浅谈功能性消化不良的 中西医诊断与治疗 三峡大学医学院 陈良金

1. 浅谈功能性消化不良的 中西医诊断与治疗 三峡大学医学院 陈良金

2. 功能性消化不良(Functional dyspepsia，FD)是一种常见病、多发病；是临床上一个很常见的症侯群，以上腹部不适、隐痛、厌食、恶心、呕吐、早饱、嗳气、胀满、反胃、烧心等消化不良症状为特征。一般认为，FD的患病率高达20%～40%，年发病率在1%以上，占消化门诊的30-40%左右。西方对消化不良的流行病学调查证实人群发病率约为19%～78%。1999年世界胃肠大会确定了罗马Ⅱ标准以及现在提出的罗马Ⅲ标准。新标准将功能性消化不良分为3型：运动障碍型、溃疡样型、不定型。将有反流症状的患者从功能性消化不良诊断中剔除，归为胃、食管反流病。

3. 功能性消化不良根据临床主症不同而分别称谓“痞满”、“胃痛”等。① 上腹部痞满，早饱、餐后胀满为主症者，应属于中医“痞满”的范畴；② 临床表现以上腹部疼痛或胸骨后疼痛为主症者，应属于中医“胃痛”的范畴。中医“痞满”病相当于FD运动障碍型；中医“胃脘痛”病相当于西医FD溃疡型。

4. 一、中医对功能性消化不良发病机理的认识 功能性消化不良属祖国医学“痞满”、“胃痛”、等证的范畴。近年来临床研究报道较多。辨证论治是中医的一大特色，目前认为FD应从肝脾胃论治，脾虚是发病的基础，肝郁是发病的条件，胃气不降是引发诸症的原因，因此，治宜健脾、疏肝、降胃为基本法则，辨证分型以气滞型为主，虚寒型次之；常用方如半夏泻心汤、四磨汤、枳实消痞丸、香砂六君子汤等,多种经验方亦应用于临床。目前考虑其作用与促进胃肠运动功能、调节激素分泌、辅助克服心理障碍、提高身体整体素质有关，临床观察统计治疗本病有效率达93%以上。

5. 1、肝气郁结--胃肠节律功能的紊乱、精神的焦虑和紧张 中医所说的肝包括了消化、精神神经等多个系统，认为肝具有疏泄的功能，肝能够正常的疏泄，则能保障情志的舒畅，气血的流动和消化的健旺。当因情志抑郁，心情不畅，则可导致肝气的郁滞，肝气郁滞的结果，一是出现精神的焦虑，紧张易怒，二是克犯脾胃，导致胃肠消化和运动功能的失常；亦有因脾胃久病累及于肝（如消化不良影响患者的睡眠，引起精神的紧张和不畅）。

6. 两者的病理特点均是肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，中焦气滞，胃失和降，出现上腹部疼痛、痞满、嗳气等症。曾有调查显示，功能性消化不良患者常有神经质、性格内向、易于焦虑等个性特点，在性格缺陷的基础上，不良的社会心理因素如急、慢性威胁性生活事件可作为诱因导致消化不良症状和抑郁、焦虑情绪。心理因素和消化不良相互影响，互为因果，形成恶性循环。中医多归纳为肝和脾胃之间功能的失调。两者的病理特点均是肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，中焦气滞，胃失和降，出现上腹部疼痛、痞满、嗳气等症。曾有调查显示，功能性消化不良患者常有神经质、性格内向、易于焦虑等个性特点，在性格缺陷的基础上，不良的社会心理因素如急、慢性威胁性生活事件可作为诱因导致消化不良症状和抑郁、焦虑情绪。心理因素和消化不良相互影响，互为因果，形成恶性循环。中医多归纳为肝和脾胃之间功能的失调。

7. 2、脾胃虚弱--消化吸收功能低下，胃肠运动迟缓 中医所说的脾胃居于中焦，主运化和四肢肌肉，主要包括消化和运动系统，消化功能的紊乱归根到底是脾胃的功能失常，分而言之，脾主升清，脾气能够上升，则营养物质才能输布全身；胃主降浊，胃气得降，则消化的糟粕方能排出体外。一旦脾胃虚弱，气机升降发生错乱，则必然会出现消化能力的减退和运动功能的紊乱。

