青少年创伤后应激障碍心理治疗研究进展

1. 青少年创伤后应激障碍心理治疗研究进展 中国医科大学 李哲 93K4B 077415 指导教师 组教研室 石玉秀教授

2. 摘要： 近年来，随着突发灾难性事件增多，以及恐怖主义的自杀性爆炸等不断发生，应激性障碍和创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder）亦成为关注的重点。所谓PTSD是指由于异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续出现的精神障碍。而青少年作为弱势群体，对此隐现危害尤甚，主要表现为病理性重现、噩梦惊醒、持续性警觉性增高和回避，以及对创伤经历的选择性遗忘和对未来失去信心。为和谐社会长远发展着想，对青少年PTSD治疗也被备受关注。 • 关键词： 青少年；创伤后应激障碍；心理治疗；研究进展

3. Abstract: Recent years, with the increasing of sudden catastrophic events and the terrorism, stress disorder and post-traumatic stress disorder become to be the focus of attention around the world.. The post-traumatic stress disorder (PTSD for short), which refers to unusually threatening or catastrophic psychological trauma, is one kind of psychonosema that delays arising or lasts for a long term. As the disadvantaged groups------the teens suffer the most, with the main symptoms, such as flashbacks、nightmare、nocturnal awakening、sustained increase alertness、avoidance and selective amnesia, as well as loss of faith to the future . Therefore, the treatment of PTSD in teens becomes popular. • Key words: PTSD; Psychological treatment; Research progress;

4. 一. PTSD的定义：　　创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder , PTSD）是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现或长期持续存在的精神障碍，其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为。简而言之：PTSD是一种创伤后的心理失平衡状态。创伤后应激障碍，是对异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境的延迟的或延长的反应，这类事件几乎能使每个人产生弥漫的痛苦（如天灾人祸，战争，严重事故，目睹他人惨死，身受酷刑，成为恐怖活动、强奸、或其它犯罪活动的受害者）。青少年创伤后应激一般多源自于社会和家庭因素（严重事故，目睹亲人死亡，恐吓，家庭校园暴力等）

6. 二．PTSD可能机制及相关表现 机制： • 1HPA轴负反馈抑制作用增强和持续性低皮质醇反应。 • 2PTSD后糖皮质激素敏感性持续性高表达。 • 3神经递质与相关受体功能改变。 • 4PTSD患者免疫功能调节异常。 • 5孤啡肽可拮抗PTSD后被激活的阿片肽以调节免疫功能。 • 6海马细胞钙离子持续增高，CAM含量明显增加及线粒体钠钾泵与钙泵功能受损。 • 7海马NO和nNOS持续增高。 • 8PTSD后血清NO和NOS水平增高。 • 9PTSD后血清NO水平增高及SOD活性提高。

7. 表现特点： • 1 持续性低皮质醇反应和HPA轴负反馈抑制作用增强，糖皮质激素面感性持续高表达，导致情感行为障碍与认知功能受损。 • 2 免疫功能调节异常和神经递质相关受体功能改变，而孤啡肽则能拮抗PTSD后被激活的阿片肽以调节免疫功能。 • 3 海马细胞钙离子持续增高，CAM含量明显增加以及线粒体钠钾泵与钙泵功能受损，引发长时程PTSD样情感行为异常。 • 4 海马NO和nNOS持续同步增高，有可能导致情感行为异常和短期学习记忆能力受损[2]。 • (备注：以上简略概括引自参考文献[2]中三份资料)

8. 三. PTSD主要症状： 创伤后应激障碍的核心症状有三组 即： 1)重新体验症状 2)回避症状 3)警觉性增高症状 视频 ： PTSD症状：大地震 回避 高度警觉

