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Postoperatives Fieber

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Postoperatives Fieber. (Fieber auf der chirurgischen Abteilung). Sebastiano A.G. Lava RSE Burgdorf, März 2010. 1. Inhalt. Theorie Fieber Def. Einteilung(en) (Zeit, Ursache) Approach und Management Postaggressionssyndrom Fälle & “ Der Fall ” (Case report)

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Presentation Transcript
postoperatives fieber

Postoperatives Fieber

(Fieber auf der chirurgischen Abteilung)

Sebastiano A.G. Lava

RSE Burgdorf, März 2010

1

inhalt
Inhalt
  • Theorie
      • Fieber
      • Def.
      • Einteilung(en) (Zeit, Ursache)
      • Approach und Management
  • Postaggressionssyndrom
  • Fälle & “Der Fall” (Case report)
  • Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

2

fieber
Fieber

TNF-α, IFN-γ

Harrison’s, 17th edition

3

postop fieber
postop. Fieber
  • ≥ 38,3°C
    • in den ersten 24h
    • > 24h, 2malig, > 6h auseinander
  • Epid.: häufig!
    • 15% Op. in der 1.W;
    • 30% aller hosp. Pat. im 1. Tag

4

Güller U, Vorlesung Universität Bern, EKP 2009

einteilung 1 nach zeit
Immediat (Ops oder Std.)

Urs.

Medi, Blut

Infektionen (preop.)

/!\ malign. Hypert.

Klinik:

/!\ Hypotension, Ausschlag

heilt spontan, 2-3dd, korreliert mit

Akut (< 1W)

Nosocomial infections!

Pneumonia, aspiration, VAP

UTI

SSI

Katheter

Non-infectious

LE

Phlebitis

Subakut (1W – 4 W)

SSI

ZVK

AB + Durchfall

TVT, LE

IPS

Anastomoseinsuff.

Intraabd. Abszess, Peritonitis

Pneumonie, LE, Lu-Empyem

Verspätet (> 4W (d.h. >1M))

Infektion

Viren

Parasiten

Bakterien

(verspätete) Cellulitis (Vv., Ll.)

Einteilung 1 (nach Zeit)

frei adaptiert vom UpToDate(+ Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste + eigene Quellen/ -s Wissen)

5

einteilung 2 konzeptuell infekt nicht infekti s
SSI

Pneumonie (v.a. VAP)

HWI

Katheter-assoziert

Viral

Nosocomial

Reaktivierung (CMV, HSV)

Sinusitis, OMA, …

Bakt. Meningitis

Parotitis

Akalkulöse Cholezystitis

Toxic Shock Syndrome

Medikamente

Hypertermia maligna

Inflammation (SS Infl. without infection)

Seroma

Hematoma

Pancreatitis

TVT, LE, fat embolism

Cardio. + Schlaganfall

TransfusionsReaktion

Endokrin

SD

Addison-Krise  CCS!

Atelektasis (?)

Einteilung 2 (konzeptuell): Infekt. / nicht-infektiös

frei adaptiert vom UpToDate

6

approach management
Approach & Management
  • Klinik !!!!
  • DD
  •  Verdachtsdiagnose
  • ev. Labor, ev. RAD, ev. Blut, ev. Urin, ev. …
  •  Diagnose (wahrscheinliche Dx)
  • Kausale Therapie / symptomatische Therapie

…. Paracet., NSAIDs

  • erneute klinische Evaluation

/!\: AB

7

fieber vs postaggressionssyndrom i pph
Fieber vs Postaggressionssyndrom I: PPH
  • Postagg. Stoffwechsel
    • Umsatz
      • Stresshormone  a-v-O2Δ↑; HMV ↑ (bis zu 30%)
    • Stoffwechsel
      • Glukoseverwertung ↓, Protein- & Fett-Katabolismus  negative Stickstoffbilanz, Ketonkörper, Ketoazidose
  • Entzündungsmediatoren: SIRS
    • Fieber, Müdigkeit, Puls ↑
  • Aldosteron und ADH
    • H2O- und Na+ Retention, Hypo-K+-ämie  (generalisierte) Ödeme
  • Gerinnung
    • Tc-Aggregation + Blutverlust  Thromboembolien
  • Infektabwehr
    • Katecholamine & Kortikoiden ↑ Ig ↓, Komplementverbrauch
  • Vasokonstr. Zentralisierung  Schock  Tod

8

Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste; JauchKW, Chirurgischer Metabolismus; Chirurg 1997, 68: 551-58

fieber vs postaggressionssyndrom ii klinik
Klinik

(Resorptions)Fieber, Adynamie, Müdigkeit, Puls, Atmung

Appetitlosigkeit

Durst

Oligurie

Verstimmung

Labor

BSR, CRP ↑

Lc ↑

Anämie

harnpflichtige Subst. ↑

Na+ ↑, K+ ↓

Glukose ↑

Hyperbili.

