slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Aziendalizzazione della Sanità PowerPoint Presentation
Download Presentation
Aziendalizzazione della Sanità

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 31

Aziendalizzazione della Sanità - PowerPoint PPT Presentation


  • 100 Views
  • Uploaded on

Aziendalizzazione della Sanità.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Aziendalizzazione della Sanità' - tyler


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Aziendalizzazione della Sanità

  • Legge 833/1978 – definizione U.S.L: “strutture operative dei comuni singoli o associati e delle comunità montane”, e più precisamente (art. 10) “il complesso dei presidi, degli uffici, dei servizi dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane” che in determinati ambiti territoriali avrebbero dovuto assolvere i compiti demandati al S.S.N.
slide2

Trasforma le vecchie unità operative in vere e proprie “aziende”, munite di personalità giuridica.

Decreto legislativo

502/1992

Sposta l’ambito territoriale di riferimento di tali unità dal livello comunale a livello regionale.

Attribuisce all’ente “regione” numerose funzioni, specie di indirizzo e di controllo gestionale, quanto alla “determinazione dei principi sull’organizzazione dei servizi e sull’attività destinata alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle Unità sanitarie locali e delle Aziende Ospedaliere”, nonché funzioni di indirizzo tecnico, formazione e supporto delle Aziende Sanitarie (cfr. art. 2, comma 2, d. lgs. 502/1992).

slide3

Decreto legislativo 229/1999

Aggiunge il comma 1bis all’art. 3 del decreto legislativo 502/1992: “in funzione del perseguimento dei loro fini istituzionali, le unità sanitarie locali si costituiscono in aziende con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale; la loro organizzazione ed il funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato, nel rispetto dei principi e criteri previsti da disposizioni regionali. L’atto aziendale individua le strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico professionale, soggette a rendicontazione analitica”.

direttore generale
Direttore generale
  • Art. 3, comma 1quater d. lgs. 502/92:
  • Adotta l'atto aziendale di cui al comma 1bis
  • Nomina i responsabili delle strutture operative
  • Ha la responsabilità della gestione complessiva
  • Art 3, comma 6 d. lgs 502/92:
  • Tutti i poteri di gestione nonchè la rappresentanza dell'unità sanitaria locale.
  • dovere di“verificare, mediante valutazioni comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati, la corretta ed economica gestione delle risorse attribuite ed introitate nonché l’imparzialità ed il buon andamento dell’azione amministrativa”.
slide5

DIRETTORE SANITARIO

La direzione dei “servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienico- sanitari” e l’espressione di “parere obbligatorio al direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza”.

  • Direttore sanitario e direttore amministrativo:
  • partecipano, unitamente al direttore generale, che ne ha la responsabilità, alla direzione dell'azienda;
  • assumono diretta responsabilità delle funzioni attribuite alla loro competenza e concorrono, con la formulazione di proposte e di pareri, alla formazione delle decisioni della direzione generale.

DIRETTORE AMMINISTRATIVO

La direzione dei servizi amministrativi dell’unità sanitaria locale.

slide6

ART. 17BIS

“L’ organizzazione dipartimentale è il modello di gestione operativa di tutte le attività delle aziende sanitarie

“Il direttore di dipartimento è nominato dal direttore generale tra i direttori con incarico di direzione di strutture complesse aggregate nel dipartimento; il direttore di dipartimento rimane titolare della struttura complessa cui è preposto. La preposizione ai dipartimenti strutturali, sia ospedalieri che territoriali e di prevenzione, comporta sia l’attribuzione di responsabilità professionali in materia clinico – organizzativa e della prevenzione sia di responsabilità di tipo gestionale in ordine alla razionale e corretta programmazione e gestione delle risorse assegnate per la realizzazione degli obiettivi attribuiti. A tal fine il direttore di dipartimenti predispone annualmente il piano delle attività e dell’utilizzazione delle risorse disponibili, negoziato con la direzione generale nell’ambito della programmazione aziendale. La programmazione delle attività dipartimentali, la loro realizzazione e le funzioni di monitoraggio e di verifica sono assicurate con la partecipazione attiva degli altri dirigenti e degli operatori assegnati al dipartimento.

