκες

12. NHANES III επιπολασμός της αρτηριακής υπέρτασης με βάση το BMI 41,9% 37,8% 14,9% 15,2% Brown et al, Obes Res 2000; 8:605-619

13. NHANES III επιπολασμός της αρτηριακής υπέρτασης με βάση το BMI και το φύλο Brown et al, Obes Res 2000; 8:605-619

14. NHANES III επιπολασμός της αρτηριακής υπέρτασης με βάση το BMI και την ηλικία, για τους άνδρες Brown et al, Obes Res 2000; 8:605-619

15. NHANES III επιπολασμός της αρτηριακής υπέρτασης με βάση το BMI και την ηλικία, για τις γυναίκες Brown et al, Obes Res 2000; 8:605-619

16. Συχνότητα επίγνωσης ότι πάσχουν από αρτηριακή υπέρταση στις ΗΠΑ προσαρμοσμένης με την ηλικία και για συγκεκριμένες ηλικιακές και φυλετικές ομάδες:1999-2008 Ostchega et al,Hypertension Awareness, Treatment, and Control-Continued Disparities in Adults: US, 2005–2006, Sung Sug (Sarah) Yoon;et al,Recent Trends in the Prevalence of High Blood Pressure and its Treatment and Control, 1999–2008

17. Συχνότητα εμφάνισης αρτηριακής υπέρτασης σε 6 Ευρωπαϊκές χώρες, τον Καναδά και τις ΗΠΑ Wolf-Maier et al, JAMA 2003; 289 (18)

18. Επιδημιολογικά δεδομένα σε παγκόσμια βάση από το 1980 έως το 2003 Η χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης ΑΥ παρουσιάζεται στην Ινδία με ποσοστό 3,4% στους άνδρες και 6,8% στις γυναίκες, ενώ η υψηλότερη στην Πολωνία με ποσοστά 68,9% και 72,5% αντίστοιχα Η συχνότητα επίγνωσης της ύπαρξης ΑΥ φαίνεται να είναι 46% με βάση τις μελέτες, με διακυμάνσεις από 25,2% στην Κορέα σε 75% στα νησιά Barbados Kearney et al, J Hypertens 2004; 22: 11-19

19. Επιδημιολογικά δεδομένα ΑΥ από την Ελλάδα 33.6% 31.1% 28.4% Efstratopoulos et al, Am J Hypertens 2006; 19: 53-60

20. Επιδημιολογικά δεδομένα από την Ελλάδα Από τους υπερτασικούς 39,8% 60,2% Άνω των 65 ετών 34,6% 65,4% Efstratopoulos et al, Am J Hypertens 2006; 19: 53-60

21. Επιδημιολογικά δεδομένα από την Ελλάδα Ενήλικες άνω των 65 ετών (κάτοικοι Παλιουρίου Χαλκιδικής) εξετάστηκαν ως προς τη συχνότητα εμφάνισης, την επίγνωση, τη θεραπεία και τον έλεγχο της ΑΠ Triantafyllou et al, Rural Remote Health, 2010 Apr-Jun;10(2):1225

22. Ορισμός Αρτηριακής Υπέρτασης JNC 7, JAMA, 2003;289:2560-2572.

23. Προϋπέρταση • Δεν είναι πάθηση • Δεν είναι ''υπέρταση'' • Δεν αποτελεί ένδειξη για χορήγηση αντιϋπερτασικής αγωγής • Δεν έχει συγκεκριμένη αρτηριακή πίεση στόχο • Αποτελεί προγνωστικό δείκτη αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου • Αποτελεί προγνωστικό δείκτη αυξημένου κινδύνου εμφάνισης αρτηριακής υπέρτασης • Θα έπρεπε να αποτελεί κίνητρο για τη βελτίωση του τρόπου ζωής και για την πρόληψη εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων και αρτηριακής υπέρτασης Cushman, the JNC 7 Designation of “Prehypertension” may result in overtreatment, 02/02/2005 symposium “Update on the management of hypertension”

24. Προϋπέρταση Επιδημιολογικά στοιχεία για την προϋπέρταση σε σχέση με το φύλο, τη φυλή και την ηλικία Yechiam Ostchega, Ph.D.,RN;et al,Hypertension Awareness, Treatment, and Control-Continued Disparities in Adults: United States, 2005–2006,

