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窄 QRS 波心动过速 概述、分类和鉴别诊断

窄 QRS 波心动过速 概述、分类和鉴别诊断. 北京大学人民医院心内科 张 萍. 概述. 窄 QRS 波心动过速 是指 QRS 波时限 ≤ 120ms ，频率 ≥ 100bpm 的心动过速 95 ％为室上速， 起源于束支分叉以上 5 ％室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可 小于 120ms. 分叉. 概述. 前传－经房室结. 房室结折返性心动过速. 房速. 房扑. 隐匿性房室折返性心动过速. 窄 QRS 心动过速类型. 概述. 房室折返性心动过速（ AVRT) ： 60-70%

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窄 QRS 波心动过速 概述、分类和鉴别诊断

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Presentation Transcript

  1. 窄QRS波心动过速概述、分类和鉴别诊断 北京大学人民医院心内科 张 萍

  2. 概述 窄QRS波心动过速 • 是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速 • 95％为室上速，起源于束支分叉以上 • 5％室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms 分叉

  3. 概述 前传－经房室结 房室结折返性心动过速 房速 房扑 隐匿性房室折返性心动过速

  4. 窄QRS心动过速类型 概述 • 房室折返性心动过速（AVRT) ： 60-70% • 房室结折返性心动过速（AVNRT）： 30-40% • 房性心动过速（AT）： 5-10%

  5. 概述 • 窄QRS波心动过速分类 根据房室结参与的程度： 房室结依赖性： AVRT、AVNRT、PJRT 非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT 根据心电图RP关系 短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F） 长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF

  6. 几种常见的窄QRS波心动过速的鉴别要点

  7. 几种常见的窄QRS波心动过速 1.房室结折返性心动过速(AVNRT） 2.房室折返性心动过速（AVRT） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART）

  8. 几种常见的窄QRS波心动过速 1.房室结折返性心动过速(AVNRT） 2.房室折返性心动过速（AVRT） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART）

  9. 房性心动过速

  10. 房性心动过速 • P波位于QRS波前 • PR间期与心房率和房室结传导特性有关 • 阵发性房速最常见，突发突止 • 根据P波的形态可以定位房速的起源 ——多数为折返机制 少数为触发机制

  11. 房性心动过速 • 无休止性房速少见 • 危害大，血流动力学障碍 • 形成心动过速性心肌病 ——异常自律性

  12. 房性心动过速 • 起源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部

  13. 房性心动过速 • 应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止 房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞， 但房性心动过速未终止

  14. 房性心动过速 • 房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。

  15. 房性心动过速 • 房速心电图上可见warming-up和 cooling-down现象 • 经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。 -------非特异性 • 心房起搏可以拖带 • 如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-V激动顺序 • 心室起搏可能不夺获心房

  16. 房性心动过速 房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部

  17. 房性心动过速 房速时心室快速起搏不夺获心房 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激

  18. 2:1房扑

  19. 2:1房扑的特点 • Ⅰ型房扑的F波频率多数为250-300bpm • 房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP’间期”，实际上是长RF间期。 ——Bix法则 (1957年由Bix描述)

  20. 2:1房扑的特点 • 鉴别方法： • 比较多导联心电图 • 采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。 静脉注射ATP、Valsava动作等

  21. 2:1房扑的特点 房扑伴2：1传导

  22. 2:1房扑的特点 房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波

  23. 2:1房扑的特点 上图:房扑呈2:1传导 下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波

  24. 房室结折返性心动过速

  25. 房室结折返性心动过速 1.最常见的室上性心动过速 2.房室结内折返 3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路

  26. 折返的三要素： • 存在传导速度和不应期不同的两条路径 • 其中一条出现单向阻滞 • 激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传

  27. 心房 房室结 希氏束 窦律 房早 房早诱发AVNRT

  28. 一、慢-快型AVNRT 心房 • 折返环路特点： • 慢径前传 • 快径逆传 心室

  29. 一、慢-快型AVNRT 心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.RP间期<70ms,表现 （1）P波很窄40-50ms （2）假S（II、III、aVF） 假q（ II、III、aVF ） 假r（V1）

  30. 快慢型房室结折返性心动过速的特点 二、快慢型AVNRT 少见，占AVNRT的4％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路 ——快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速

  31. 二、快-慢型房室结折返性心动过速 心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.RP>PR 3.II、III、aVF导联P波倒置

  32. 三、慢-慢型房室结折返性心动过速 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2

  33. 房室折返性心动过速

  34. 预激综合征 在房室之间存在不同的旁路 1.左侧游离壁：55% 2.右侧游离壁：9% 3.后间隔：33% 4.前间隔：3%

  35. 1.顺向型房室折返性心动过速： （1）窄QRS （2）RP≥70ms （3）P波形态与旁路位置相关

  36. 慢旁路逆传房室折返性心动过速 慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（ PJRT），可能是最常见的长RP室上速。 (1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早 (2)反复发作

  37. 慢旁路逆传房室折返性心动过速 较快的窦性心律诱发PJRT

  38. 慢旁路逆传房室折返性心动过速 较晚的房早诱发PJRT

  39. 慢旁路逆传房室折返性心动过速 (3) 靶点处旁路的逆传时间常常>100ms (4) 旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁

  40. (5) 慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。 (6) 心动过速依赖心房、心室的参与。 (7) 小剂量的ATP（0.1－0.2mg/kg）静推后，能使慢旁道逆传阻断 。 慢旁路逆传房室折返性心动过速

  41. 慢旁路逆传房室折返性心动过速 一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT

  42. 小结 • 窄QRS 波心动过速的鉴别 （1）P波位置 （2）P－QRS关系 （3）发作与终止形式 （4）心内电生理检查要细心 房室刺激、激动顺序、 重整与拖带、RS2刺激

  43. 心电图的鉴别诊断作用

  44. 根据P波的位置鉴别 • 根据P-QRS数量的关系 • 根据发作和终止的形式 • 其他条件

  45. 根据P波的位置鉴别 • 根据P-QRS数量的关系 • 根据发作和终止的形式 • 其他条件

  46. 短RP 长RP 根据P波的位置 对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。 一、逆行P波 1. P波位于QRS波之间. RP<PR AVRT AVNRT(SF) AT(伴Ⅰ°AVB ) RP>PR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF 伴I°房速

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