La regione disciplina la composizione e le funzioni del Comitato del dipartimento nonché le modalità di partecipazione allo stesso alla individuazione dei direttori di dipartimento”

slide7

Posizione iniziale

  • Posizione intermedia
  • Posizione apicale

ART 63 D.P.R. 761/1979

Primo livello

Evoluzione normativa

dirigenza sanitaria

D. LGS. 502/1992:

autonomia professionale

D. lgs. 299/1999: nuovo

art. 15 d. lgs. 502/1992

Secondo livello: funzioni

di direzione e

organizzazione strutture

UNICO RUOLO DIRIGENZIALE

(comma 1): autonomia

professionale

DIRIGENTE STRUTTURA

COMPLESSA (comma 6)

slide8

ART. 63 D.P.R. 769/1979: il medico appartenente alla posizione apicale

svolge attività e prestazioni medico chirurgiche, attività di studio, di

didattica e di ricerca, di programmazione e di direzione dell'unità o

dipartimentale, servizio multizonale o ufficio complesso affidatogli. A tal

fine cura la preparazione dei piani di lavoro e la loro attuazione ed

esercita funzioni di indirizzo e verifica sulle prestazioni di diagnosi e cura

nel rispetto dell'autonomia professionale operativa del personale della

unità assegnatagli, impartendo all'uopo istruzioni e direttive ed eserci=

tando la verifica inerente all'attuazione di esse.In particolare [...] assegna

a sé e agli altri medici i pazienti ricoverati e può avocare casi alla sua

diretta responsabilità, fermo restando l'obbligo di collaborazione da parte

del personale appartenente alle altre posizioni funzionali

ART. 15, COMMA 6: “ai dirigenti con incarico di direzione di struttura

complessa sono attribuite oltre a quelle derivanti dalle specifiche

competenze professionali, funzioni di direzione e di organizzazione

della struttura, da attuarsi, nell'ambito degli indirizzi operativi e gestionali

del dipartimento di appartenenza, anche mediante direttive a tutto il

personale operante nella stessa, e l'adozione delle decisioni necessarie

per il corretto espletamento del servizio e per realizzare l'appropriatezza

degli interventi con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche e

riabilitative, attuati nella struttura loro affidata. Il dirigente è responsabile

dell'efficace ed efficiente gestione delle risorse attribuite.

slide9

a) divisione del lavoro tra medici

specialisti in diverse discipline

(profilo marginale)

Profili responsabilità

penale del “primario”

b) in che modo e fino a che punto il

primario è tenuto a monitorare

l'attività del personale della struttura

di appartenenza?

c) il primario è gravato da una specifica

posizione di controllo sulla struttura

sanitaria e sulle attrezzature che

utilizza?

slide10

a) “non può esimersi dal conoscere e

valutare l'attività precedente o contestuale

svolta da altro collega, sia pur specialista in

altra disciplina, e dal controllarne la

correttezza”

deve porre rimedio a errori

rimediabili ed emendabili

secondo le comuni conoscenze

scientifiche del professionista

medio

EVIDENTI

NON SETTORIALI

Rilevabili ed emendabili

da un medico non

specialista nel settore

interessato

Prevedibili nella

concreta situazione

fattuale

slide11

b) responsabilità in quanto figura apicale del reparto

ANTE RIFORMA 1992

POST RIFORMA 1992

Sentenza “Gulisano” - Cass.

