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州妇幼保健院 -- 彭蓉蓉

妇幼保健训班讲座. 妊娠合并糖尿病的的筛查 与管理. 州妇幼保健院 -- 彭蓉蓉. Contents. 妊娠合并糖尿病筛查的意义 (WAY). 妊娠合并糖尿病的筛查. 围孕期的指导. 妊娠合并糖尿病的管理. 产后随访. 意义. 筛查. 随访. 管理. 指导. 意 义. 妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内 科合并症之一， 1979 年世界卫生组织将该病列为糖尿 病的一个独立类型 , 亦包含了一部分孕 前已患有糖尿病但末得到诊断在孕期 被发现的患者 ，称之为妊娠合并糖尿病。. 孕前糖尿病 （糖尿病并妊娠）

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  1. 妇幼保健训班讲座 妊娠合并糖尿病的的筛查 与管理 州妇幼保健院--彭蓉蓉 Company Logo

  2. Contents 妊娠合并糖尿病筛查的意义(WAY) 妊娠合并糖尿病的筛查 围孕期的指导 妊娠合并糖尿病的管理 产后随访 Company Logo

  3. 意义 筛查 随访 管理 指导 意 义 妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内 科合并症之一， 1979年世界卫生组织将该病列为糖尿 病的一个独立类型,亦包含了一部分孕 前已患有糖尿病但末得到诊断在孕期 被发现的患者 ，称之为妊娠合并糖尿病。 Company Logo

  4. 孕前糖尿病 （糖尿病并妊娠） Pre-gestational Diabetes 妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus, GDM 意义 筛查 随访 管理 指导 1.定 义 妊娠合并糖尿病 >80% 10%~20% Company Logo

  5. 意义 筛查 随访 管理 指导 1.定 义 妊娠期糖尿病/GDM 是指妊娠期发生或首次发现 的糖尿病，包含妊前己患有 糖尿病但首次被诊断的患者。 Company Logo

  6. 意义 筛查 随访 管理 指导 2.发生率 GDM的发病各国报道的发病率 1.5%～8.3%, 在美国的发生率为2%～5%, 我国的发生率为1%～5%，占妊娠合并糖尿病的90%左右。 近年来有明显的增高趋势 妊娠期糖尿病约占妊娠的1％～2％， 分娩后大部分能恢复正常， 其中有20％～30％，可于2～8年后发生永久性糖尿病。 妊娠合并糖病 Company Logo

  7. 4倍 意义 筛查 随访 管理 指导 3.危害性 妊娠合并糖病 羊水 过多 危害性 妊娠期 高血压疾病 母儿 死亡率 Company Logo

  8. 意义 筛查 随访 管理 指导 2.危害性 • 目前临床上面临的主要问题: • 妊娠期糖尿病（GDM）:漏 诊 或 确 诊 晚 ，得不到满意治疗,导致围产儿死亡率 及病率比较高 ;也易引起产科合并症； • 糖尿病合并妊娠:胎儿严重畸形高，是导致围产儿死亡的主要原因； 妊娠合并糖病 Company Logo

  9. 母儿死亡率 孕妇死亡率为30%左右， 围生儿死亡率超过50%。 胰岛率应用以前 降低了孕产妇的死亡率， 围生儿死亡率下降到5%。 胰岛素的应用后 Company Logo

  10. 意义 筛查 随访 管理 指导 4. GDM对孕妇的影响 妊娠合并糖病 羊水过多 多10倍 难产、产道损伤、手术产的机率增高 产后出血因巨大儿发生率增高 酮症酸中毒 Company Logo

  11. 意义 筛查 随访 管理 指导 5. GDM对胎儿的影响 巨大胎儿 发生率高达25%~42% 胎儿生长受限 （Fetal Growth Restriction FGR） 发生率为21% 易发生流产和早产 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇高7倍 妊娠合并糖病 Company Logo

  12. 意义 筛查 随访 管理 指导 5. GDM对胎儿的影响 妊娠合并糖尿病 2002年:糖尿病类型与胎儿畸形发生 2687例DM或GDM分析表明： • GDM A1和正常孕妇:1.2%、1.5% • GDM A2与DM并妊娠:4.8%、6.1% Company Logo

  13. 意义 筛查 随访 管理 指导 6. GDM孕妇的远期预后 • GDM孕妇产后5~ 16年，大约有17%~63%将发展为II型糖尿病； • 再次妊娠时GDM的复发率高达52%~69%，而且多发生于妊娠24周以前。 Company Logo

  14. 筛查 意义 随访 管理 指导 妊娠期糖尿病的高危因素 （1）既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿,新生儿不明原因RDS史等； （2）肥胖（体重指数≥0.24）； （3）既往有糖尿病史（伴发于口服避孕药或妊）； Company Logo

