第十三章 乳房疾病病人的护理

1. 第十三章 乳房疾病病人的护理 王瑞 临床护理学教研室

2. 学习目标 • 掌握： 1、乳腺肿瘤病人的护理要点。 2、乳腺恶性肿瘤的转移途径和临床表现、治 疗原则、护理措施。 • 熟悉： 乳房检查方法、乳腺炎的护理及乳腺疾病病人的健康教育。 • 了解： 乳房的解剖及病理生理。

5. 女性，27岁。初产后哺乳4周，右侧乳房外上象限红肿痛2天。女性，27岁。初产后哺乳4周，右侧乳房外上象限红肿痛2天。 • 体格检查：体温39℃，痛苦面容。哺乳期乳腺，右乳肿胀明显，外上象限表面皮肤潮红，轻度水肿；触及4cm×4cm肿块，压痛明显，边界不清，无波动感。 • 血常规:白细胞1.3×106/L，中性粒细胞0.9。 • 考虑为什么诊断？ • 病史采集中应补充哪些内容？ • 如何治疗？

6. 第二节 急性乳房炎 • 急性乳房炎（acute masitis）：是乳房急性化脓性炎症。多为产后哺乳期妇女，产后3-4周，初产妇多见。

7. 病 因* • 乳汁淤积：乳头发育不良；授乳经验不足，不能将乳汁充分排出；乳管不畅 • 细菌入侵：乳头破损或皲裂 • 致病菌：多为金黄色葡萄球菌

8. 临床表现 • 局部：乳房红、肿、热、痛，扪及肿块，腋窝淋巴结肿大、压痛；浅部脓肿有波动感 • 全身：寒战、高热、脉率加快

9. 辅助检查 • 血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高 • 穿刺：抽出脓液

10. 处理原则 • 应用抗生素：首选青霉素 • 改善乳汁淤积：抽吸促进乳汁排出或退乳 • 乳房早期炎症热敷 • 脓肿形成切开排脓（放射状切口）

11. 手术切口的要求 1、切口呈放射状 2、乳晕部脓肿沿乳晕边作弧形切口 3、乳房深部或乳房后脓肿在乳房下作弓形 切口 4、分离多房脓肿的房间隔膜 5、引流条放有脓腔最低位，必要时另加切 口作对口引流

14. 护理措施 • 积乳的处理：暂停哺乳，吸乳器吸净乳汁 • 局部托起：减轻疼痛和肿胀 • 控制感染：早期热敷，应用抗生素，高热降温 • 脓肿引流的护理：保持通畅，观察引流情况，浸湿及时更换

17. 健康教育 • 保持乳头和乳晕清洁，哺乳前后清洗乳头 • 纠正乳头内陷 • 定时正确哺乳，每次哺乳吸空乳房 • 预防和及时处理乳头皲裂 • 保持婴儿口腔卫生

18. 第三节 乳腺囊性增生 • 乳腺囊性增生病：乳腺组织的良性增生，也称为慢性囊性乳腺病，多见于中年妇女。 • 病因：与内分泌障碍有关。 1、女性激素代谢障碍 2、乳腺组织中激素受体异常

19. 临床表现及护理措施 • 乳房疼痛：周期性胀痛，经前加重，经期后减轻或消失 • 乳房肿块：一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，肿块呈结节状可片状，大小不一，轻触痛 • 护理措施： • 乳房自检，定期复查

20. 第四节 乳房良性肿瘤 一、乳房纤维腺瘤 乳腺小叶内纤维细胞的良性增生，好发 年龄20-25岁 • 表现：多为乳房外上象限单个圆形或卵圆形肿块，质韧弹性感，光滑。 • 处理：手术切除，常规病检

