Ischemisk hjärtsjukdom vt 2005

1. Ischemisk hjärtsjukdomvt 2005 Avd för farmakologi: Lennart Svensson Daniel Giglio Gunnar Tobin

2. Knut X född 1937 Tidigare väsentligen frisk Röker ca 30 cigaretter om dagen Hereditet: Far död i hjärtinfarkt vid 63 års ålder Bror (72 år) bypass-opererad Syster (78 år) diabetes typ II

3. Bröstsmärtor • Sedan 5 månader tillbaka bröstsmärtor vid fysisk ansträngning • Bröstsmärtorna strålar ut i vänster arm • Smärtorna går över på ett par minuter efter vila

7. Diagnos Under arbetsprov får Knut bröstsmärta och tvingas avbryta Arbetsprov visar på att Knut har ischemisk hjärtsjukdom (kranskärlsförträngning) Knut har angina pectoris (symptomdiagnos)

8. Angina pectoris Definition: • Snabbt övergående smärta i bröstet pga regional O2-brist i myokardiet

9. Angina pectoris Allmän patofysiologi • Aerob metabolism -> anaerob metabolism -> smärtstimulerande metaboliter (K+, sänkt pH, bradykinin, adenosin, prostaglandiner, mfl) O2-sparande faktorer (i prioriteringsordning): • 1. Sänkt kontraktilitet (inotropi) • 2. Sänkt hjärtfrekvens (kronotropi) • 3. Minskad fyllnadsvolym

10. Angina: orsaksfaktorer • Kranskärlsförträngning (koronarkärlsskleros, vanligast) • Svår hypertoni • Arytmier • Aortaförträngning (aortastenos) • Uttalad anemi

11. Symptom Central smärta (“tryck”) i bröstet (varaktighet < 15 min) • Inträder vid fysisk eller psykisk ansträngning • Försvinner snabbt vid vila • Kan utlösas av kyla eller blåst • Särskilt frekvent efter måltid (speciellt frukost) • Smärta i vänster arms insida och 4:e och 5:e fingret

12. Stabil vs instabil angina Stabil angina • Förutsägbar • Vanlig orsak solid förträngning (stabilt ateromatöst plack) Instabil angina • Ej förutsägbar, ökande i frekvens och/eller svårighetsgrad • Orsakas av bristningar (rupturer) i de ateromatösa placken med efterföljande blodproppsbildning (trombos)

13. Koronarflöde och koronarskleros Koronarflödet • Tillåts enbart under diastole • Hög kärltonus vid lågt O2-behov (tillåter 6-7 ggrs flödesökning vid dilatation) Koronarskleros • Tryckfall över förträngningen -> resistanskärlen får minskat eller inget inflytande på koronarflödet -> risk för angina

14. Nitroglycerin

15. Nitroglycerin • Organiskt nitrat -> NO  -> guanylatcyklas  -> cGMP  -> proteinkinas  -> Ca2+ -> relaxation via defosforylering av myosin

16. Positiva effekter • Vasodilatation ffa på vensidan • Dilatation av kapacitanskärl (80% av blodvolymen) -> venösa återflödet  -> slutdiastoliska fyllnadsvolymen  • Ökat kollateralflöde mellan koronarkärl • Spasmlösande genom direkt effekt på kärlväggen

17. Negativa effekter • Risk för kompensatorisk takykardi • Ortostatiska besvär (inkl huvudvärk) • Snabb toleransutveckling • Hudrodnad • Reagerar med hemoglobin (Fe2+ -> Fe3+ = dåligt O2 upptag) • Viagra® (sildenafil) är kontraindicerat!

18. Administrationsformer • Nitroglycerin sublingualt (snabbverkande men kort duration = 30 min) • Buckal resoriblett • Salva/plåster förlänger verkningstiden • Isosorbidnitrat mer långverkande (10 tim)

19. β- adrenoceptorantagonister (betablockare) • Hämning av katekolaminernas (sympatiska nervsystemets) stimulerande effekter på hjärtats b-receptorer • Liten direkt effekt på koronarkärl (mekaniska och metabola faktorer viktigare styrmedel för dessa) • Kardioselektiva b-blockare (b1) att föredra (mindre effekt på bronkiella och vaskulära b-receptorer)

20. Positiva effekter • Sänkt kontraktilitet och hjärtfrekvens -> minskat hjärtarbete • Förlängd diastolisk fas = förlängt koronarkärlsflöde • Minskad reninfrisättning

21. Negativa effekter • AV block • Bradykardi • Bronkkonstriktion

22. Ca2+ -kanal antagonister • Sänkt Ca2+-flöde genom Ca2+-kanaler av typ L (voltage-dependent) -> relaxation av glatt muskulatur • Oselektiva ex. verapamil • Kärlselektiva ex. felodipin