9. 重新体验症状 感觉事件会再发生，多有噩梦 怎么又是……糟糕 且噩梦的内容不清晰，或事件回放（回忆过去）或脑中反复跳出图象 怎么反复出现？痛苦……

10. 回避 避免谈论创伤事件避免活动、接触，提醒他创伤事件的地方或者人，丢失兴趣，表现自身感觉与其他同龄不相适应，看自己将来没有希望，担心在童年死去

11. 警觉性增高 容易受到情感伤害，突然的悲伤、恐惧或者愤怒的感觉，时常感到紧张 忧郁，躁动，慌张或者急躁，在学校常有问题或麻烦，期待被注意，和睡眠问题

12. 心理治疗 PTSD的理论解释  •    ⑴认知理论:认知理论认为个体在头脑中存在一套关于整个世界和社会的模型及信念,而创伤经历所提供的信息与这些模型和信念不一致,于是个体试图同化这些与预存模型不一致的新信息。若整合不成功则,导致病理性创伤后反应,如PTSD。有学者提出,针对睡眠剥夺和焦虑处置的认知治疗等方法在PTSD中强力推荐使用。

13. 认知理论认为，个体头脑中存在关于世界的信念和模型，而创伤经验所提供的信息与预存的信念和模型不一致，于是个体试图同化这些新的信息，如果新的信息能够溶入预存模型，则信息加工顺利完成。如果个体不能使新的与创伤有关的信息与其现存模型整合，则信息加工难以完成，从而导致诸如PTSD等创伤后反应。

14. ⑵行为理论:莫勒指出,恐惧是通过经典性条件作用而习得的,即一个中性刺激通过与厌恶刺激相结合使人产生恐惧。用此理论解释创伤后应激障碍,意味着创伤时存在的中性刺激物,通过与被刺激后的反应之间建立的联系引发了恐惧,并且由于泛化作用和次级条件作用,凡是与受创时存在的刺激相似的其他刺激也能引发恐惧。暴露疗法和系统脱敏疗法就是利用学习理论的原理进行PTSD的治疗。⑵行为理论:莫勒指出,恐惧是通过经典性条件作用而习得的,即一个中性刺激通过与厌恶刺激相结合使人产生恐惧。用此理论解释创伤后应激障碍,意味着创伤时存在的中性刺激物,通过与被刺激后的反应之间建立的联系引发了恐惧,并且由于泛化作用和次级条件作用,凡是与受创时存在的刺激相似的其他刺激也能引发恐惧。暴露疗法和系统脱敏疗法就是利用学习理论的原理进行PTSD的治疗。

15. 2．PTSD的危机干预  •    创伤事件对患者的最大影响是造成一种危机状态,导致受害者的生活目标实现出现阻碍,且采用常规行为不易克服这种阻碍。于是,受害者的情绪和心理状态出现失衡。这种失衡状态如果不进行及早干预,将会导致更多的生理和心理问题,包括PTSD的产生。[5] •    ⑴心理疏泄(psychological debriefing, PD):心理疏泄被广泛认为是早期介入受灾者处理的一种主要形式。事实上,研究表明［4］,没有任何证据表明,单次的一般心理疏泄能有效预防创伤后应激障碍,强制受害者事后接受心理疏泄帮助反倒应该制止。 •     ⑵危机事件应激报告(critical incident stress debriefing, CISD)［6］:由Mitchell于20世纪70年代提出。CISD提供了一个安全的环境让求助者用言语来描述痛苦,并有小组和同事的支持,而且在需要时能得到进一步的支持,对于减轻各类事故引起的心灵创伤、保持内环境稳定有重要意义。

16. 3.PTSD的认知行为治疗(Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy,TFCBT)  • ⑴暴露治疗:来自条件反射理论,对于习得性恐惧,消除(或习惯化)恐惧的概念援引了经典的操作条件作用原理。Foa引入情绪加工这个概念来解释暴露期间恐惧的减少。这种矫正过程的本质是情绪加工,需要通过恐惧刺激激活恐惧网络,这种方法通过暴露让患者认识到与他们的错误认识相反的想法。

17. ⑵焦虑管理法(Anger Management Therapy, AMT):认为病理性焦虑源于应付技能缺乏。AMT旨在当焦虑发生时为患者提供应付焦虑的方法。最常用的焦虑管理法是应激预防训练［8］。这种方法把一些教育性和技能性的方法结合起来,诸如放松,思维阻断法,改变认知的自我对话等。

18. ⑶认知治疗:认知治疗注重对患者的思维、推理和信念以及在认知中包含的态度等进行矫正。认知治疗目标是让患者识别他们自己的失调性认知,通过与不合理信念的辩论来重建认知系统,减少症状、恢复社会功能。⑶认知治疗:认知治疗注重对患者的思维、推理和信念以及在认知中包含的态度等进行矫正。认知治疗目标是让患者识别他们自己的失调性认知,通过与不合理信念的辩论来重建认知系统,减少症状、恢复社会功能。