  15. 筛查 意义 随访 管理 指导 妊娠期糖尿病的高危因素 （4）有糖尿病家族史； （5）此次妊娠反复发作假丝酵母菌阴道 炎史； （6）本次妊娠间断两次发现糖尿； （7）年龄≥30岁； （8）妊娠次数≥3次。(9) 多囊卵巢史等 Company Logo

  16. 筛查 意义 随访 管理 指导 妊娠期糖尿病选择性筛查应用标准Metzger和Custan(1998)（第四届妊娠期糖尿病国际研讨会推荐） • 低危识别标准： 如有一下特点的孕妇可以无需常规行糖筛查试验 • 妊娠期糖尿病发病率极低的种族 • 在一级亲属中没有糖尿病患者 • 小于25岁 • 妊娠前体重正常(BMI＜25) • 既往没有糖代谢异常史 • 既往没有不良妊娠结局 Company Logo

  17. 筛查 意义 随访 管理 指导 • 中度危险 有一下现象的需要在妊娠24－28周间进行糖筛查试验： • 中度危险——拉丁美洲裔、非洲裔、美洲土著、东南亚妇女 • 高危——重度肥胖、明显II型糖尿病家族史、妊娠期糖尿病史或高血糖。 Company Logo

  18. 筛查 意义 随访 管理 指导 • 高危险性 如果有可能，尽可能早地行血糖检查：如果未诊断为妊娠期糖尿病，可以在24－28周间或任何时候孕妇有高血糖的症状和体征时再次进行血糖检查。 Company Logo

  19. 年龄小于25岁 • 孕前体重指数小于24 • 无上述糖尿病高危因素存在 筛查 意义 随访 管理 指导 • 年龄大于30岁 • 肥胖 • 糖尿病家族史 • 多饮、多食、多尿者 • 早孕期空腹尿糖反复＋ • 等糖尿病高危因素者 以便及早诊断出孕前漏诊的糖尿病患者 妊娠期不需要常规进行糖筛查 在首次孕期检查进行血糖筛查。 美国糖尿病学会（ADA）最近提出 Company Logo

  20. 指导 意义 随访 管理 筛查 妊娠前咨询 • 显性糖尿病患者妊娠前应进行全面体格检查(如心电图.血压.眼底.肾功能),并进行糖尿病分级,D.F.R.H级不宜妊娠,一但妊娠,对母儿危害均较大,应尽早终止妊娠。 • 器质性病变较轻，血糖控制良好者，可在积极治疗，密切监护下继续妊娠。 Company Logo

  21. 指导 意义 随访 管理 筛查 妊娠前咨询 • 从孕前开始,在内科医师协助下严格控制血糖值,确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围内。 • 降糖药D860、优降糖、降糖灵均能通过胎盘，致胎儿低血糖，有报道降糖药可能致畸，双胍类药可致胎儿酸中毒。妊娠期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖。 Company Logo

  22. 指导 意义 随访 管理 筛查 血糖 HbA1c 胰岛素 叶酸 准备怀孕 口服降糖药的糖尿病患者怀孕前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖，达到或接近正常。 妊娠前3个月及妊娠早期，服用小剂量叶酸，每天400μg，预防神经管系统畸形。 调整到正常水平 HbA1c降至6.5以下 Company Logo

  23. 指导 意义 随访 管理 筛查 糖化血红蛋白水平与先天畸形的关系 糖化血红蛋白水平% 畸形发生率% 4.6-4.7 1.9 7.7-8.6 1.7 8.7-9.9 6.3 10-10.5 9.1 >10.6 2.5 Company Logo

  24. 指导 意义 随访 管理 筛查 DM DM的诊断 <20周空腹血糖≥7.0mmol/l 多食、多饮、多尿 随机FPG≥11.1mmol/l 体重不增或下降 易妊娠剧吐 早孕期易 真菌感染 Company Logo

  25. 0GTT≥2项超过上述标准 GCT1h≥11.1mmol/l FPG≥5.8mmol/l 指导 意义 随访 管理 筛查 GDM 随机≥ 2次以上 FPG≥5.8mmol/l 体重不增或下降 易妊娠剧吐 早孕期易 真菌感染 GDM的诊断 GCT1h≥11.1mmolFPG≥5.8mmol/l Company Logo

  26. 指导 意义 随访 管理 筛查 GDM的筛查时间 有ＧＤＭ 高危因素 孕妇 非糖尿病孕妇 妊娠24～28 周进行糖筛查。 首次孕期检查时应进行糖筛查。若正常24周后复查。 Company Logo