23. Positiva effekter: Oselektiva • Vasodilatation ffa på artärsidan • Sänkt kontraktilitet • Sänkt hjärtfrekvens • Hämmar AV-överledningen i hjärtat • Spasmlösande (effekt mot variantangina) • Profylax

24. Negativa effekter: Oselektiva • AV block (ökad risk vid samtidig administrering av b-blockare) • Risk för komplikationer vid samtidig hjärtsvikt • Risk för komplikationer vid fullgången hjärtinfarkt

25. Positiva effekter: kärlselektiva • Liknande verapamil men mera selektiva effekter på perifera kärl  minskad pre- och afterload  O2 behovet  • Mindre effekt på AV-överledningen • Få metabola effekter

26. Negativa effekter: kärlselektiva • Risk för kompensatorisk takykardi

27. Behandling av Knut X • Nitroglycerin (resoriblett Nitromex®) • ASA (Trombyl®) • Metoprolol (Seloken ZOC®) • Nikotinplåster

28. Insjuknandet • Vid 18-tiden efter middagen får Knut centrala bröstsmärtor med utstrålning mot käke och vänster arm • Ångest och illamående • Då nitroglycerin inte hjälper och smärtan inte försvinner efter 15 min tillkallas ambulans av närvarande anhörig

29. Akuten • Vid akuten görs följande noteringar i status: • BT (liggande vänster arm: (170/105 mmHg) • Puls: takykardi (130 slag/min) • Lungor: Takypné • Syrgasmättnaden är låg

30. EKG och lab • EKG visar på infarktmisstänkta förändringar • Infarktmarkörer i blodet är förhöjda • Klinik, EKG och blodprover visar på att Knut har en hjärtinfarkt

31. Hjärtinfarkt

34. Behandling: SATSA • Smärtlindring (Syrgas, morfin) • Antiischemisk behandling (betablockad, nitroglycerin) • Trombosbehandling (ASA, trombolys, LMWH) • (Sviktbehandling) • (Arytmibehandling)

35. LMWH+ ASA- alteplas+

36. Svikt i samband med hjärtinfarkt- diuretika Ingen betablockad får ges!

37. Patientfall • Patientfall 1 & 2 ska ni redogöra följande för på duggan 31 mars: • Riskfaktorer • Onormala statusfynd och labprover och dess orsaker • Behandling: symptomatiska, kausala och profylaktiska läkemedel • Farmakologiska verkningsmekanismer för dessa preparat och biverkningar

38. Patientfall 1: Akuten En 52-årig man med uttalad bröstsmärta har inkommit på akutmottagningen. Anamnes: rökare, 5-10 cigaretter om dagen. Aktuellt: Har sedan en tid haft återkommande attacker av kramande intensiv bröstsmärta. Smärtan ligger som ett band över bröstet och ofta strålat ut i arm och hals och gått över på ett par minuter. Under morgonen denna dag fått efter frukost uttalad bröstsmärta med utstrålning i vänster arm som inte gått över på 45 min varefter ambulans tillkallades.

39. Status AT: Ångest, kallsvettig. Ngt överviktig. Hjärta: Tackykardi Blodtryck: liggande höger arm 140/90 Lungor: Lösa rassel bilateralt SpO2: 86 %

40. Lab och EKG Längd: 174 cm, Vikt: 95 kg Lab: Höga hjärtenzymplasmanivåer B-Hb 155g/l B-glukos 6 mmol/l S-kolesterol 6.5 mmol/l EKG visar infarktmisstänkta förändringar

41. Patientfall 2: Vårdcentralen Blodtryckskontroll hos distriktsläkaren. Anamnes: 57-årig man, ensamstående chaufför, rökare sedan tonåren. Vid hälsokontroll två år tidigare blodtryck 170/110, s-kolesterol 7.5 mmol/l. Ställdes på diuretika. Aktuellt: Sedan ett halvår tillbaka anfallsvis påkommande kramande intensiv bröstsmärta. Släpper efter vila, kommer i samband med ansträngning av typen snöskottning, tunga lyft o dyl.

42. Status AT: Gott och opåverkat. Överviktig (175 cm lång, 92 kg). Inga tecken till svikt. Hjärta: Regelbunden rytm, normofrekvent. Inga bi- eller blåsljud. Blodtryck: Liggande höger arm 150/110.

43. Lab och EKG Lab: B-Hb 155g/l S-Na 142 mmol/l S-kalium 2,8 mmol/l S-kreatinin 98 µmol/l, S-kolesterol 8,1 mmol/l EKG: Regelbunden sinusrytm 60 slag/min