8. 导致脾胃虚弱的原因较多，如先天禀赋不足，体质性的消化功能薄弱；或因劳倦过度，损伤脾胃；或因大病久病，延及脾胃，或因饮食不节，损伤脾胃，导致脾胃的虚弱，运化失常，饮食不能消化，升降失司，浊气滞留胃脘，中焦痞塞不畅而发生胃痞，出现上腹部胀满、隐痛、食欲减退等症状。又脾胃虚弱一般又分为脾胃气（阳）虚和胃阴不足，两者除出现消化不良和运动障碍的症状外，前者多伴有不思饮食，疲劳乏力，少气懒言，或畏寒怕冷等功能低下的表现，后者常合并有饥而不欲食，烧心，口干不欲饮，手足心热，舌光红无苔等内热的证候。导致脾胃虚弱的原因较多，如先天禀赋不足，体质性的消化功能薄弱；或因劳倦过度，损伤脾胃；或因大病久病，延及脾胃，或因饮食不节，损伤脾胃，导致脾胃的虚弱，运化失常，饮食不能消化，升降失司，浊气滞留胃脘，中焦痞塞不畅而发生胃痞，出现上腹部胀满、隐痛、食欲减退等症状。又脾胃虚弱一般又分为脾胃气（阳）虚和胃阴不足，两者除出现消化不良和运动障碍的症状外，前者多伴有不思饮食，疲劳乏力，少气懒言，或畏寒怕冷等功能低下的表现，后者常合并有饥而不欲食，烧心，口干不欲饮，手足心热，舌光红无苔等内热的证候。

9. 3、食（湿）滞胃脘--胃排空障碍 临床上，功能性消化不良患者常见的上腹部饱胀，食后加重，疼痛，早饱，厌食，舌苔厚腻，中医多归属于于饮食的停滞和湿浊的阻滞，其形成的原因，多由于饮食的不节，饥饱失调，或因暴饮暴食，反复伤胃，食阻胃肠难化，阻滞气机，升降失常，或有脾胃素弱的基础，不能正常的运化，难以使纳入的食物得到很好的消化、吸收和排空，这不仅易导致饮食的停滞，也易酿生湿浊之邪，蕴结于中焦脾胃，使气机的升降失常，痞结不开，表现为痞满之证，这也是诱发功能性消化不良的主要因素和病机的关键。

10. 二、西医病因及发病机制 ⑴ 排空延缓研究表明30%～80%的病人有胃排空延缓。 ⑵ 消化间期和消化期动力异常消化间期动力异常，表现为消化间期移行性复合运动(Migrating Motor Complex，MMC)Ⅲ期出现次数减少或缺如，最近研究还发现化间期移行性复合运动（MMC）Ⅱ期胃窦动力指数降低，远端胃窦正向蠕动收缩减少，逆向蠕动收缩增加，胃窦幽门十二指肠协调收缩百分率降低，同时孤立性幽门收缩波(IPPW)增加和单纯十二指肠收缩增加，表明FD患者胃排空下降而阻力增加，可能是胃排空延缓的重要原因；消化期动力异常，25%～56%的FD病人有餐后胃动力低下，存在胃窦幽门十二指肠协调收缩下降，孤立性幽门收缩波(IPPW)增加等压力异常。

11. ⑶ 食物分布异常 最近研究发现FD病人胃中间横带明显增宽，造成胃内食物过多、过快地进入远端胃，导致胃内食物分布异常。 ⑷ 十二指肠、胃反流FD病人存在幽门关闭不全，会使大颗粒物质排入十二指肠损害幽门的过筛作用，并增加了十二指肠内容物反流的机会。 ⑸ 胃电异常 　　FD病人常表现胃电节律紊乱，包括胃动过速、胃动过缓和胃电无节律。并表现为餐后胃电功率不升高，餐后胃窦动力指数下降。

12. ⑹ 胆道运动功能障碍 胆囊排空及再充盈延缓。 ⑺ 胃感觉功能异常　大约50%的FD病人存在胃敏感性增高。 ⑻ 心理障碍　FD患者较健康人更易具有焦虑、压抑和疑病等心理障碍。 ⑼ HP感染　50%的FD病人HP阳性。 ⑽ 迷走神经张力低下　迷走神经张力低下，导致近端胃容受性舒张障碍和胃窦收缩减弱。

13. 三、诊断、鉴别诊断1、诊断标准（罗马Ⅲ） ①餐后饱胀不适，早饱，上腹痛，上腹烧灼感。 ②诊断前症状至少出现6个月，近3个月症状符合以下一点或一点以上。 ③ 无可以解释症状的器质性疾病的证据（包括内镜）。

14. 持续或间断性上腹部不适、隐痛、厌食、恶心、呕吐、早饱、嗳气、胀满、反胃、烧心等症状为特征。包括内镜检查未发现胃部器质性病变。通过内窥镜及实验室和影像学检查排除胃、肝、胆、胰及肠道的器质性病变，除外消化性溃疡，肿瘤，反流性食道炎，肝胆胰疾病，肠易激综合征及其它系统疾病的一组临床症候群。 上腹痛和上腹不适未能在排便后缓解，亦未见有粪便次数和外形的改变。