21. 二、乳管内乳头状瘤 • 发病情况 40-50岁人群 可以恶变 • 好发部位：乳管开口壶腹部 • 临床表现：乳头血性溢液 • 处理：手术+病检

22. 患者，42岁。半年前无意中发现左乳腺外上方有一豆粒划、的肿物，无疼痛，乳头无溢液，未引起注意。此后，肿物逐渐增大，生长速度较快，但仍无局部红、肿、热、痛，乳头仍无溢液。自觉肿物增大至拇指头大小，到医院就诊，门诊以“左乳腺肿物”收外科住院治疗。病人发病后无乳腺周期性疼痛，无明显体重减轻，睡眠及饮食良好，二便正常。患者，42岁。半年前无意中发现左乳腺外上方有一豆粒划、的肿物，无疼痛，乳头无溢液，未引起注意。此后，肿物逐渐增大，生长速度较快，但仍无局部红、肿、热、痛，乳头仍无溢液。自觉肿物增大至拇指头大小，到医院就诊，门诊以“左乳腺肿物”收外科住院治疗。病人发病后无乳腺周期性疼痛，无明显体重减轻，睡眠及饮食良好，二便正常。 • 体格检查：神志清楚，巩膜无黄染，眼睑无苍白，无贫血貌，颈部及锁骨上浅表淋巴结无肿大。双侧乳头不对称，左侧略抬高，左侧乳房外上象限可见局限性凹陷，表面可见橘皮样外观；在乳房外上象限可触及一直径2．5cm肿物，质地较硬，边界欠清楚，表面不光滑，活动度尚可，与胸肌无粘连。左侧腋窝可触及2个1．5cm×l．5cm肿大的淋巴结，活动良好，无粘连，右侧腋窝未触及肿大淋巴结。其余检查未见异常。

23. 请问： (1)本病例的可能诊断是什么? (2)本病例应如何治疗? (3)列出主要护理诊断和心理护理重点。

24. 第五节 乳房癌（Breast cancer） 女性最常见恶性肿瘤之一，男性少 见。 占全身各种恶性肿瘤7-10%， 仅次于子宫颈癌。

25. 发病的高危险因素： 1、月经初潮年龄：初潮年龄早于12岁、绝经年龄大于52岁 2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕 3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 4、产次：产次和发病率呈负相关 5、家族史：3－8倍于正常人群 6、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物等

26. 病理分型 1、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。 2、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期

27. 3、浸润性特殊癌：包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、乳头湿疹样癌等。分化高，预后较好 4、浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、腺癌等。此性分化低，预后差。最多见，占70~ 80%。 5、其他特殊类型癌：炎性乳房癌和乳头湿疹样乳房癌

28. 转移途径 1.局部浸润:可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织 2.区域淋巴结转移:乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移 3.血道转移：可经淋巴途径或直接进入血液循环，肺>骨>肝>胸膜

30. 常见乳癌临床表现 1 、肿块 1）早期：多为无意中发现的患侧乳房无痛性肿块 常位于外上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。

31. 2）晚期： ①肿块固定形成所谓“铠甲胸” ②卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。 ③皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。

32. 癌肿溃破呈“菜花状”

33. 2、乳房外型改变 • 酒窝征：肿瘤侵及Cooper韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。 • 乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。 • 桔皮症：肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。 • 局部突起 • 皮肤红肿

34. 局部突起

36. 3 、转移与复发征象 1）淋巴转移：多见同侧腋下。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。 2）血运转移：远处常见肺、骨、肝转移，出现相应受累器症状。

37. 术后三周 术后一年复发

38. 特殊乳癌的临床表现 ①炎性乳癌多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。

39. ②乳头湿疹样乳房癌（Paget’s carcinoma of the breast） • paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。

40. 1、影像学检查： 钼靶拍片（普查方法） B超：显示>0.5cm肿物 近红外线扫描 2、B超：年轻女性首选 3、病理学检查 TNM分期： T：原发癌肿 N：区域淋巴结 M：远外转移 辅助检查 临床分期

43. 临床分期 • T指原发肿瘤 Tx：原发肿瘤不详细 T0：原发肿瘤未扪及 Tis:原位癌 T1:癌瘤长径≦2cm T2:癌瘤长径>2, ≦5cm T3:癌瘤长径>5cm T4:癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁,炎性乳癌也在列

44. N 区域淋巴结 Nx：局部淋巴结情况不详 N0:同侧腋窝淋巴结无扪及 N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动 N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组 织粘连 N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移

45. M 远处转移 Mx：不能确定远处转多的存在 M0:无远处转移 M1:有远处转移

46. 0期: TisN0M0 Ⅰ期: T1N0M0 Ⅱ期: T0~1N1M0, T2N0~1M0,T3N0M0 Ⅲ期: T0~2N2M0, T3N1~2M0 T4任何NM0任何TN3M0 Ⅳ期: 包括M1下的任何TN

47. 治疗原则 • 尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。

48. 手术方式 1、乳房癌改良根治：Ⅰ期、 Ⅱ期 1）保留胸大肌，切除胸小肌 2）保留胸大、小肌 2、保乳手术：Ⅰ期、 Ⅱ期，术后必须辅 以放、化疗 3、乳房癌根治术：切除乳房、胸大小肌、 腋窝及及锁骨下淋巴结 4、单纯乳房切除术：微小癌、原位癌