ตำแหน่ง 1. รองผู้อำนวยการด้านการแพทย์ 2. ผู้อำนวยการฝ่ายแพทยศาสตร์ศึกษา

1. ศาสตราจารย์แพทย์หญิงจิตรา อนุราษฎร์ ตำแหน่ง 1. รองผู้อำนวยการด้านการแพทย์ 2. ผู้อำนวยการฝ่ายแพทยศาสตร์ศึกษา 3. ผู้อำนวยการศูนย์ภูมิแพ้ 4. ประธาน หน่วยงานบริหารการใช้ทรัพยากรสุขภาพ สถานที่ทำงานปัจจุบัน โรงพยาบาลบำรุงราษฎร์ อินเตอร์เนชั่นแนล

2. Medication Errors Jitra Anuras, M.D. Bumrungrad International

3. Medication Use Process • Prescribing / Ordering • Transcribing • Dispensing • Administering • Monitoring Effective Communication

4. Swiss Cheese Model of Medication Error Prevention

5. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง • ความเสี่ยงที่เกิดจากการเขียนprescription • ความเสี่ยงจากการสั่งยาโดยวาจาหรือโทรศัพท์ • แพทย์ไม่มีข้อมูลของผู้ป่วยที่ครบถ้วน • ไม่มีข้อมูลยาที่เข้าถึงได้โดยสะดวก • ความคลาดเคลื่อนซึ่งเกิดจาก Human Factors • สิ่งแวดล้อมในการทำงานไม่เหมาะสม • บ่งชี้ตัวผู้ป่วยผิดพลาด (Mis-identification of patient)

6. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง I. ความเสี่ยงที่เกิดจากการเขียนprescription 1. ลายมือ อ่านยากหรืออ่านไม่ออก

7. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน I. แนวทางป้องกันความคลาดเคลื่อนจากการเขียนprescription 1.1 เขียนด้วยตัวบรรจงให้อ่านออก 1.2 เขียนด้วย block letter 1.3 ใช้ระบบ computerized physician order entry (CPOE) 1.4ผู้รับคำสั่ง สอบถามยืนยันคำสั่งเมื่อลายมือไม่ชัดเจน

8. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง I. ความเสี่ยงที่เกิดจากการเขียนprescription 2. การเขียน prescription ไม่ได้มาตรฐาน

9. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน 2. มีมาตรฐานในการเขียน prescription โดยใช้หลัก "5 Rights" Right patient Right drug Right dose Right route Right time

10. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง I. ความเสี่ยงที่เกิดจากการเขียนprescription 3. เขียนชื่อยาผิด ไม่สมบูรณ์ หรือใช้คำย่อ โดยเฉพาะคำย่ออันตราย

11. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน 3. เขียนชื่อยาเต็ม 3.1 ใช้ชื่อยาสามัญกำกับ 3.2 ไม่ใช้คำย่อ โดยเฉพาะคำย่ออันตราย (Dangerous Abbreviations) 3.3 องค์กรมี List คำย่ออันตรายซึ่งห้ามใช้โดยเด็ดขาด eg. MSO4, MgSO4 3.4 ใช้ " Tall Man Lettering" สำหรับยาที่ชื่อคล้ายกัน เช่น NasaCORT, NasoNEX ("Tall Man Lettering" is when part of the drug name is written in upper case letters to help distinguish one drug from another) 3.5ผู้รับคำสั่งต้องสอบถามยืนยันเมื่อมีการเขียนด้วยคำย่อ

12. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง I. ความเสี่ยงที่เกิดจากการเขียนprescription 4. ขนาดความเข้มข้น และหน่วยวัดไม่ชัดเจนหรือ ไม่ได้ระบุไว้ 4 ก. ไม่ใช้เลข 0 นำหน้าจุดทศนิยม (Leading zero) เช่น .5 mg 4 ข. ใช้เลข 0 ตามหลังจุดทศนิยม (Trailing zero) เช่น 5.0 mg 4 ค. ใช้ตัวย่ออันตราย(Dangerous Abbreviations) เป็นหน่วยวัด เช่น U, IU, μg, cc, ซ.ซ., ช.ช., ช.ต., Gr. 4 ง. ระบุขนาด / ความเข้มข้นเป็นเศษส่วน

13. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน 4.1 ระบุขนาด หรือ ความเข้มข้น (strength or concentration) โดยใช้ หน่วย metricเช่น 20mg 4.2 ระบุความเข้มข้นของยาน้ำเป็น wt/volเช่น 50 mg/mL 4.3ให้ใช้เลข 0 นำหน้าจุดทศนิยม และไม่ใช้ เลข 0 ตามหลังจุดทศนิยม 4.4 มี List ตัวย่ออันตราย (Dangerous Abbreviations)ที่ห้ามใช้ U, IU ให้ใช้ unitแทน μg ให้ใช้ mcgแทน cc, ซ.ซ. ให้ใช้ mLแทน ช.ช., ช.ต ให้ใช้ 5 mLและ 15 mLเป็นต้น 4.5ไม่ใช้หน่วยโบราณ (apothecary system) เช่น grain, dram ( ) หรือ minim ( ) 4.6ไม่ใช้เศษส่วน เพื่อระบุขนาดหรือความเข้มข้น 4.7 มีระบบ computer เตือนถ้าขนาดที่สั่งไม่เหมาะสม เช่น under หรือ over dosage

14. List of Dangerous Abbreviations

15. List of Dangerous Abbreviations Cont’

16. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง I. ความเสี่ยงที่เกิดจากการเขียนprescription 5. ไม่ระบุ preparationสำหรับยาที่ชื่อเหมือนกัน

17. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน 5. ระบุ preparation เช่น otic drop, ophthalmic ointment

18. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง I. ความเสี่ยงที่เกิดจากการเขียน prescription 6. จำนวนยาที่สั่งคลาดเคลื่อน

19. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน 6.1 ระบุจำนวนยาเป็นหน่วย metricเช่น 100 tablets 6.2ไม่ใช้หน่วยกำกวม หรือใช้ package เป็นหน่วย เช่น ขวด กระป๋อง

20. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง I. ความเสี่ยงที่เกิดจากการเขียนprescription 7. เขียนวิธีใช้ (direction of use) คลาดเคลื่อน - dose, route, frequency - ใช้คำย่ออันตราย (Dangerous Abbreviation) เช่น O.D, QD, QID, QOD, ววว

21. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน 7.1 ระบุขนาด หรือ ปริมาตรยาเป็นตัวเลข Arabicและใช้หน่วย metric เช่น 1 mg, 15 mg, 15 mL 7.2 ระบุ routeเช่น P.O., IM, IV 7.3ไม่ใช้สัญลักษณ์ เช่น M 7.4 ระบุเวลาfrequencyเช่น วันละครั้ง, หลังอาหาร ก่อนอาหาร 7.5ไม่ใช้คำย่ออันตราย (Dangerous Abbreviations) ใช้ once daily หรือ วันละ 1 ครั้งแทนOD, QD ใช้วันละ 4 ครั้ง แทนQID ใช้วันเว้นวัน แทนQOD หรือ ววว V

22. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน 7.6กำหนดเวลาให้ยาชัดเจน 7.7ไม่ใช้คำกำกวม เช่น " Take as directed“ 7.8 ในกรณีที่ให้ยาทุก 24 ชม., 48 ชม., 72 ชม.ให้กำหนดเป็นวันที่ ห้ามใช้คำว่า วันคู่ วันคี่ 7.9ใช้ระบบ CPOE (computerized physician order entry) , computerized calculation of weight-based dosage 7.10ใช้ pre-printed ordersในยากลุ่มเสี่ยง เช่น chemotherapeutic drugs

23. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง I. ความเสี่ยงที่เกิดจากการเขียนprescription 8. แพทย์สั่งการรักษาโดยใช้คำว่า "ยาเดิม", "RM", หรือ Continue home medications

24. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน 8.1 ห้ามสั่งการรักษาโดยใช้คำว่า RM, ยาเดิม, หรือ " continue home medications"

25. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง I. ความเสี่ยงที่เกิดจากการเขียนprescription 9. สั่ง "hold" orderแล้วลืมสั่งเริ่มยาอีก

26. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน 9.1การสั่ง "hold" orderมีกำหนดชัดเจนว่าจะเริ่มใหม่เมื่อใด 9.2 มีขบวนการทำ medication reconciliation (Medication Reconciliation is a process for comparing the patient’s current medications with those ordered for the patient while under the care of the organization)

27. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง I. ความเสี่ยงที่เกิดจากการเขียนprescription 10. ลายเซ็นชื่ออ่านไม่ออก ไม่สามารถระบุตัวผู้สั่งได้ และไม่สามารถสอบถามได้เมื่อไม่เข้าใจคำสั่ง

28. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน 10.1 ลายเซ็นต้องสามารถระบุได้ว่าผู้สั่งเป็นใคร ควรมีหมายเลขโทรศัพท์หรือ beeper เพื่อติดต่อ สอบถามได้ 10.2 ลายเซ็นมีชื่อแพทย์เขียนด้วยตัวบรรจงหรือมี รหัสประจำตัวแพทย์กำกับ

29. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง II. ความเสี่ยงจากการสั่งยาโดยวาจาหรือโทรศัพท์ 1. ผู้รับคำสั่งฟังผิด 2. ไม่ได้บันทึกคำสั่งใน physician's order sheet ทันที 3. ไม่ได้ทบทวนคำสั่ง หรือแพทย์ไม่ให้โอกาสทบทวนคำสั่ง 4. แพทย์ไม่ได้เซ็นกำกับคำสั่งที่สั่งโดยวาจา

30. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน 1. สั่งยาทางวาจา หรือโทรศัพท์เมื่อจำเป็นเท่านั้น 2. สั่งด้วยเสียงที่ชัดถ้อยชัดคำ และไม่เร็วเกินไป 3. ยาที่ชื่อคล้ายกันให้สะกดชื่อยาเป็นรายตัวอักษร 4. ไม่ใช้ภาษาละติน เช่น BI.D., T.I.D.ให้ใช้ วันละ 2 ครั้ง หรือ วันละ 3 ครั้งแทน 5. ผู้รับคำสั่งต้องบันทึกลงในorder sheet ทันที แล้วอ่านทบทวน (Read back) ให้ผู้สั่ง confirmว่าถูกต้อง 6. แพทย์ผู้สั่งหรือแพทย์เจ้าของไข้เซ็นชื่อกำกับ (cosign) ภายใน 24 ชั่วโมง โดยทาง ร.พ. มีวิธีให้แพทย์สังเกตุเห็นได้ง่ายเช่น มีการติดsticker 7. องค์กรมี List ยากลุ่มเสี่ยง ซึ่งห้ามสั่งโดยวาจา หรือ ทางโทรศัพท์ เช่น Chemotherapeutic agents

31. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง III แพทย์ไม่มีข้อมูลของผู้ป่วยที่ครบถ้วน 1. ให้ยาซ้ำซ้อนกับยาที่ใช้อยู่ 2. ไม่ได้สั่งยาทีใช้เป็นประจำ 3. สั่งยาซึ่งมี drug interactionกับยาที่กินอยู่ 4. ไม่ได้สั่งยาที่ผู้ป่วยต้องใช้ เช่น ยาสำหรับโรคร่วม ยาป้องกัน DVT หรือ preoperative prophylactic antibiotics

32. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน III แพทย์มีข้อมูลผู้ป่วยครบและถูกต้อง 1. มี List of current medicationsที่สมบูรณ์ รวมทั้งยาที่สั่งโดยแพทย์ ยาที่ซื้อกินเอง ยาสมุนไพร และอาหารเสริม 2. มีขบวนการทำ Medication Reconciliationเมื่อผู้ป่วยมารับการ รักษาพยาบาล, เปลี่ยน care settings, หรือเมื่อจำหน่าย ผู้ป่วย (Medication Reconciliation is a process for comparing the patient’s current medications with those ordered for the patient while under the care of the organization) 3. แนะนำให้ผู้ป่วยนำยาทั้งหมดที่ใช้อยู่ เมื่อมาพบแพทย์ 4. ตรวจสอบข้อมูล drug interaction โดยใช้ระบบ IT หรือปรึกษาเภสัชกร

33. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง III แพทย์ไม่มีข้อมูลของผู้ป่วยที่ครบถ้วน 5. สั่งยาซึ่งเป็น contraindication สำหรับโรคที่เป็นอยู่ เช่น ยา sulfa ในผู้ป่วย G6PD หรือ beta-blocker ในผู้ป่วยหอบหืด 6. สั่งยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ หรือยาที่มี cross reaction กับยาที่มีประวัติแพ้ 7. ไม่ได้ปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่มีโรคตับ หรือโรคไต

34. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน III แพทย์มีข้อมูลผู้ป่วยครบและถูกต้อง 5. มี List of current medical problemsหรือ diagnosis 6. มีคำเตือน " Drug Allergy" ที่เห็นได้ง่ายบนเวชระเบียน, OPD clinical record, หรือ order sheet และมีการ update ข้อมูลการแพ้ยาทุกครั้งที่ผู้ป่วย มารับการรักษาพยาบาล 7. - มีแนวทางในการปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับ หรือ โรคไต - มีระบบเตือน (IT) เมื่อผู้ป่วยเป็นโรคตับ หรือ โรคไต 8. - มีการส่งต่อข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยและยาที่กำลังได้รับให้ครบถ้วน เมื่อมี การเปลี่ยนตัวผู้รับผิดชอบในการรักษาพยาบาล หรือ เปลี่ยน care settings (Hand-off communication) - องค์กรมีมาตรฐานในการส่งต่อข้อมูลผู้ป่วย Hand-off communication

35. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง IV ไม่มีข้อมูลยาที่เข้าถึงได้โดยสะดวก

36. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน IV องค์กรจัดทำหรือจัดหาข้อมูลยาซึ่งแพทย์และ patient care team เข้าถึงโดยสะดวก 1. มีรายการยาที่มีอยู่ในระบบ (Formulary) พร้อมทั้งข้อมูลเกี่ยวกับขนาด, preparation, dosage, วิธีใช้, adverse effects, drug interaction 2. มีข้อมูลยา ในระบบ IT System 3. มีเภสัชกรหรือผู้รับผิดชอบให้คำปรึกษาเกี่ยวกับข้อมูลยา 4. มีการ update ฐานข้อมูลยาอย่างสม่ำเสมอ 5. มี List ของ Look-alike, Sound-alike (LASA) drugs

37. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน IV องค์กรจัดทำหรือจัดหาข้อมูลยาซึ่งแพทย์และ patient care team เข้าถึงโดยสะดวก 6. มี List ของ High-alert drugs 7. มีแนวทางการปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับหรือไต 8. มี Protocol หรือ order setsในการใช้ยากลุ่มเสี่ยง เช่น anticoagulants, chemotherapeutic drugs เป็นต้น

38. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง V ความคลาดเคลื่อนซึ่งเกิดจาก Human Factors 1. ภาระงานที่มากเกินไป ตรวจผู้ป่วยจำนวนมากในระยะเวลาสั้น 2. แพทย์ไม่ได้รับการพักผ่อนที่เพียงพอ 3. แพทย์ถูกรบกวนสมาธิในขณะเขียน prescription เช่น แพทย์ต้องรับโทรศัพท์ ผู้ป่วยชวนคุยหรือซักถาม เป็นต้น 4. แพทย์ไม่รับฟังคำเตือนจากเภสัชกร หรือ พยาบาล เมื่อมีความคลาดเคลื่อนใน การสั่งยาเกิดขึ้น หรือมีปฏิกิริยาในทางลบ (Disruptive Behaviors) ต่อคำเตือน 5. คำนวณ dose ยาผิดพลาดโดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยเด็กเล็ก ผู้ป่วยสูงอายุ หรือ กรณียาฉุกเฉิน

39. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน V การป้องกันความคลาดเคลื่อนจาก Human Factors 1. จัดภาระหน้าที่ จัดตารางเวลาทำงาน หรือ อยู่เวรของแพทย์ให้เหมาะสม 2. จัดให้มีแพทย์เพียงพอกับจำนวนผู้ป่วยที่ต้องดูแล 3. มีมาตรการป้องกันการถูกรบกวนสมาธิของแพทย์ เช่น มีผู้ช่วยรับ โทรศัพท์แทน 4. องค์กรมี policy ให้แพทย์รับฟังคำท้วงเตือนจากผู้ร่วมงาน มีวิธีแก้ไข เมื่อแพทย์มี disruptive behaviors ต่อผู้ร่วมงาน (Code of conducts) 5.- มีตารางคำนวณ dose ยาที่เป็น weight-based ล่วงหน้า - มีระบบ computerที่ช่วยคำนวณยา - มีเภสัชกรช่วย confirmการคำนวณ dose ยา

40. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง VI สิ่งแวดล้อมในการทำงานไม่เหมาะสม - แสงสว่างไม่เพียงพอ - มีเสียงดังรบกวน

41. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน VI จัดการสิ่งแวดล้อมในการทำงานให้เหมาะสม - มีแสงสว่างเพียงพอ - ไม่มีเสียงรบกวน

42. Prescribing Errors ประเด็นความเสี่ยง VII บ่งชี้ตัวผู้ป่วยผิดพลาด (Mis-identification of patient) - จำคนผิด - เขียนเวชระเบียนผิดเล่ม

43. Prescribing Errors แนวทางการป้องกัน VII มีมาตรการในการบ่งชี้ตัวผู้ป่วยให้ถูกต้อง (Correct identification of patient) 1. ใช้ 2 ตัวบ่งชี้ (2 identifiers) เช่นชื่อ นามสกุล และวันเดือนปีเกิดหรือ Hospital Number 2. ห้ามใช้หมายเลขห้อง หรือ เตียงเป็นตัวบ่งชี้ 3. ใช้ป้ายข้อมือประกอบในการบ่งชี้โดยเฉพาะผู้ป่วยเด็ก ผู้ป่วย coma หรือสับสน 4. ใช้รูป และ/ หรือ bar codeประกอบ 5. ทบทวน 2 ตัวบ่งชี้ทุกครั้งที่ให้บริการโดยให้ผู้ป่วยแจ้งชื่อ วันเดือนปีเกิด ของตนเอง

44. Monitoring Errors ประเด็นความเสี่ยง 1. ขาดการประเมินติดตามการตอบสนองทางคลินิก ต่อยาที่ให้ รวมทั้งการมีปฏิกิริยาที่ไม่พึงประสงค์ เช่น ให้ยากลุ่ม Opioid หรือ Sedative แล้วไม่ได้ Monitor respiratory rate หรือ O2 Sat

45. Monitoring Errors แนวทางป้องกัน 1. มีการ Monitor อาการ และ follow up คนไข้อย่างใกล้ชิด *แนะนำผู้ป่วยให้รายงาน ถ้ามีอาการผิดปกติเมื่อได้ยา

46. Monitoring Errors ประเด็นความเสี่ยง 2.ขาดการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลของยาที่มีต่อ การทำงานของระบบต่างๆ ในร่างกาย ตัวอย่างเช่น การตรวจ BUN, creatinine เมื่อใช้ nephrotoxic drugs, การเจาะ Liver function tests เมื่อใช้ยากลุ่ม statin หรือการเจาะblood level ของยาเป็นต้น

47. Monitoring Errors แนวทางป้องกัน 2. มี Protocol สำหรับ laboratory monitoring blood levels, kidney function หรือ liver function และ lab tests อื่นๆ ตามความจำเป็น

48. Monitoring Errors ประเด็นความเสี่ยง 3. Technique การเจาะเลือดไม่ถูกต้อง เช่น เจาะจาก existing IV Line ทำให้ผล lab คลาดเคลื่อน

49. Monitoring Errors แนวทางป้องกัน 3. มีเทคนิคที่ถูกต้องในการเจาะเลือด หรือ body fluid อื่นๆ เพื่อทำ laboratory tests

50. Monitoring Errors ประเด็นความเสี่ยง 4. นักเทคนิคการแพทย์ และ พยาบาลไม่ได้รายงาน critical lab results อย่างทันท่วงที