  27. 指导 意义 随访 管理 筛查 GDM的筛查方法 ５０ｇ葡萄糖负荷试验(50gGCT) 1 2 3 随机口服50克葡萄糖,（溶于２００m１水中，５分针内服完）服糖后1小时抽取静脉血，查血糖。 血糖 ≥7.8mmol/L（140mg/L），视为50gGCT 异常，应进一步行空腹血糖检测(FPG) FPG正常者，应尽早行OGTT检查; FPG异常者（ ≥5.8mmol/L ），可直接诊断为GDM。 减少需做OGTT试验30％到15％； Company Logo

  28. 指导 意义 随访 管理 筛查 GDM的筛查方法 75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 有高危因素(多胎妊娠、高龄产妇、肥胖、不良孕产史、尿糖阳性、有巨大胎儿分娩史等) 者, 于妊娠24~28 周直接行OGTT. Company Logo

  29. 指导 意义 随访 管理 筛查 GDM的筛查方法 75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT） • OGTT前3天正常饮食 • 碳水化合物在150～200g以上，禁食8-14h后查FPG接着将75g或100g葡萄糖溶于200一300ml水中，5分钟服完。 • 服糖后1、2、3小时抽静脉血，检测血浆葡萄糖值. Company Logo

  30. OGTT结果判定 美国NDDG标准 美国糖尿病协会(ADA)糖100g 空腹5. 8 105) 5.3 (95) 1h 10.6 (190) 10.0 (180) 2h 9. 2 (165) 8.6 (155) 3h 8. 0 （145)7.8 (140) WHO糖尿病诊断标准糖75g 空腹血浆血糖浓度 2小时葡萄糖浓度 空腹血糖异常 6.1-6.9mm0l/l 糖耐量异常 ≤7.0mmol/l 并且7.8-11.1mmol/l 糖尿病 ≥7.0mmol/l 或≥11.1mmol/l 上述四项中一项异常即可诊断糖耐量异常(GIGT) Company Logo

  31. 方法 糖负荷 空腹血糖 1小时 2小时 3小时血糖 NDDG 100g 5.8(105) 10.6(190) 9.2(165) 8.1(145) ADA#2001)100g 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140) ADA(2001)75g 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 国内(1993)75g 5.6(100) 10.3(185) 8.6(155) 6.7(120) *WHO 75g 7.0(126) 11.1(200) 几种常用的0GTT标准血糖单位是mmol/L，(mg/d1) Company Logo

  32. 指导 意义 随访 管理 筛查 GDM的分类 改良(White)分类标准 • A1级：FBG<5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2小 时血糖<6.7mmol/L • A2级 经饮食控制，FBG≥5.8mmol/L,餐后2小 时血糖≥6.7mmol/L ，妊娠期需加用胰岛 素控制血糖。 • A1级GDM者，母儿合并症较低,产后糖代谢异常 能恢复正常。 • A2级GDM孕妇，母儿并发症的发生率较高,胎儿畸形发生率增加，故妊娠期应重视孕妇及胎儿的监测 。 Company Logo

  33. 指导 意义 随访 管理 筛查 妊娠合并糖尿病的分级 A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。 B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜ 10年。 C级：发病年龄在10~19岁或病程达10~19年。 D级：10岁以前发病，或病程≥20年，或合 并单纯视网膜病。 F级：糖尿病性肾病。 R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。 H级：冠状动脉粥样硬化性心赃病。 T级：有肾移植史。 Company Logo

  34. 糖筛查试验 (1小时) Company Logo

  35. 指导 意义 随访 管理 筛查 对GDM在孕期的血糖监测 妊娠中期 妊娠早期 • 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 • 每周检查一次直至妊娠第10周。 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。 Company Logo

  36. 指导 意义 随访 管理 筛查 对GDM在孕期的动态血糖指标 由于妊娠期，需要进行多次血糖监测，目前多采用简易血糖仪测定毛细血管血糖,孕妇能在家自行监测血糖。 • 尿酮体测定：血糖过高或低血糖时应及时测定尿酮体。 • 糖化血红蛋白（HbAlC）：妊娠期应每月进行一次。 • 严重糖尿病尤其并发有微血管病变者，妊娠期还需每周监测尿蛋白，定期测定肾功能，进行眼底检查，血脂测定等。 Company Logo

  37. 指导 意义 随访 管理 筛查 眼底 对GDM在孕期的实验检查监测 检查项目 HbAIC. 1-2月 一次 动态监测血糖 尿常规 肝、肾、 血脂 Company Logo

  38. 指导 意义 随访 管理 筛查 对GDM在孕妇并发症的监测 妊娠期高血压疾病 发生率为20%。病程长、伴微血管病变以及孕期血糖控制不佳者，PIH发生率明显增加. 糖尿病合并肾病（PIH） PIH发生率高达54%。糖尿病孕妇一旦合并PIH，围产儿预后较差，所以，孕期应积极预防PIH的发生。 感染 发生率也将增加。故进行产前检查时严防并发症发生；查阴道分泌物，定期查血糖、尿分析；B超声 进行饮食调节，对高危人群多宣传。 Company Logo