Fieber vs Postaggressionssyndrom II: Klinik
  • Epidemiologie - Beschwerdefrei bis 1. postop. Tag

- Beschwerdemax.: 2-4 postop. Tag

- Dauer: Tage - Wochen

9

Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste; JauchKW, Chirurgischer Metabolismus; Chirurg 1997, 68: 551-58

2 f lle
Typischer Fall

(bzw. 4 typische Fälle)

Interessanterer Fall

2 Fälle

10

typische f lle
Typische Fälle

Pneumonie

HWI

LE

Wunde – Infektion

  • 74j ♂, ex-Raucher (40py), COPD, Hüft-Prothese links,

 2. postop. Tag 39,4°C, Atemnot, Husten, Auswurf

  • 63j ♂, Prostata-Hypertrophie  TUR-P, Blasenkatheter,

 4. postop. Tag: 39,8°C, Dysurie, AZ ↓, klopfdolente Nierenlogen beidseits;

Urintest: Lc +++, Nitrite ++, Bakterien, Protein ++, Lc-Zylinder

  • 82j Frau, KHK, pAVK, 2x TVT vor 5 und 2j, ex-Raucherin (50py). Hüft-Prothese rx.

 3. postop. Tag 39,2°C, Atemnot, Th-Sz v.a.rx

D-Dimer: 562 μg/L

  • 42j ♀, gesund, keine RF. Appendicektomie.

 7. postop. Tag, kommt in die Sprechstunde: seit 2 Tage 39,6°C.

Katheter – Infekt.

11

Wells et al., Evaluation of D-Dimer in the Diagnosis of Suspected Deep-Vein Thrombosis; NEJM 2003, 349: 1227-1235

interessanter er fall
Interessanter(er) Fall 
  • ♀, 66j, Epigastricalgia (gesund, Ǿ Alkohol)
  • T 37,9°C; Puls 72/min, BP 120/66mmHg
  • Serum amylase 1524 IU/L (36-120), Lc 24’600/μL
  • CRP, Leber, BGA normal
  • CT: geschwollenes Pankreas, ohne Nekrosis (Inflamm. begrenzt um das Pankreas herum)
  • Ǿ Choledocholithiasis, Ǿ Cholecystolithiasis
  •  Scores: Ranson 2, Glasgow 2, APACHE II 7
  •  idiopatische milde AP
  •  Th: 1) Flüssigkeit, 2) Fasten (…); 3) Analgesie

4) i.v. AB; 5) Prothease Inhibitor

Kamei K et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39: 1083-1085

Bang UC et al., Pharmacological approach to acute pancreatitis; World J Gastroenterol 2008, 14: 2968-2976

Petrov MS, Pharmacopeia of acute pancreatitis; Is the roster complete?; World J Gastroenterol 2008, 14(38): 5938-5939

12

interessanter er fall13
Interessanter(er) Fall 
  • 3. Tag
    • Amylase↓ (159 IU/L)
    • Fieber ↑
    • Lc ↑ (12’300/μL)
    • CRP ↑ (31,3 mg/dL)
    • Leber, Niere, Lunge o.B.
    •  Th. Weiterfahren
  • Ǿ Verbesserung
  • 7. Tag
    • CT
    • Peripankreatische Flüssigkheitskollektion mit Gas  suggestiv für Pankreas-Abszess
    •  perkutane Drainage schwierig  Laparotomie für Drainage  vergrössertes Pankreas, aber keine Nekrosis, Flüssigkeit: trüb, stinkend  Kulturen: E. choli
  • 15. Tag: AT ad Haus

13

K. Kamei et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39: 1083-1085

kiss rule
KISS – rule

“KISS better than KIDS…”

The 6 (7) W

  • Wind (Pneumonia, LE?) 1 - xx
  • Water (UTI?) 3 - 5
  • Wound (SSI?) 5 - xx
  • Walking (TVT, LE, …?) 1 - xx
  • Wires (Katheter, …) 3 - xx
  • Wonder drugs + What we did? 1 - xx
    • AB, Heparine
  • Peritonitis 5 - xx

(+ 1 P)

15

Güller U, Vorlesung Universität Bern, EKP 2009; Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste

slide16
ABER….

Vergessen Sie den Rest der DD bitte nicht!

  • “die seltenen Krankheiten sind selten” (Prof. Hadorn)
  • ABER: selten ≠ unmöglich (0% ≠ nie…)

16

vielen dank f r ihre aufmerksamkeit

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Sebastiano A.G. Lava

www.sebastianolava.ch

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