政府与医疗保健市场

1. 政府与医疗保健市场

4. Private Health Insurance • The Implicit Subsidy for Employer-Provided Insurance • World War II era price controls • Federal tax subsidy

5. The Advantages of Employer-Provided Health Insurance • Increase the risk pool • Reduce adverse selection • Lower administrative costs

6. Employer-Provided Health Insurance and Job Lock • Job lock • Health Insurance Policy Portability and Accountability Act of 1996 (Kennedy-Kassenbaum Act)

7. Cost Control and Private Insurance • Cost-based reimbursement (fee-for-service) • Managed care • Capitation-based reimbursement • Health Maintenance Organizations (HMOs) • Preferred Provider Organizations (PPOs) • Point-of-service (POS)

8. Medicare: Overview Expenditures on Medicare as a Share of GDP Real expenditures on Medicare

9. How Medicare Works • Benefits • Part A – Hospital insurance (HI) • Part B – Supplementary medical insurance (SMI) • Financing • Payroll tax funds HI • General revenues fund SMI

10. Prescription Drug Benefit • Part C – Medicare Advantage • Part D – Prescription Drug Benefit • Monthly premium • Low deductible • Donut hole • Generous coverage for high costs

11. Cost Control Under Medicare • Medicare’s retrospective payment system • Medicare’s prospective payment system • Diagnosis related groups • Resource-based relative value scale system • Medicare Managed Care

12. Medicare: Impacts on Spending and Health • Expenditures on health care for the elderly • Health outcomes

13. Medicaid: Overview • Medicaid • State Children’s Health Insurance Program

15. Financing and Administration • Joint Federal-State financing • State administration

16. Benefits • States obligated to offer minimum package of benefits • States may offer more generous benefits • State administrative flexibility

17. Medicaid: Impacts on Health • Take-up rate • Crowding out • Empirical evidence: Are Medicaid expansions effective? Crowding out and taking up

18. Health Care Reform • Individual mandates • Health savings accounts • Catastrophic insurance policy • Single payer

19. Final Thoughts • Security v efficiency • No free lunch • Connection between health care expenditures and health

20. Does Public Insurance Crowd Out Private Insurance? Quantity of all other goods Quantity of all other goods Quantity of all other goods F F A F A A B B B C C C 0 0 0 M M M Health insurance Health insurance Health insurance Amount of publiclyprovided insurance Amount of publiclyprovided insurance Amount of publiclyprovided insurance

21. 中国医疗保障制度 • 当前政策文件 • 1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保障制度的决定》 • 2002年，国务院颁发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》 ，2003年开始试点。 • 2007年，国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，2007年开始试点，2010年全面推开 • 2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 ：将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围

22. 背景 • 医疗领域的市场化进程 －政府投入比重下降 －医疗费用上涨 －医疗保险覆盖面较小 －医疗可及性较差 －医疗不公平加剧 • 医疗卫生体制改革历程

23. 医疗总费用结构 20.4% Out of pocket 53.6% 47.4% Social expenditure 29.3% 32.2% Government expenditure 17.0% Source: Health Statistic Yearbook

24. 市场化表现 • 政府投入：政府投入只占医院收入的10％ • 医疗服务和投入品的定价：医疗服务价格管制，低估，医生需要有额外的收入来源.与此同时医疗机构投入品的市场化程度却日益提高，一些行业如医药、医疗器械行业的竞争性在不断加强。以药品为例，在市场化改革过程中，其药价的管理从改革开放前的全部管制到目前部分管制，药价实行政府指导价、政府定价和市场调节价三种形式，其中占市场份额六成的药品价格由企业自主确定的 • 医疗市场结构：2005年，非公有制医院收入为186.3亿元，而同期公有制医院的收入约为5191.82亿元，占总收入的96.5% 。对待公立医院和民营医院在政策上不能做到一视同仁

25. 医院收入结构(%) Source: Health Statistic Yearbook, 2003

26. 医疗费用的上涨

27. 长期以来自付比例较高 Source: World Health Organization. The World Health Report 2002. Reducing risks. Promoting healthy lives. Geneva: The World Health Organization, 2002.