Sez. IV, 7.12.1999

Cass. Sez. IV, 23.12.2005

Il primario è titolare di una

specifica posizione di garanzia

cui non può sottrarsi adducendo

che ai reparti fossero assegnati

altri medici o che il suo intervento

fosse dovuto solo in caso di

particolari difficoltà o complicazioni

L'eliminazione della figura del

primario nel d.lgs 502/1992

è questione solo

terminologica, in quanto al

dirigente di struttura complessa

continua a spettare la cura di

tutti i malati affidati alla divisione

da lui diretta

(art. 63 D.P.R. 769/1978)

Si prescinde da indagine concreta

ed effettiva sui fatti

slide12
Il primario ha il dovere:

Di carattere generale – di informarsi (costantemente) della situazione generale del reparto;

Di carattere specifico – una volta venuto a conoscenza (o avendone la possibilità) di una situazione in cui le leges artis necessitano di una particolare competenza per la complessità del caso, di fornire il proprio contributo determinante per la migliore assistenza medica che il caso richiede

“vi sono situazioni che assumono una particolare importanza, o perché trattasi di patologie non frequenti, e che richiedono una particolare conoscenza della professione medica, o perché vi è grave pericolo per la salute del ricoverato”

  • Il primario ha il potere:
  • Di fornire preventivamente le informazioni di carattere programmatico per un efficiente svolgimento dell'attività sanitaria, e quindi di emanare direttive tecnico – organizzative
  • Di “delegare” quei casi sicuramente risolvibili in base all'espletamento dei poteri organizzativi di carattere generale
  • Di verificare, vigilare, avocare
slide13

Formale segnalazione di carenze e funzionamenti

difettosi, richiedendo agli uffici aziendali le

riparazioni e gli acquisti necessari

Obblighi del sanitario

in generale

Se l'intervento è procrastinabile,

trasferimento del malato presso

struttura sanitaria idonea a

rendere in sicurezza il trattamento

c) posizione di controllo

del primario sull'adeguatezza

della struttura

(sempre art. 15 d.lgs.502/92

Cass. Sez. IV, 9.2.2000: cd.

Colpa medica per assunzione

Esclusa nel caso in cui

la struttura sia stata

ritenuta inidonea ex

post ed in concreto,

in conseguenza di una

complicanza imprevedi=

bile secondo il parametro

dell'agente modello del

medico specialista

Esclusa nel caso di

urgenza terapeutica

tale da rendere impro=

crastinabile l'evento

Cass. Sez.IV

5.12.2007, n.

15553, sul

primario di

ostetricia

slide14

“l'obbligo di direzione del primario

appare riservato e funzionalizzato

alla più professionale e più proficua

effettuazione delle prestazioni ospe=

daliere [...] ma non può abbracciare

l'organizzazione di ogni e qualsiasi

servizio e non si può rivolgere al

controllo della regolarità anche delle

mansioni più propriamente esecutive”

Cass. 26.3.1992

Giurisprudenza meno

rigorosa

Il primario ospedaliero non può

essere

chiamato a rispondere di ogni

evento

che si verifichi, in sua assenza

all'interno del reparto affidato

alla sua responsabilità

Cass. 25.2.2005

Il suo dovere di vigilanza implica che si procuri quantomeno

informazioni precise sulle iniziative intraprese dagli altri medici

con riguardo a possibili, non del tutto imprevedibili, eventi che

possano intervenire, per adottare i provvedimenti necessari

cass sez iv 2 12 2008 n 1866

“l'instaurazione di una relazione medica tra medico e paziente è la fonte della posizione di garanzia che il primo assume nei confronti del secondo e da cui deriva l'obbligo di agire a tutela della salute e della vita [...] tale obbligo non può assumere una dimensione astratta e illimitata, bensì deve essere definito nell'ambito di organizzazioni mediche complesse tenendo conto delle competenze specialistiche specifiche dei sanitari coinvolti nel trattamento terapeutico e delle relazioni gerarchiche tra gli stessi intercorrenti”

Cass. Sez. IV, 2.12.2008, n. 1866
primario e sicurezza sui luoghi di lavoro
Primario e sicurezza sui luoghi di lavoro

Art. 1, comma 4bis: il datore di

lavoro [...] e, nell'ambito delle

rispettive attribuzioni, i dirigenti

e i preposti che dirigono o

sovraintendono le stesse attività

sono tenuti all'osservanza delle

disposizioni del presente decreto

D. lgs. 626/1994

destinatari della

normativa

Art. 1, comma 4ter:nell'ambito

degli adempimenti previsti dal

presente decreto, il datore di

lavoro non può delegare quelli

previsti dall'art. 4, commi 1,2,4

lett. a), e 11, primo periodo

slide17

Quid juris del dirigente di struttura complessa nell'ambito della normativa antinfortunistica? E' “dirigente” o “preposto”?