25. Υπέρταση Επιπτώσεις της υπέρτασης:Βλάβες οργάνων-στόχου Αιμορραγία, ΑΕΕ ΥΑΚ, ΣΝ, ΣΚΑ Περιφερική αγγειακή νόσος Νεφρική ανεπάρκεια, πρωτεϊνουρία Αμφιβληστροειδοπάθεια ΣΝ = στεφανιαία νόσος ΣΚΑ = συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ΥΑΚ = υπερτροφία αριστεράς κοιλίας Chobanian et al, JAMA 2003,289:2560-2572

26. Διαβάθμιση καρδιαγγειακού κινδύνου στον υπερτασικό ασθενή • Στάδιο ΑΥ • Παράγοντες κινδύνου • Βλάβες οργάνων στόχων • ΣΔ • Σχετιζόμενες κλινικές καταστάσεις 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension,Journal of Hypertension 2007, 25:1751–1762

27. Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση Παράγοντες κινδύνου • Επίπεδα συστολικής και διαστολικής ΑΠ • Επίπεδα της πίεσης σφυγμού (σε ηλικιωμένους) • Ηλικία (Α>55 ετών, Γ>65 ετών) • Κάπνισμα • Δυσλιπιδαιμία - Χοληστερίνη>190mg% ή - LDL>115mg% ή - HDL άνδρες<40mg% γυναίκες<46mg% ή - Τριγλυκερίδια>150mg% • Γλυκόζη νηστείας στο πλάσμα 102-125mg% • Παθολογική δοκιμασία γλυκόζης • Κεντρική παχυσαρκία (μέση >102cm A, >88cm Γ) • Οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου σε νεαρή ηλικία ( Α<55 ετών, Γ<65 ετών) Υποκλινική βλάβη οργάνου • Υπερτροφία ΑΡ κοιλίας -ΗΚΓ Sokolow-Lyon>38mm Cornell>2440mm/ms ή -Υπερηχοκαρδιογράφημα LVMI Α>125g/m2 Γ>110g/m2 • Πάχυνση τοιχώματος καρωτίδας (IMT >0,9mm) ή αθηρωματική πλάκα • Ταχύτητα σφυγμικού παλμικού κύματος καρωτίδας-μηριαίας >12m/sec • Μέτρηση ΑΠ σφυρό/βραχίονα με δείκτη <0,9 • Μικρή αύξηση κρεατινίνης πλάσματος Α 1,3-1,5mg% Γ 1,2-1,4mg% • Χαμηλά εκτιμώμενο GFR<60ml/min/1.73m2 ή κάθαρση κρεατινίνης <60ml/min • Μικρολευκωματουρία 30-300mg/24h ή αλβουμίνη/κρεατινίνη >22 Α ή >31 Γ mg/g κρεατινίνης Σακχαρώδης Διαβήτης • Γλυκόζη νηστείας πλάσματος >126mg% σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις • Μεταγευματική γλυκόζη πλάσματος >198mg% 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension,Journal of Hypertension 2007, 25:1751–1762

28. Υπέρταση και καρδιά • Υπερτροφία ΑΡ Κοιλίας • Στεφανιαία νόσος • Ισχαιμία • Έμφραγμα • Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια • Αρρυθμίες (κολπική μαρμαρυγή)

29. Υπερτροφία ΑΡ Κοιλίας

30. Η υπερτροφία του τοιχώματος της ΑΡ κοιλίας προκαλείται από τη χρόνια αύξηση του μεταφορτίου σ’ αυτή, λόγω της υπέρτασης, αν και υπάρχει επίσης και μία γενετική συνιστώσα. Μία σημαντική αύξηση του αριθμού ή/καιτουμεγέθους των σαρκομερίων μέσα σε κάθε κύτταρο του μυοκαρδίου αποτελεί το παθοφυσιολογικό μηχανισμό. UpToDate Η υπερτροφία σχετίζεται άμεσα με τη διάρκεια και το βαθμό της υπέρτασης. • Newlinget al, ClinExpPharmacolPhysiology, Vol11, 4,1984 Είναι το πρωιμότερο σημείο προσβολής του καρδιαγγειακού από την ΑΥ Laplace Law Wall Stress = Pressure * Radius/Wall Thickness • Αντωνακούδης, Αρτηριακή υπέρταση 13,3:75-83,2004

31. Συχνότητα εμφάνισης υπερτροφίας ΑΡ κοιλίας στην υπέρταση Στάδιο ΑΥ 10 20 30 80 90 100 Υπερτασικοί ασθενείς (%) Tedesco et al, Clin Cardiol 2001;24:603–7 Schmieder et al, J Hum Hypertens 2000;14:597–604 Kahan, J Hypertens 1998;16(suppl 7):23–29

32. -6% -8% -10% -11% -13% Μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων μελετών υποστροφής ΥΑΚ στην ΑΥ Ca- antagonist ACE- inhibitors Diuretics -blockers ARBs 0 -2 -4 Μείωσημάζας ΑΚ (%) -6 -8 -10 -12 -14 80 Τυχαιοποιημένες μελέτες 4,113 ασθενείς -16 Schmieder et al, Am J Med 2003; 115:41-6.