28. 城镇职工医疗保障制度覆盖面 Source: Yearbook of Labor and Social Security

29. 城乡医疗保险覆盖面 (%) Source: Health Statistic Yearbook, 2003

30. 医疗可及性% of people who should see a doctor choose not to do so because of the cost Source：The national health service survey, 1993、1998、2003

31. Source: Wang Shaoguang, 2003

32. 医疗卫生体制改革历程 • 1949年，中国复制前苏联模式，建立了城乡分割的二元医疗服务社会结构：在城镇实行针对工人的劳保医疗制度和针对干部的公费医疗制度；在农村实行针对农民的合作医疗制度 • 1985年被认为是医改的启动年，卫生部发布了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》核心思想是放权让利，扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式。 • 1992年，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，按照“建设靠国家、吃饭靠自己”的精神，扩大了院长负责制的试点，并要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。在这一系列的改革中，围绕是市场化还是政府主导两种思路的争论。

33. 医疗卫生体制改革历程 • 1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全国医疗保险制度改革探索经验，由此揭开医改序幕。 • 1998年，医改进入组织实施阶段。国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，并陆续出台医药分家、药品招标采购、医疗机构分类管理等一系列政策。 • 2000年，以江苏省宿迁市为典型，医疗卫生事业尝试以产权改革为核心、市场化为主导的改革道路，产权改革开始在争议中推进。

34. 医疗卫生体制改革历程 • 2000年2月,国务院办公厅转发国务院体改办等8部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和7月《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，提出“建立新的医疗机构分类管理制度。将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策”

35. 医疗卫生体制改革历程 • 2003年初国务院提出《建立新型农村合作医疗的意见》，在全国范围内试点，计划到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。 • 2005年，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作完成了一份研究报告《中国医疗卫生体制改革》。报告得出结论，中国的医疗制度改革在总体上是不成功的。一石激起千层浪，引发了医改是市场主导还是政府主导的道路之争。 • 2006年，由国家发改委和卫生部等14个部委组成的新医疗改革小组成立，开始新一轮的改革方案设计。 • 2009年4月，新医改方案出台

36. 新医改5项内容 • 一是加快推进基本医疗保障制度建设。3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。 • 二是初步建立国家基本药物制度。建立科学合理的基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系。将基本药物全部纳入医保药品报销目录。 • 三是健全基层医疗卫生服务体系。重点加强县级医院(含中医院)、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。 • 四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。制定并实施国家基本公共卫生服务项目，从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。增加公共卫生服务项目，提高经费标准。充分发挥中医药作用。 • 五是推进公立医院改革。今年开始试点，2011年逐步推开。改革公立医院管理体制和运行、监管机制，提高公立医疗机构服务水平。推进公立医院补偿机制改革。加快形成多元化办医格局。 • 初步测算，为保障上述五项改革，3年内各级政府预计投入8500亿元。

37. 城镇职工医疗保险制度 • 原则： 低水平、广覆盖、雇员和雇主共同缴费、社会统筹＋个人帐户 • 融资 • 报销规则

38. 城镇职工基本医疗保险的政策 • 制度模式：社会统筹与个人账户相结合 • 覆盖人群：城镇职工。随着制度发展，覆盖面逐渐扩大到自雇人员、灵活就业人员等 • 统筹层次：地市级统筹。地方政府制定实施方案和管理医保基金 38

39. 医疗保险基金的筹集和管理 • 通过参保人缴费建立医疗保险基金 • 医疗保险基金分社会统筹基金和个人账户基金 • 由社保经办机构进行管理 • 个人缴费全部记入个人账户，积累归个人所有，可以携带和继承； • 用人单位缴费计入统筹基金，归地方调剂使用，用人单位缴费的30％左右划入个人账户，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。 39

40. 医疗费用的报销 • 国务院（1998）44号文件规定 • 医疗保险机构是第三方医疗费用支付方 • 医疗保险仅分担一定比例的医疗费用 • 建立多层次医疗保险计划以分担大额医疗费用 40

41. 费用分担政策 • 两定点 • 定点医院、定点药店（处方外配药品购买)； • 三目录 • 药品、诊疗项目和服务设施目录； • 起付线 • 社会统筹基金开始分担的医疗费用的金额起点，为当地员工年平均工资的10％左右； • 共付制 • 社会统筹基金分担医疗费用时，要求个人分担一定比例； • 封顶线 • 社会统筹最高支付限额，原则上控制在当地员工年平均工资的４倍左右。 41