19. 4.动眼脱敏和再加工治疗(eye movement desensitization reprocessing,EMDR)  •  1987年创立，最初为动眼脱敏（EMD），1991年发展为眼动脱敏与再加工。EMDR是一种整合的心理疗法，它借鉴了控制论、精神分析、行为、认知、生理学等多种学派的精华，构建了加速信息处理的模式，帮助求助者迅速降低焦虑，并且诱导积极情感，唤起求助者对内的洞察、观念转变和行为改变，使求助者能够达到理想的行为和人际关系的改变。降低治疗对象的快速动眼睡眠敏感性从而降低焦虑。

20. EMDR可以对创伤性事件当事人大脑处理痛苦材料信息的过程产生直接的作用,从而导致减轻当事人的PTSD症状反应。EMDR的真正作用是帮助当事人恢复了内在的调节和发生适应性变化的能力。EMDR不同于其他心理治疗之处在于其被认为引入并激活了当事人一个以神经生理为基础的信息处理程序， PTSD症状的减轻完全是依靠当事人一个自然的心理愈合过程。

21. 5.心-身疗法治疗青少年PTSD • 综合性心-身治疗技术是能够有效治疗青少年PTSD的一种新疗法。华盛顿特区心-身医学中心的研究人员发现，在他们进行的以科索沃战争创伤儿童为研究对象的RCT试验中，12个阶段的治疗能显著减少PTSD症状，包括压力水平、回避行为、闪回、梦魇和麻木状态等。    这项研究是首次进行的对创伤人群使用综合性心-身治疗技术取得成功的RCT试验，不仅可以改善严重创伤人群的PTSD症状，而且实施简便，治疗者不需要一定具有精神病学或医学背景，教师、社区人员、宗教人员等都可以做这个工作，对于医疗资源匮乏的人群或社会，这一点尤其具有实用价值，可以增加治疗人员的数量。早期研究使用个体心-身治疗技术，包括深呼吸、渐进性肌肉放松和积极意象等，治疗PTSD；现在使用的是更加综合性的技术，以小组形式进行治疗。自我表达和自我管理的核心也是教患者去了解和照护自己，而不是过度依赖治疗师。

22. 研究对象为科索沃苏哈瑞卡地区的82名高中学生，诊断为PTSD，其中90%在战争中失去了家，20%失去父母一方或双亲。研究从2004年9月持续到2005年5月，孩子们被随机分到心-身治疗组和控制组，高中老师在心-身医学中心接受为期10天的集中训练，与接受相同培训的精神科医生和心理医生一同参加小组工作。3个月后评估发现，治疗组的PTSD症状已经明显少于控制组。目前这种治疗方法已经扩展到PTSD之外的疾病，包括癌症、艾滋病和慢性疼痛，以及帮助青少年处理校园暴力或其它躯体情况所带来的应激。近年来，美国军方对此治疗模式也表现出兴趣，希望能帮助越战老兵和等待派往伊拉克、阿富汗战争的士兵调整精神问题。研究对象为科索沃苏哈瑞卡地区的82名高中学生，诊断为PTSD，其中90%在战争中失去了家，20%失去父母一方或双亲。研究从2004年9月持续到2005年5月，孩子们被随机分到心-身治疗组和控制组，高中老师在心-身医学中心接受为期10天的集中训练，与接受相同培训的精神科医生和心理医生一同参加小组工作。3个月后评估发现，治疗组的PTSD症状已经明显少于控制组。目前这种治疗方法已经扩展到PTSD之外的疾病，包括癌症、艾滋病和慢性疼痛，以及帮助青少年处理校园暴力或其它躯体情况所带来的应激。近年来，美国军方对此治疗模式也表现出兴趣，希望能帮助越战老兵和等待派往伊拉克、阿富汗战争的士兵调整精神问题。

