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Postoperatives Fieber

Postoperatives Fieber. (Fieber auf der chirurgischen Abteilung). Sebastiano A.G. Lava RSE Burgdorf, März 2010. 1. Inhalt. Theorie Fieber Def. Einteilung(en) (Zeit, Ursache) Approach und Management Postaggressionssyndrom Fälle & “ Der Fall ” (Case report)

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Presentation Transcript

  1. Postoperatives Fieber (Fieber auf der chirurgischen Abteilung) Sebastiano A.G. Lava RSE Burgdorf, März 2010 1

  2. Inhalt • Theorie • Fieber • Def. • Einteilung(en) (Zeit, Ursache) • Approach und Management • Postaggressionssyndrom • Fälle & “Der Fall” (Case report) • Zusammenfassung und Schlussfolgerungen 2

  3. Fieber TNF-α, IFN-γ Harrison’s, 17th edition 3

  4. postop. Fieber • ≥ 38,3°C • in den ersten 24h • > 24h, 2malig, > 6h auseinander • Epid.: häufig! • 15% Op. in der 1.W; • 30% aller hosp. Pat. im 1. Tag 4 Güller U, Vorlesung Universität Bern, EKP 2009

  5. Immediat (Ops oder Std.) Urs. Medi, Blut Infektionen (preop.) /!\ malign. Hypert. Klinik: /!\ Hypotension, Ausschlag heilt spontan, 2-3dd, korreliert mit Akut (< 1W) Nosocomial infections! Pneumonia, aspiration, VAP UTI SSI Katheter Non-infectious LE Phlebitis Subakut (1W – 4 W) SSI ZVK AB + Durchfall TVT, LE IPS Anastomoseinsuff. Intraabd. Abszess, Peritonitis Pneumonie, LE, Lu-Empyem Verspätet (> 4W (d.h. >1M)) Infektion Viren Parasiten Bakterien (verspätete) Cellulitis (Vv., Ll.) Einteilung 1 (nach Zeit) frei adaptiert vom UpToDate(+ Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste + eigene Quellen/ -s Wissen) 5

  6. SSI Pneumonie (v.a. VAP) HWI Katheter-assoziert Viral Nosocomial Reaktivierung (CMV, HSV) Sinusitis, OMA, … Bakt. Meningitis Parotitis Akalkulöse Cholezystitis Toxic Shock Syndrome Medikamente Hypertermia maligna Inflammation (SS Infl. without infection) Seroma Hematoma Pancreatitis TVT, LE, fat embolism Cardio. + Schlaganfall TransfusionsReaktion Endokrin SD Addison-Krise  CCS! Atelektasis (?) Einteilung 2 (konzeptuell): Infekt. / nicht-infektiös frei adaptiert vom UpToDate 6

  7. Approach & Management • Klinik !!!! • DD •  Verdachtsdiagnose • ev. Labor, ev. RAD, ev. Blut, ev. Urin, ev. … •  Diagnose (wahrscheinliche Dx) • Kausale Therapie / symptomatische Therapie …. Paracet., NSAIDs • erneute klinische Evaluation /!\: AB 7

  8. Fieber vs Postaggressionssyndrom I: PPH • Postagg. Stoffwechsel • Umsatz • Stresshormone  a-v-O2Δ↑; HMV ↑ (bis zu 30%) • Stoffwechsel • Glukoseverwertung ↓, Protein- & Fett-Katabolismus  negative Stickstoffbilanz, Ketonkörper, Ketoazidose • Entzündungsmediatoren: SIRS • Fieber, Müdigkeit, Puls ↑ • Aldosteron und ADH • H2O- und Na+ Retention, Hypo-K+-ämie  (generalisierte) Ödeme • Gerinnung • Tc-Aggregation + Blutverlust  Thromboembolien • Infektabwehr • Katecholamine & Kortikoiden ↑ Ig ↓, Komplementverbrauch • Vasokonstr. Zentralisierung  Schock  Tod 8 Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste; JauchKW, Chirurgischer Metabolismus; Chirurg 1997, 68: 551-58