L'adozione dei provvedimenti

amministrativi, compresi gli

atti che impegnano la p.a.

verso l'esterno

Il “dirigente” - art.4 d.lgs.

165/2001: ai dirigenti

compete

La gestione finanziaria, tecnica

e amministrativa mediante

autonomi poteri di spesa e di

organizzazione delle risorse

umane, strumentali e di controllo

La responsabilità in via esclusiva,

dell'attività amministrativa, della

gestione e dei relativi risultati

slide18

La Cassazione: la qualifica

dirigenziale segue i poteri

di spesa e di gestione

Cass. Pen. Sez. III,7.10.2004,

n.39268:

la posizione del dirigente

quale datore

di lavoro comporta una capacità

gestionale di natura patrimoniale,

effettivi

poteri di gestione e l'esercizio di

poteri

non esauriti in attività riconducibili

esclusivamente alla categoria degli

obblighi

Cass. Pen. Sez. lav. 22.12.2006,

n. 27464:

è l'alter ego dell'imprenditore,

preposto alla direzione dell'intera

organizzazione aziendale o di un

ramo di essa, ed investito di fun=

zioni che gli consentono di

imprimere un indirizzo al governo

complessivo dell'azienda, con la

relativa responsabilità ad alto

livello

Si tratta sicuramente dei direttori amministrativo e sanitario

(e il direttore di dipartimento? Art. 17bis d.lgs. 501/1992)

slide19

Cass. Pen. Sez. III, 17.2.2005, n. 14017:

ha l'obbligo di controllare l'ortodossia

antinfortunistica delle prestazioni

lavorative

E' quindi un mero responsabile

esecutivo, che agisce nell'ambito

delle direttive impartite dal datore

e dal dirigente: fa osservare “sul

campo” le misure di prevenzione

già adottate

Il “preposto”

Cass. Pen. sez. IV, 5.3.1991: ha

il dovere di vigilare a che i

lavoratori osservino le misure e

usino i dispositivi di sicurezza e

gli altri mezzi di protezione e ha

mansioni normalmente limitate

alla mera sorveglianza

sull'andamento dell'attività di

lavoro

slide20

Il principio di effettività: per individuare, all’interno dell’azienda,

il soggetto cui addebitare il mancato impedimento dell’evento

lesivo, si deve aver riguardo alla concreta ed effettiva

ripartizione delle incombenze nell’organigramma aziendale,

prescindendo del tutto dall’investitura formale dei singoli,

sia essa originaria oppure derivata

Il dirigente

Il preposto

Cass. 20 agosto 2006, n. 7669:

la qualifica di preposto deve

essere attribuita, più che in base

alle formali qualificazioni giuridiche

con riferimento alle mansioni

effettivamente svolte nell'ambito

dell'impresa

Cass. Civ. Sez. Lavoro n. 13191

del 9.9.2003: il dirigente deve

essere in

grado di imprimere un indirizzo

al governo aziendale

e alla scelta

dei mezzi produttivi

il principio di effettivita vale anche per la sicurezza all interno delle strutture sanitarie

Cass. SS. UU. 14.10.1992, n. 9874, Giuliani:“i soggetti penalmente responsabili debbono essere individuati in relazione sia alle mansioni da ciascuno effettivamente esercitate, sia all’oggettività delle carenze rilevate, e, quindi, le deficienze strutturali debbono essere addebitate al presidente dell’unità sanitaria locale, mentre le deficienze occasionali relative all’ordinario buon funzionamento delle strutture vanno riferite ai titolari dei servizi tecnici”