23. 6.团体治疗法 • 1)团体的概念： • 卡特赖特等认为，团体中的每个人应该是：①经常接触；②承认自己是该群体的一分子；③也被群体中的其他人所接纳；④与群体成员遵守共同的规则；⑤大家有共同的目标，共同的榜样；⑥从群体中得到回报；⑦在实现目标方面互相依赖；⑧团结合作,行动一致。心理治疗团体是一个特殊类型的团体，因为它的目标是要改善成员的心理状态并矫正其适应不良的行为，所以又有特点：(1)容量不太大，一般不超过20人，否则就很难操纵；(2)团体成员不一定有完全一致的目标，每个人的具体目标可能不同。

24. 2）团体治疗的作用机制： 团体治疗是通过个体间的互动来实现治疗的目标。其作用机制主要表现在：(1)能为患者燃起康复的希望。当患者看到其他人获得了改善，自己也会产生积极的期待。(2)能产生共感。当患者看到别人也有和自己一样的问题和困扰时，会减轻自己的焦虑。(3)通过一些具体的活动，如相互倾诉、解决问题、表演戏剧等，把大家紧密地联系在一起，分享着共同的体验。(4)促进利他行为。在团体中互相支持和帮助能够增加成员对自我潜能的发现，以及提高成员的自尊，促使自我中心的人更多地关心他人。(5)加深对自我的认识。通过一些具体的活动，促使患者认真思考自己的成长经历，增加对自我的认识。(6)患者会将自己的真实感受投射到与其他成员或者治疗者的关系中。(7)相互模仿。通过提供有价值的榜样，成员可以找到改善自己行为的依据。

25. 3）团体治疗对精神创伤患者的意义 ： 对于精神创伤的PTSD患者，团体治疗的效果主要表现在可以减少受害者的孤立感。因为受害者通常是退缩的，他们认为别人难以理解自己的痛苦和感受。但在团体中，成员可以明确感受到支持而不用担心受到指责。团体的形式还有助于使患者创伤的感受和反应正常化，有助于使患者认识到创伤性体验的真实性，并相互交流有效的应对方式。团体的形式还有助于防止自责，提高自尊。因为在团体治疗中，来访者之间的关系更加平等，这有助于减少来访者的依赖性，唤起他们自身的力量。这是一个安全的环境，来访者在这里可以发展出亲情的关系，共同分享悲伤和丧失。最后，团体治疗还能够更好地帮助受害者赋予创伤性事件新的意义，推动认知及再加工的过程。团体治疗对于精神创伤PTSD患者是一种有效的治疗方法，适时的团体咨询可以为当事人提供适应性服务。在与成员们的交流中，他们获得支持、得到理解，并在指导师的帮助下学习正确有效的应对方式，最终可以恢复自信、重拾快乐。

26. 总结： 综上所述，对于青少年PTSD患者应多交流沟通，采取心-身综合治疗剖析病因，因势利导，多方结合的方法治疗和控制病情。尽管如此，对PTSD患者治疗的整体效果仍差强人意，还需进一步做长期随访，调查研究对象和罹难患者，采集多方资料汇总分析，才能推动整体医疗对PTSD的认识及研究，从而开拓出更加有效方便的治疗或控制病情的新方法新道路！

27. 参考文献： • [ 1 ] 中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3). 中华医学会精神科分会 编. 山东：山东科学技术出版社. 2001:97~98. • [ 2 ]http://epub.cnki.net/grid2008/detail.aspx?filename=2003098945&dbname=CMFD2004 • ［3］ Yehuda R. Treating trauma survivours with PTSD［M］.Washington DC: American Psychiatric Publishing, 2002: 63-74.［4］ Rose S, Bisson J, Churchill R, et al. Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD) ［J］. Cochrane Database Syst Rev, 2002, (2): CD000560. Review.

28. ［5］ Hageman I, Andersen HS, Jorgensen MB. Post-traumatic stress disorder: a review of psychobiology and pharmacotherapy［J］. Acta Psychiatry of Scandinawia, 2001, 104(6): 411.［6］ Foa EB,Hearst-Ikeda DE,Perry KJ. Evaluation of a brief cognitive-behavioral program for the prevention of chronic PTSD in recent assault victims［J］. J Consult Clin Psychol,1995,63(6): 948.［7］ Bisson J, Andrew M. Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD) ［J］. Cochrane Database Syst Rev, 2007, 18 (3): CD003388. Review. • ［8］J Clin Psychiatry. Published online August 12, 2008

29. BYE-BYE 多谢观赏