33. Υπέρταση και στεφανιαία νόσος

34. Η εμφάνιση στεφανιαίας νόσου στους υπερτασικούς είναι πολυπαραγοντική ΑΥ • Αύξηση μεταφορτίου • Αύξηση τάσης και πάχους στο καρδιακό τοίχωμα • Αύξηση των μεταβολικών αναγκών και απαιτήσεων σε O2 • Βλάβη στο ενδοθήλιο των αγγείων • Μειωμένη παραγωγή NO-Μειωμένο αγγειοδιασταλτικό αποτέλεσμα • Πρόκληση αθηρωμάτωσης Στεφανιαία νόσος

35. Υπέρταση και κίνδυνος για στεφανιαία νόσο Ηλικία 65-94 Ηλικία 65-94 Προσαρμοσμένη για την ηλικία ετήσια επίπτωση της στεφανιαίας νόσου ανά 1000 Ηλικία 35-64 Ηλικία 35-64 Συστολική ΑΠ (mmHg) Διαστολική ΑΠ (mmHg) Based on 30 year follow-up of Framingham Heart Study subjects free of coronary heart disease (CHD) at baseline Framingham Heart Study, 30-year Follow-up. NHLBI, 1987

36. Στεφανιαίοςκίνδυνος ωςπροςτησυστολική &διαστολικήΑΠ: «MRFIT» • Συστολική αρτηριακή πίεση(SBP) • Διαστολική αρτηριακή πίεση (DBP) Σχετικός κίνδυνος θνητότητας στεφανιαίας νόσου 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (χαμηλότερο 10%) (υψηλότερο 10%) Συστολική αρτηριακή πίεση <112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- >151 Διαστολική αρτηριακή πίεση <71 71- 76- 79- 81- 84- 86- 89- 92- >98 He et at,Am Heart J 1999;138:211-219

37. Υπέρταση και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

38. Καρδιαγγειακά συμβάντα αρρύθμιστης ΑΠ (n=500) 50 50 45 40 35 30 Ποσοστό επεισοδίων (%) 25 18 20 16 15 12 8 10 5 2 0 Εγκεφαλοπάθεια Νεφρική ανεπάρκεια ΑΕΕ ΟΕΜ Στηθάγχη Καρδιακή ανεπάρκεια Perera, J Chron Dis 1955;1:33-42

39. Επιπολασμός κινδύνου ανάπτυξης ΧΚΑ Άνδρες Γυναίκες ΣΘ5% ΣΘ5% ΣΔ6% ΑΥ 39% ΣΔ12% ΑΥ59% ΥΑΚ4% ΥΑΚ5% ΒΑΛΒ7% ΒΑΛΒ8% ΕΜ34% ΕΜ12% ΧΚΑ:χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια,ΣΘ:στηθάγχη, ΣΔ:σακχαρώδης διαβήτης,ΥΑΚ:υπερτροφία ΑΡ κοιλίας, ΒΑΛΒ: βαλβιδοπάθεια, ΑΥ: αρτηριακή υπέρταση, ΕΜ: έμφραγμα μυοκαρδίου Levy et al, JAMA 1996;275:1557-1562

40. Η υπέρταση αποτελεί το σημαντικότερο παράγοντα ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειας συγκριτικά με το έμφραγμα του μυοκαρδίου, γιατί αφορά πολύ μεγαλύτερη ομάδα πληθυσμού • Το 91% των ασθενών με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια έχουν υπέρταση • Η υπέρταση αποτελεί το σημαντικότερο παράγοντα ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειαςκαι δύναται να προληφθεί Circulation 2002;106:3068-3072

41. Παχυσαρκία Διαβήτης Κάπνισμα Δυσλιπιδαιμία Εξέλιξη από την ΑΥ στην καρδιακή ανεπάρκεια Διαστολική δυσλειτουργία ΥΑΚ Θάνατος ΣΚΑ Υπέρταση Συστολική δυσλειτουργία ΟΕΜ Αναδιαμόρφωση (Remodeling) ΑΡ κοιλίας Υποκλινική δυσλειτουργία ΑΡ κοιλίας Έκδηλη καρδιακή ανεπάρκεια Χρόνος, δεκαετίες Χρόνος, μήνες Vasan, Arch Intern Med 1996;156:1789-1796