IL PRINCIPIO DI EFFETTIVITA' VALE ANCHE PER LA SICUREZZA ALL'INTERNO DELLE STRUTTURE SANITARIE
in linea di principio il primario deve qualificarsi come preposto
Cons. Stato, sez. V, 24.12.2001, n. 6370 - sia pure in un contesto del tutto differente da quello oggetto del nostro studio – “ai sensi dell'art. 63 d.P.R. 20 dicembre 1979 n. 761 sono attribuite al primario specifiche ed esclusive funzioni di indirizzo e di verifica nelle prestazioni diagnostiche e di cura dei pazienti, mentre esulano i profili di organizzazione manageriale, di risorse umane e materiali, assegnati ai vertici amministrativi delle aziende sanitarie”IN LINEA DI PRINCIPIO, IL PRIMARIO DEVE QUALIFICARSI COME “PREPOSTO”
  • Cass. Sez.III,31.7.1997, n. 7726, Medulla e altri, non riconobbe efficacia liberatoria alla delega al primario di radiologia dei poteri decisionali in ordine all’approntamento di ambienti idonei per lo sviluppo di lastre radiografiche, giacché l’iniziativa comportava un impegno di spesa da parte dell’ente, e dunque spettava al rappresentante legale dello stesso il compito di predisporre le strutture idonee al corretto espletamento del servizio
slide23

Tra gli imputati con l’accusa di omicidio colposo plurimo era presente anche il primario del reparto di anestesia e rianimazione, che dirigeva il servizio di ossigenoterapia iperbarica. In questa seconda qualità, secondo i giudici di primo grado, egli "aveva il potere di programmare e dirigere l'unità operativa che gli era stata affidata curando la preparazione dei piani di lavoro e la loro attuazione, esercitando funzioni di indirizzo e verifica sulle prestazioni di diagnosi e cura, impartendo all'uopo istruzioni e direttive ed esercitando la verifica inerente all'attuazione di esse. In tale sua qualità era anche chiamato a vigilare sull'attività e sulla disciplina del personale sanitario, tecnico, sanitario ausiliario ed esecutivo assegnato alla sua divisione o servizio e a curare la preparazione e il perfezionamento tecnico professionale del personale da lui dipendente"

Cass. 5.12.2003, n. 4981, riguardante la tragica vicenda dell’incendio nella camera iperbarica dell’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano, avvenuto il 31 ottobre del 1997.

slide24

Dall'analisi di queste funzioni il Tribunale aveva dunque tratto la conclusione che il prof. O. avesse assunto la posizione di “garante della sicurezza del lavoro”, addebitandogli di aver separato nettamente, nella formazione del personale, i problemi relativi all'emergenza sanitaria da quelli relativi all'emergenza sicurezza con conseguente dequalificazione del personale sotto questo secondo aspetto anche per la sottovalutazione dei pericoli di incendio che l'imputato avrebbe dimostrato.

tesi difensiva dell imputato

Escluso che questi potesse essere qualificato "datore di lavoro", andava esclusa anche la qualifica dirigenziale essendo egli privo di autonomi poteri decisionali e di spesa all'interno dell'unità produttiva e subordinato ad altre figure dirigenziali (direttore sanitario e direttore amministrativo). L’imputato andava dunque considerato un mero preposto, con l'esclusivo compito di assicurare la vigilanza sull'esecuzione del lavoro e non certo sull'efficienza dei dispositivi antincendio; compito che fuoriusciva dal suo ambito di attribuzioni e competenze.

TESI DIFENSIVA DELL'IMPUTATO
slide26

Tesi della Cassazione: “quando gli adempimenti richiesti in tema di sicurezza non siano tali da richiedere scelte gestionali di tipo strategico o da impegnare l'impresa in ingenti investimenti - ma si tratti soltanto di porre in efficienza opere già esistenti e fornite dalla casa produttrice dell'impianto - il livello di poteri e responsabilità attribuiti al dirigente o al preposto perde la gran parte del suo rilievo”

Se ha i poteri decisionali

e di spesa, dovrà provvedere

alla messa in sicurezza

“chi è investito, sotto qualsiasi forma

e con qualsiasi qualifica, dei poteri di

direzione e organizzazione di un

settore aziendale è tenuto, nell'ambito

delle sue attribuzioni, ad adottare le

iniziative necessarie a garantire la

sicurezza dei dipendenti e di coloro

che frequentano gli ambienti ove si

svolge l'attività d'impresa”