15. 2、鉴别诊断： 由于本病的诊断方式是有主诉加排除诊断相结合，所以需借助X线、B超、内窥镜等实验室和影像学现代检查手段排除胃、肝、胆、胰及肠道的器质性病变，除外慢性胃炎、十二指肠炎、消化性溃疡、胃黏膜脱垂、肿瘤、反流性食道炎、肝胆胰疾病、肠激惹综合症及其它系统疾病。

16. 四、治疗进展1、中医辨证论治1.1脾胃虚弱痰湿证 主症：胃部痞满、餐后早饱 次症：食后腹胀、呃逆嗳气、大便溏粘、胸脘胀闷、疲乏无力、痰涎量多、舌苔白腻、脉象细滑。 诊断：凡具备主症和任意两项次症，即可诊断为FD脾胃虚弱痰湿证。 辨证：脾气不运，聚湿成痰 治法：健脾助运，祛湿化痰 方药：健脾消痞方　　党参10克， 白术10克 ，茯苓20克， 炙甘草5克 ，陈皮10克，法夏10克， 厚朴10克， 炒莱菔子30克 ，焦三仙30克， 炙胆星10克。

17. 1.2、肝郁气滞血瘀证 主症：胃饱胀痛、胸胁痞满 次症：气窜胁背、嗳气呃逆、不思饮食、喜叹息、烦躁易怒、舌质暗红、脉细弦涩。 诊断：凡具备主症和任意两项次症，即可诊断为FD肝郁气滞血瘀证。 辨证：肝气郁结、气滞血瘀 治法：疏肝解郁、理气活血 方药：疏肝消痞汤　 柴胡10克，白芍15克，枳实10克，甘草5克， 香附10克，郁金15克，丹参15克，白术15克，炒莱菔子30克，熟军6克。

18. 1.3、胃伤饮食积滞证　主症：暴饮暴食、胃部痞满　次症：厌恶饮食、胃胀拒按、恶心呕吐、吐后减轻、嗳气酸臭、矢气臭秽、舌苔厚腻、脉弦滑。　诊断：凡具备主症和任意两项次症，即可诊断为FD胃伤饮食积滞证。　辨证：饮食伤胃、胃失和降　治法：消积导滞、和胃降逆　方药：和胃消痞汤　　枳实15克，大黄10克，白术15克，焦三仙45克，茯苓15克陈皮10克，半夏曲10克，炒莱菔子30克，鸡内金15克，厚朴10克。 1.3、胃伤饮食积滞证　主症：暴饮暴食、胃部痞满　次症：厌恶饮食、胃胀拒按、恶心呕吐、吐后减轻、嗳气酸臭、矢气臭秽、舌苔厚腻、脉弦滑。　诊断：凡具备主症和任意两项次症，即可诊断为FD胃伤饮食积滞证。　辨证：饮食伤胃、胃失和降　治法：消积导滞、和胃降逆　方药：和胃消痞汤　　枳实15克，大黄10克，白术15克，焦三仙45克，茯苓15克陈皮10克，半夏曲10克，炒莱菔子30克，鸡内金15克，厚朴10克。

19. 1.4、寒热错杂混合证　主症：胃痞饮冷、畏寒肢冷　次症：胃中灼热、嘈杂反酸、口干口苦、心烦燥热、肠鸣便溏、遇冷症重、舌淡苔黄、脉沉细数。　诊断：凡具备主症和任意两项次症，即可诊断为FD寒热错杂混合证。　辨证：寒热互结、气机壅塞　治法：寒热并用、和中消痞　方药：和中消痞汤　　清半夏10克，黄芩15克，干姜10克，黄连6克，吴萸3-5克，太子参12克，煅瓦楞子30克，乌贼骨30克，熟军6克，陈皮12克。 1.4、寒热错杂混合证　主症：胃痞饮冷、畏寒肢冷　次症：胃中灼热、嘈杂反酸、口干口苦、心烦燥热、肠鸣便溏、遇冷症重、舌淡苔黄、脉沉细数。　诊断：凡具备主症和任意两项次症，即可诊断为FD寒热错杂混合证。　辨证：寒热互结、气机壅塞　治法：寒热并用、和中消痞　方药：和中消痞汤　　清半夏10克，黄芩15克，干姜10克，黄连6克，吴萸3-5克，太子参12克，煅瓦楞子30克，乌贼骨30克，熟军6克，陈皮12克。