  39. 指导 意义 随访 管理 筛查 对GDM在孕妇并发症的监测 酮症酸中毒 发生率低，但对母、儿造成的危害严重。妊娠早期并发酮症酸中毒，将增加胎儿畸形的发生；妊娠中、晚期并发酮症酸中毒，将加重胎儿缺氧的程度，严重者导致胎死宫内， 也影响胎儿神经系统的发育 羊水过多 原因不太清楚，可能与胎儿血糖水平高，导致高渗透性利尿，胎儿排尿增加有关。胎儿畸形也是导致羊水过多的原因之一。 Company Logo

  40. 指导 意义 随访 管理 筛查 对GDM孕妇的胎儿监测 巨大儿 是GDM孕妇最常见的并发症，发生率达15%～45%；巨大儿，躯体发育的不对称,腹围大于头围,肩胛下和腹部皮下脂肪沉积增加为主，肩难产机会相对增加。 Company Logo

  41. 指导 意义 随访 管理 筛查 对GDM孕妇的胎儿监测 畸形 妊娠16～20周B超检查，注意监测胎儿心血管和神经管等系统的发育，除外胎儿严重畸形。 妊娠28周后，每周复查一次B超，监测胎儿发育和羊水情况。 糖尿病合并妊娠者，胎儿先天性心脏病较常见，有条件的医院可借助胎儿超声心动检查除外胎儿先天性心脏病或肥厚性心肌病。 Company Logo

  42. 指导 意义 随访 管理 筛查 对GDM孕妇的胎儿监测 胎儿宫内生长受限 主要见于糖尿病伴有微血管病变的孕妇。妊娠早期高血糖具有抑制胚胎发育的作用，另外，糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管也常伴发异常，导致胎儿宫内血流供应减少，影响胎儿发育。 Company Logo

  43. 指导 意义 随访 管理 筛查 对GDM孕妇的胎儿监测 胎儿肺成熟的评价 GDM血糖控制理想，妊娠周数准确，孕38周以后终止妊娠者，胎儿肺发育已成熟，不必在终止妊娠前进行羊膜腔穿刺。 如果妊娠期血糖未控制或控制后不理想者，胎儿肺发育不成熟，将会受到影响，尤其因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿RDS的发生，应该在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺。 Company Logo

  44. NST： DM GDM A2 32周开始 指导 意义 随访 管理 筛查 GDM A2、GIGT 36周开始 超声20-22周开始 28后4-6周一次 单膜腔穿刺 GDM诊断晚 血糖控制不满意 需提前终止妊娠 对GDM孕妇的胎儿监测 Company Logo

  45. 围生儿并发症监测 围生儿并发症监测 新生儿呼吸窘迫综合征,<2 新生儿红细胞增多 症33% 新生儿低血糖25-40% 低镁血症10% 低钙血症50% 高红素血症 20-25% 新生儿肥厚性心肌病10% Company Logo

  46. D A C B 管理 意义 随访 指导 筛查 妊娠期糖尿病的监测和管理 饮食疗法 运动治疗 基本治疗方案 药物治疗 糖尿病教育 Company Logo

  47. 管理 意义 随访 指导 筛查 饮食治疗 （饮食控制是治疗GDM的主要方法） • 理想的饮食控制目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。 • 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。 Company Logo

  48. 管理 意义 随访 指导 筛查 饮食治疗 “医学营养疗法”GDM中85%仅用饮食疗法即可达到治疗目的，亦即血糖控制到理想水平。原则：少食多餐、食用富含纤维素、各种维生素及微量元素的食物。食物品种应以蔬菜、豆制品、瘦肉、鱼、蛋、奶为主。 Company Logo

  49. 管理 意义 随访 指导 筛查 饮食治疗 糖尿病饮食治疗10大黄金法则 ①控制每日摄入总热量，达到或维持理想体重；②平衡膳食；③食物选择多样化，谷类是基础；④限制脂肪摄入量；⑤适量选择优质蛋白质；⑥减少或禁忌单糖及双糖食物；⑦高膳食纤维膳食；⑧减少食盐摄入；⑨坚持少量多餐、定时、定量、定餐；⑩多饮水，限制饮酒。 Company Logo

  50. 管理 意义 随访 指导 筛查 饮食治疗 具体方法 1 妊娠早期，孕妇每日需要热卡与妊娠前相同，中、晚孕期每日应增加300千卡 ,孕妇每日热卡摄入总量一般在 7531～9205KJ 。 碳水化合物 占45%～55%/ 蛋白质 占20%-25%/ 脂 肪 占25%-30%/ 孕妇每日热卡摄入总量少吃多餐，三大三小/日。 Company Logo

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