Se non li ha, dovrà segnalare

al datore l'esigenza di

provvedere

Mai potrà disinteressarsi del problema,

specie quando l'intervento sia privo di costi

infine la cassazione introduce il tema della delimitazione del rischio nelle terapie in generale

“È evidente che il medico non può essere ritenuto responsabile della morte di un paziente che sia rimasto coinvolto nell'incendio di un ospedale perché non incombono su di lui, in generale, obblighi di prevenzione contro gli incendi.[…] Ma se il rischio dipende dal tipo di terapia praticata il medico non può ritenersi esente da ogni conseguenza ipotizzabile per quel tipo di terapia. […] E così l'uso di qualsiasi strumento terapeutico potenzialmente pericoloso avrà come conseguenza quella di ampliare gli obblighi di garanzia su di lui normalmente incombenti con un'opera di informazione del paziente e del personale ospedaliero e di controllo delle strumentazioni usate al fine di garantirne, nei limiti del possibile, l'uso in sicurezza”.

Infine, la Cassazione introduce il tema della delimitazione del rischio nelle terapie in generale
slide28
Potrà essere chiamato a sostenere responsabilità maggiori, specie - a nostro avviso, così come sostenuto da qualche autore a pochi anni di distanza dall’emanazione della normativa - in relazione alla manutenzione degli apparecchi (e dunque alla somministrazione delle relative terapie)

CONCLUSIONE: il criterio per giudicare se il singolo primario, nel caso specifico, possa considerarsi effettivamente “preposto” o “dirigente” è unicamente quello del complesso di attribuzioni che nel caso di specie gli sono conferite all’interno della struttura aziendal - ospedaliera (o perlomeno, questo è l’obiettivo cui aspira la giurisprudenza con i criteri ermeneutici formulati)

  • nella generalità dei casi sarà gravato dagli obblighi tipici della figura del “preposto”

Merita ricordare che l'art. 5 d.p.r. 128/1969 disponeva che il direttore

sanitario propone all'amministrazione d'intesa con i primari [...] l'acquisto e

la scelta degli apparecchi, attrezzature ed arredi sanitari

slide29

Dirigente: persona che in ragione delle

competenze professionali e nei limiti

di poteri gerarchici e funzionali adeguati

alla natura dell'incarico conferitogli, attua

le direttive del datore di lavoro organizzando

l'attività lavorativa e vigilando su di essa

Art. 2 d.lgs 81/2008:

definizioni dei destinatari

della normativa in tema

di sicurezza

Preposto: persona che in ragione delle

competenze professionali e nei limiti

di poteri gerarchici e funzionali adeguati

alla natura dell'incarico conferitogli,

sovrintende alla attività lavorativa e

garantisce l'attuazione delle direttive

ricevute, controllandone la corretta

esecuzione da parte dei lavoratori

ed esercitando un funzionale potere

d'iniziativa

slide30

Deve risultare da atto scritto avente data certa

Il delegato deve possedere tutti i requisiti

di professionalità ed esperienza richiesti

dalla specifica natura delle funzioni delegate

Art. 16 d.lgs. 81/2008:

la delega di funzioni

Al delegato devono essere attribuiti tutti i

poteri di organizzazione, gestione e

controllo richiesti dalla specifica natura

delle funzioni delegate

Al delegato deve essere attribuita l'autonomia

di spesa necessaria allo svolgimento delle

funzioni delegate

La delega deve essere accettata per iscritto

art 299 d lgs 81 2008 codificazione del principio di effettivit

“Le posizioni di garanzia relative ai soggetti di cui all', comma 1, lettere b), d) ed e) [ossia del datore di lavoro, del dirigente e del preposto] , gravano altresì su colui il quale, pur sprovvisto di regolare investitura, eserciti in concreto i poteri giuridici riferiti a ciascuno dei soggetti ivi definiti”.

ART. 299 D. LGS. 81/2008: codificazione del principio di effettività