20. 2、西医治疗概况2.1、胃动力药的应用 对于FD的治疗，西药目前已有三代促胃动力剂，第一代及第二代主要作用于上消化道。第一代胃复安为中枢性多巴胺受体阻滞剂，能通过血脑屏障，引起明显的锥体外系副作用和泌乳反应；第二代吗丁啉为外周多巴胺受体阻滞剂，但仍有部分患者出现精神症状和泌乳；第三代西沙比利是通过选择性地增加肠肌神经丛后处乙酰胆碱的释放而促进胃肠运动。由于肠肌间神经丛上5-羟色胺4型受体(5-HT4)广泛存在于全胃肠道，故其促动力作用是广谱的。另外，日本伊藤等相继报告了红霉素对消化道的促动力作用。它促使MMIⅢ期运动(移行性复合运动)出现。

21. 2.2、抑酸剂的应用FD多中心研究提示H2受体拮抗剂西米替丁或法莫替丁或雷尼替丁2周缓解率高于安慰剂。　　质子泵抑制剂奥美拉唑和兰索拉唑同样效果良好。　　制酸药物氢氧化铝、乐得胃也有一定效果。2.2、抑酸剂的应用FD多中心研究提示H2受体拮抗剂西米替丁或法莫替丁或雷尼替丁2周缓解率高于安慰剂。　　质子泵抑制剂奥美拉唑和兰索拉唑同样效果良好。　　制酸药物氢氧化铝、乐得胃也有一定效果。

22. 2.3、抗HP治疗FD的HP检出率在39%～87%，HP可引起自限性消化不良，但HP对FD的致病作用仍然不清楚。所以抗HP治疗仍然是争论的焦点。常用的胃三联疗法：a) 奥美拉唑20mg bid 阿莫西林1000mg bid 克拉霉素250mg(500mg) bidb) 奥美拉唑20mg bid 阿莫西林1000mg bid 甲硝唑400mg bidc) 奥美拉唑20mg bid 甲硝唑400mg bid 克拉霉素250mg(500mg) bid　　疗程1～2周。　　胃四联疗法：奥美拉唑20mg bid加含铋剂的药物(如胶体次枸橼酸铋、德诺) bid 四环素500mg qid 甲硝唑400mg bid 疗程1周。

23. 2.4、粘膜保护剂与胆碱能抑制剂　　胃粘膜保护剂 硫糖铝1g tid　　胆碱能抑制剂 哌吡氮平50mg tid2.5、精神及饮食疗法　　精神治疗：对一些伴有忧郁症的患者可以适当服用抗抑郁药。如：多虑平12.5mg～25mg，qd或bid；安定2.5mg～5mg，qd；百忧解20mg qd饮食治疗：详见辨证调护。

24. 3、中医临证体会 治疗功能性消化不良时，应根据主症命名，把脾虚气滞、胃失和降作为其基本病机，辨病与辨证相结合，谨守健脾理气的治疗原则，灵活运用香砂六君子汤、陈夏六君子汤、四逆散与枳术丸等健脾理气方剂进行辨证施治。

25. 陈夏六君子汤中从现代药理学研究分析：四君子汤可以促进消化，促进胃排空，调节胃肠运动功能，增加小肠的吸收，另外，四君子汤对脾虚证临床所表现的胃泌素D-木糖等多种生化病理改变均有明显的恢复正常和改善作用。陈皮所含的挥发油对胃肠道的作用有利于胃肠积气的排泄，促进胃酸的分泌，有助于消化，同时，其含的橙皮甙有维生素P样作用，可降低毛细血管通透性，防止出血，抗炎，和调节胃肠功能的作用。半夏可抑制呕吐中枢，有很好的止呕作用。木香和枳壳切中病机，用量大，疗效明显，使胃肠运动收缩节律增强，还有抑制调节植物神经、中枢神经功能，促进内源性内动素的释放。所以，陈夏六君子汤可以调整胃肠运动功能，增加胃排空，促进消化液的分泌，和胃肠吸收功能，是治疗FD比较理想的方剂之一。陈夏六君子汤中从现代药理学研究分析：四君子汤可以促进消化，促进胃排空，调节胃肠运动功能，增加小肠的吸收，另外，四君子汤对脾虚证临床所表现的胃泌素D-木糖等多种生化病理改变均有明显的恢复正常和改善作用。陈皮所含的挥发油对胃肠道的作用有利于胃肠积气的排泄，促进胃酸的分泌，有助于消化，同时，其含的橙皮甙有维生素P样作用，可降低毛细血管通透性，防止出血，抗炎，和调节胃肠功能的作用。半夏可抑制呕吐中枢，有很好的止呕作用。木香和枳壳切中病机，用量大，疗效明显，使胃肠运动收缩节律增强，还有抑制调节植物神经、中枢神经功能，促进内源性内动素的释放。所以，陈夏六君子汤可以调整胃肠运动功能，增加胃排空，促进消化液的分泌，和胃肠吸收功能，是治疗FD比较理想的方剂之一。