42. Ανταγωνιστές διαύλων Ca++ Ανταγωνιστές αλδοστερόνης AT-II blockers Προτεινόμενα φάρμακα Θειαζιδικά διουρητικά Διουρητικά αγκύλης β-blockers α-MEA Υπερτροφία ΑΡ κοιλίας Αθηροσκλήρωση Μικροαλβουμινουρία Νεφρική δυσλειτουργία ΑΕΕ Έμφραγμα μυοκαρδίου Καρδιακή ανεπάρκεια Κολπική μαρμαρυγή Περιφερική αγγειοπάθεια Συστολική υπέρταση Μεταβολικό σύνδρομο Σακχαρώδης διαβήτης J Hypertens 2007;25:1105-1187

43. Κολπική μαρμαρυγή και υπέρταση Verdecchia, Hypertension 2003; 41: 218-223

44. Η υπέρταση αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής Y-F Lau, J Hum Hypertens 12/2011 • Η πιθανότηταεμφάνισηςκολπικήςμαρμαρυγήςαυξάνεται: -Επίπεδα ΑΠ • -ΜάζαΑΡ κοιλίας • -Ηλικία • -ΔιάμετροΑΡκόλπου • Αυξάνει τον κίνδυνο για καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα περίπου κατά 2-5 φορές (ιδιαίτερα τον κίνδυνο για ΑΕΕ) • Ο κίνδυνοςτης κολπικήςμαρμαρυγήςμειώθηκε >60% σεασθενείςμε ΑΠ<120/80mmHg Verdecchia, Hypertension 2003; 41: 218-223

45. Έξω χιτώνας Μέσος χιτώνας Έξω χιτώνας Ενδοθήλιο Υπενδοθηλιακός συνδετικός ιστός Έσω ελαστική μεμβράνη Λεία μυϊκά κύτταρα Ελαστικές/κολλαγόνες ίνες Έξω ελαστική μεμβράνη Υπέρταση και περιφερική αγγειακή νόσος

46. Ανευρίσκεται στο 4,3% των ενηλίκων ασθενών >40 έτη στις ΗΠΑ • Συχνότερα εμφανίζεται σε: -Υπερτασικούς -Ηλικιωμένους -Μαύρους -Διαβητικούς -Καπνιστές Circulation 2004: 110;738-743

47. Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Οξειδωτικό στρες και φλεγμονή Δυσλιπιδαιμία Υπέρταση Καρδιαγγειακή νόσος Διαβήτης Κάπνισμα Ross. N Engl J Med. 1999;340:115-126 Ross. N Engl J Med. 1999;340:115-126 Παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής και περιφερικής αγγειακής νόσου Οξειδωτικό Στρες Φλεγμονή Ενδοθηλιακή Δυσλειτουργία

48. Αύξηση Αng-II • Μείωση ΝΟ • Ενεργό ρόλο του NF-kΒ • Υποκλινική φλεγμονώδη αντίδραση ΒΛΑΒΕΣ ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΤΟΧΟΥ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ↑ ΑΠ

49. Αρτηριακή υπέρταση Χοληστερόλη Ενδοθηλιακή βλάβη Αγγειοτενσίνη ΙΙ, κατεχολαμίνες Λευκοκύτταρα αίματος Αυξητικοί παράγοντες Υπερπλασία και μετανάστευση λείων μυϊκών ινών Υπερπλασία έσω και μέσου χιτώνα Αύξηση παραγωγής θεμέλιας ουσίας Υαλοειδής αθηροσκλήρυνση

50. ΑΕΕ ΙΚΝ Ηλικία κινδύνου: Ηλικία κινδύνου: 256 256 80-89 ετών 80-89 ετών 128 128 70-79 ετών 70-79 ετών 64 64 60-69 ετών 60-69 ετών 32 32 50-59 ετών 50-59 ετών 16 16 40-49 ετών 8 8 4 4 2 2 1 1 0 0 120 140 160 180 120 140 160 180 Συστολική ΑΠ (mm Hg) ΣυστολικήΑΠ (mm Hg) Θνητότητα από ΑΕΕκαιΙΚΝσε σχέση με τη συνήθη για την ηλικίασυστολική ΑΠ Θνησιμότητα(Κυμαινόμενος απόλυτος κίνδυνος ) ΙΚΝ=Ισχαιμική καρδιακή νόσος Lancet2002;360:1903-1913