42. “板块式”医保费用分担结构图 超额部分 两定 点三 目录 要求 封顶线 个人分担 10-20% 住院 统筹报销 80-90% 进入医保 统筹部分 报销 起付线 门诊 可用个人 账户资金 42

43. 农村合作医疗制度 • 1955年开始中国农村建立了三级卫生体系。第一级为“赤脚医生”，为农民提供基本的医疗和保健，赤脚医生本身也是农村，通过在村卫生站工作获取工分。对于赤脚医生无法解决的疾病，第二级卫生机构，即乡卫生所发挥更加重要的作用，第二级卫生机构由乡政府主办，卫生所的医生有微薄的工资。第三级卫生机构，即县医院主要治疗负责较为严重的疾病。

44. 农村合作医疗制度 • 合作医疗体系的资金来源主要有三个渠道：（1）农户缴费。根据受益方式和村的经济状况，农户按照年收入的0.5-2%缴费，大约4-8元每人。（2）集体缴费。村集体从农业收入或乡镇企业收入中拿出一定比例的金额缴入合作医疗基金，集体缴费占到所有融资的30％－90％，平均为50％。（3）上级政府的补贴。大多数情况下农村合作医疗都有政府补贴，主要用于发放医务人员的工资和购买设备。

45. 农村合作医疗制度 • 合作医疗体系在1960和1970年代发展迅速，1958年大约有10％的村庄被合作医疗覆盖，1968年这一数字达到80％，在其发展的顶峰时期，90％以上的村都有合作医疗制度 • 从1980年代初开始，合作医疗逐步瓦解，但到了1986年只有4.8%的村庄有合作医疗制度 • 赤脚医生数量从1978年的180万减少到1985年的130万。村卫生所的数量虽然没有减少，但其所有制性质发生了很大变化，1982年只有5％的村卫生所是私有的，到1990年代末，有48％的村诊所是私有的

46. 农村合作医疗制度 • 合作医疗制度走向没落有供给和需求两方面的原因 • 在供给方面，一般认为和农村经济改革有关。农村经济改革主要在两个方面进行，一是家庭联产承包责任制，分散农业生产经营权；二是农产品价格逐步放开，政府定价和收购定额逐步减少。 • 从需求方面看，由于农民收入的提供，原先的赤脚医生不能满足一部分农民的需要，农民宁愿支付更多的费用，以获得质量更高的服务。有些地方，虽然有赤脚医生，但农民会直接到县医院就诊。从1982到1992年，县及县以上医院每年的就诊人次从12.23亿增加到14.39亿，而乡医院的就诊量从14.67亿减少到10.15亿

47. 新型农村合作医疗制度 (NCMS) • 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度

48. 新农合的制度创新 • 一）加大了政府的支持力度，明确了中央和地方财政对参加新农合的农民给予一定补助的责任。新农合明确规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加的农民每年按人均10元给予补助，地方财政对参加新型农村合作医疗的农民每年按人均不低于10元给予补助。 • （二）采用自愿参加的原则，同时规定以家庭为单位参加，在一定程度上减少逆选择行为。缴费率较低，2003年筹资标准为每户每人10元，相当于当时农民人均纯收入的不到1％。 • （三）以大病统筹为主，受益面主要是患大病的农民。 • （四）以县为单位统筹和组织实施，增强了抗风险和监管能力。改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法，条件不具备的地方可从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡。 • （五）由政府负责指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，同时赋予农民知情权和监管权，提高制度的公开、公平和公正性。合作医疗基金采取封闭运行的管理模式，管理原则为：以收定支、保障适度、收支平衡、略有结余。合作医疗基金储存于各县国有商业银行的基金专用账户，专款用于参合农民的补偿报销，不能提取任何管理费用。 • （六）同步建立农村医疗救助制度，重点改善贫困人群的基本卫生保健状况。通过民政和扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗，照顾到了贫困农民的特殊情况。

49. 政府补贴 • 2009年各级政府补贴已经增加到 100元/人 • 财政分权的影响