26. 四逆散疏肝理气、缓急止痛。方中柴胡皂甙、白芍碱可镇痛，白芍可松弛和抑制胃肠平滑肌运动，枳实可兴奋胃肠平滑肌，使胃肠运动收缩节律增强，紧张性增加。白芍和甘草配伍，为芍药甘草汤，药理实验表明，有抗炎及缓解胃肠平滑肌痉挛的功能，白芍又有兴奋和抑制胃肠运动双向调节作用。因此，四逆散有消炎、调节胃肠运动双向作用。 枳术丸健脾消痞，主治脾虚气滞、饮食停聚、胸脘痞闷、不思饮食。方中白术补气健脾，枳实理气通便，两药配合消补并用，对胃肠道有较好的调节平衡作用。药理实验表明，既能兴奋胃肠，促进蠕动，又能降低胃肠平滑肌张力，解除痉挛，对胃肠运动具有双向调节作用。

27. 胃动灵的临床研究 药物组成：党参12克、生白术12克、茯苓15克、炙甘草10克、陈皮12克、半夏12克、厚朴12克、枳实12克、柴胡10克、丹参15克、白芍15克、莱菔子30克、乌药12克、蒲公英15克、焦三仙各30克。　 功能：健脾理气、消痞除满。 主治：功能性消化不良。 用法：水煎温服，餐后半小时服用150毫升，1日3次，4周为1疗程。

28. 临床观察：胃动灵对32例运动障碍型FD进行为期4周的治疗，研究结果表明：痊愈24例(占75%)；显效4例(占12.5%)；有效3例(占9.38%)；无效1例(占3.12%)；总有效率96.87%。　　实验研究：胃动灵可以促进胃排空功能，提高患者空腹血浆中胃泌素、胃动素水平，降低胰高血糖素水平，能显著改变运动障碍型FD患者空腹血浆中胃泌素、胃动素低下，胰高血糖素升高的状态，P＜0.01；提高患者D-木糖排泄率，P＜0.01。临床观察：胃动灵对32例运动障碍型FD进行为期4周的治疗，研究结果表明：痊愈24例(占75%)；显效4例(占12.5%)；有效3例(占9.38%)；无效1例(占3.12%)；总有效率96.87%。　　实验研究：胃动灵可以促进胃排空功能，提高患者空腹血浆中胃泌素、胃动素水平，降低胰高血糖素水平，能显著改变运动障碍型FD患者空腹血浆中胃泌素、胃动素低下，胰高血糖素升高的状态，P＜0.01；提高患者D-木糖排泄率，P＜0.01。

29. 五、辨证调护1. 纠正不良饮食习惯和不良嗜好。2. 保持良好的精神状态和情绪稳定。3. 少吃易引起腹胀的食品，减少胃肠道内的气体：①避免进食含气的饮料，如汽水、可乐等。②避免吃产气的食物如萝卜、洋葱、豆类、白薯、蜂蜜、牛奶、蔗糖等。 4.减少不宜消化食物、刺激性食物摄入：如大量脂肪、蛋白质、甜点、豆制品、薯类。少食多餐，避免暴饮暴食。肥胖者宜减轻体重。5.心理治疗：暗示治疗对部分患者是必要的，对一些伴有忧郁症的患者可以适当服用抗抑郁药物。

30. 背景知识 消化不良分为功能性消化不良和器质性消化不良，功能性消化不良发病率很高，流行病调查显示约占消化系统疾病的20%～40%，1984年Thompson提出了非溃疡性消化不良(non-ulcer dyspepsia,NUD)的概念，但非溃疡性消化不良一词内涵欠明确，近年来国内国际上对消化不良问题进行了多次专题研讨，建议将NUD改称为功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)。FD系指持续或反复的上腹部疼痛、早饱、嗳气、返酸、烧心、恶心、呕吐、等其它有关的上消化道症状，超过12周/年（时间不要求是连续的），同时内镜检查未发现溃疡、肿瘤、糜烂等器质性病变，也无上述疾病史，B超、X线等检查排除肝胆胰及胃肠道器质性疾病，无糖尿病、结缔组织病及精神病等全身性疾病，此为临床诊断标准。科研标准还需附加条件：追踪2-5年且2次以上胃镜未发现新的器质性病变，无腹部手术史。