  9. Klinik (Resorptions)Fieber, Adynamie, Müdigkeit, Puls, Atmung Appetitlosigkeit Durst Oligurie Verstimmung Labor BSR, CRP ↑ Lc ↑ Anämie harnpflichtige Subst. ↑ Na+ ↑, K+ ↓ Glukose ↑ Hyperbili. Fieber vs Postaggressionssyndrom II: Klinik • Epidemiologie - Beschwerdefrei bis 1. postop. Tag - Beschwerdemax.: 2-4 postop. Tag - Dauer: Tage - Wochen 9 Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste; JauchKW, Chirurgischer Metabolismus; Chirurg 1997, 68: 551-58

  10. Typischer Fall (bzw. 4 typische Fälle) Interessanterer Fall 2 Fälle 10

  11. Typische Fälle Pneumonie HWI LE Wunde – Infektion • 74j ♂, ex-Raucher (40py), COPD, Hüft-Prothese links,  2. postop. Tag 39,4°C, Atemnot, Husten, Auswurf • 63j ♂, Prostata-Hypertrophie  TUR-P, Blasenkatheter,  4. postop. Tag: 39,8°C, Dysurie, AZ ↓, klopfdolente Nierenlogen beidseits; Urintest: Lc +++, Nitrite ++, Bakterien, Protein ++, Lc-Zylinder • 82j Frau, KHK, pAVK, 2x TVT vor 5 und 2j, ex-Raucherin (50py). Hüft-Prothese rx.  3. postop. Tag 39,2°C, Atemnot, Th-Sz v.a.rx D-Dimer: 562 μg/L • 42j ♀, gesund, keine RF. Appendicektomie.  7. postop. Tag, kommt in die Sprechstunde: seit 2 Tage 39,6°C. Katheter – Infekt. 11 Wells et al., Evaluation of D-Dimer in the Diagnosis of Suspected Deep-Vein Thrombosis; NEJM 2003, 349: 1227-1235

  12. Interessanter(er) Fall  • ♀, 66j, Epigastricalgia (gesund, Ǿ Alkohol) • T 37,9°C; Puls 72/min, BP 120/66mmHg • Serum amylase 1524 IU/L (36-120), Lc 24’600/μL • CRP, Leber, BGA normal • CT: geschwollenes Pankreas, ohne Nekrosis (Inflamm. begrenzt um das Pankreas herum) • Ǿ Choledocholithiasis, Ǿ Cholecystolithiasis •  Scores: Ranson 2, Glasgow 2, APACHE II 7 •  idiopatische milde AP •  Th: 1) Flüssigkeit, 2) Fasten (…); 3) Analgesie 4) i.v. AB; 5) Prothease Inhibitor Kamei K et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39: 1083-1085 Bang UC et al., Pharmacological approach to acute pancreatitis; World J Gastroenterol 2008, 14: 2968-2976 Petrov MS, Pharmacopeia of acute pancreatitis; Is the roster complete?; World J Gastroenterol 2008, 14(38): 5938-5939 12

  13. Interessanter(er) Fall  • 3. Tag • Amylase↓ (159 IU/L) • Fieber ↑ • Lc ↑ (12’300/μL) • CRP ↑ (31,3 mg/dL) • Leber, Niere, Lunge o.B. •  Th. Weiterfahren • Ǿ Verbesserung • 7. Tag • CT • Peripankreatische Flüssigkheitskollektion mit Gas  suggestiv für Pankreas-Abszess •  perkutane Drainage schwierig  Laparotomie für Drainage  vergrössertes Pankreas, aber keine Nekrosis, Flüssigkeit: trüb, stinkend  Kulturen: E. choli • 15. Tag: AT ad Haus 13 K. Kamei et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39: 1083-1085

  14. Take home message! 14

  15. KISS – rule “KISS better than KIDS…” The 6 (7) W • Wind (Pneumonia, LE?) 1 - xx • Water (UTI?) 3 - 5 • Wound (SSI?) 5 - xx • Walking (TVT, LE, …?) 1 - xx • Wires (Katheter, …) 3 - xx • Wonder drugs + What we did? 1 - xx • AB, Heparine • Peritonitis 5 - xx (+ 1 P) 15 Güller U, Vorlesung Universität Bern, EKP 2009; Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste

  16. ABER…. Vergessen Sie den Rest der DD bitte nicht! • “die seltenen Krankheiten sind selten” (Prof. Hadorn) • ABER: selten ≠ unmöglich (0% ≠ nie…) 16

  17. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Sebastiano A.G. Lava www.sebastianolava.ch

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