La lombalgia aspecifica acuta: dalle raccomandazioni delle Linee Guida Evidence Based alla “ Best Practice ”

1. ROME REHABILITATION 2011 Sindromi algiche del distretto lombo-sacrale e dell'arto inferiore La lombalgia aspecifica acuta: dalle raccomandazioni delle Linee Guida EvidenceBased alla “Best Practice” Roma 12 ottobre 2011 Aldo CiuroFt, OMT - Matera Docente Master RDM Unige Docente Master Ma.S.F.Unisi

2. LG evidence based…. “Raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i clinici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche” (Field MJ, Lohr KN, Instituteof Medicine, National Academy Press 1992)

3. L’appropriatezza L’ appropriatezza di una prestazione sanitaria deriva dalla sua efficacia (definita in base alle evidenze scientifiche disponibili) e dalla sua effettiva indicazione per la persona che la riceve: in altri termini significa fare la cosa giusta al paziente giusto

4. Obiettivo principale delle LG Ridurre al minimo la variabilità ingiustificata nelle decisioni cliniche rispettando la possibilità di adattare le raccomandazioni ai singoli pazienti La variabilità delle decisioni cliniche può essere legata a • aspetti contestuali: maggiore o minore disponibilità di risorse strutturali, tecnologiche, organizzative • aspetti professionali: carenza di conoscenze/competenze da parte dei singoli professionisti • aspetti clinici: soggettività delle condizioni cliniche dei singoli pazienti

5. Quando una LG è EB? Quando risponde ai criteri di Grilli: • il gruppo responsabile della produzione della linea guida deve essere multidisciplinare • le raccomandazioni devono essere formulate attraverso un processo esplicito di ricerca bibliografica sistematica • Le raccomandazioni devono essere classificate in base alla qualità delle prove scientifiche che le sostengono (Grilli et Al Lancet 2000)

6. LG EB sul LBP acuto(ultimi 10 anni)

7. Consistenza delle principali raccomandazioni

8. Consistenza delle principali raccomandazioni

9. Consistenza delle principali raccomandazioni

10. Come mai queste differenze? • Letteratura secondaria, informazioni datate e inconsistenti dalla letteratura primaria, distorsione delle informazioni nel processo di formulazione delle raccomandazioni • Multidisciplinare, poco approfondita per disciplina, “contrattazione” interprofessionale…

11. Le LG EB sono efficaci? Le LG sono efficaci? I risultati di questi studi dimostrano che trattamenti aderenti alle raccomandazioni delle LG sono più efficaci in termini di dolore, disabilità e numero di sedute di trattamento rispetto ad approcci sconsigliati dalle LG (riposo e terapie passive come terapie strumentali, massaggio ecc…)

12. La qualità della pratica clinica in fisioterapia Pratica clinica al di sotto degli standard (procedure sconsigliate dalle LG) BEST PRACTICE Pratica clinica standard (procedure raccomandate dalle LG)

13. EBP Best practice = EvidenceBasedPractice(EBP) Clinical expertise CONTESTO LOCALE cultura, setting, risorse, politiche sanitarie Clinical expertise Migliori prove di efficacia Migliori prove di efficacia: non solo LG! Valori del paziente Valori del paziente

14. EBP e Ragionamento Clinico Rundell et Al, 2009

15. COLMIAMO I “BUCHI” DELLE LG…..

16. L’esame fisico ANATOMIA PALPATORIA: validità e affidabilità • Indipendentemente dal tratto esaminato, validità e affidabilità sono basse • I risultati degli studi sono influenzati dal livello di expertise dei partecipanti • Gli studi che si sono occupati della individuazione di tender point o di segmenti dolorosi hanno riportato dati di affidabilità migliori (Hanelineet Al. JMPT 2009, Robinson et Al Man ther 2009)

17. Ricaduta Clinica • È molto difficile individuare esattamente il livello vertebrale che si sta valutando • È necessario un continuo training • È necessario integrare più approcci valutativi • Più che al riconoscimento del livello vertebrale bisogna porre attenzione alla individuazione del/dei segmenti correlati ai disturbi del paziente

18. ROM Passivo: validità e affidabilità…. • La validità della valutazione della mobilità accessoria e fisiologica del rachide lombare è bassa (Abbott et Al Man Ther 2009) • La valutazione della mobilità accessoria del rachide in generale ha mostrato una bassa affidabilità (Van Trijffelet Al Man Ther 2005) • L’ affidabilità della valutazione della mobilità 3D del rachide lombare è bassa (Van Trijffelet Al Man Ther 2009)

19. Ricaduta Clinica • La valutazione del ROM presenta problemi di validità e affidabilità, ma è molto utilizzata in fisioterapia in quanto fornisce informazioni importanti per la scelta della posologia del trattamento • Non è importante quantificare esattamente il deficit di movimento quanto individuare la capacità di carico del/i segmenti vertebrali correlati ai disturbi del paziente

20. Manipolazioni ed esercizi… • L’efficacia delle manipolazioni vertebrali o dell’esercizio terapeutico (varie forme) come unico trattamento non è superiore ad altre opzioni terapeutiche (educazione, farmaci, consiglio di restare attivi) • Un trattamento costituito da una combinazione di manipolazioni ed esercizi sembra essere efficace, nel breve periodo (1 mese), nel ridurre il dolore e la disabilità nei pazienti con ALBP (soprattutto in quelli che rispondono ai criteri del CPR specifico)

21. …Manipolazioni ed esercizi… • Gli esercizi utilizzati in questi RCTs erano finalizzati al recupero/mantenimento del ROM e al rinforzo dei mm stabilizzatori • Non sono emerse differenze significative nella efficacia delle diverse tecniche HVT utilizzate. Le tecniche HVT sono risultate più efficaci delle mobilizzazioni (breve periodo) • La presenza di cavitazione ed effetti clinici non sono correlati in modo significativo (Flinn T 2002. Childs 2004,Hancock MJ et al. 2007, 2008 ,Clealand J 2009, Juni P 2009, Degenais S 2010)

22. Ricaduta clinica • La combinazione di manipolazioni ed esercizio terapeutico costituiscono una modalità di trattamento più efficace rispetto all’uso isolato delle 2 metodiche • Le migliori evidenze esterne disponibili non sono ancora abbastanza forti e consistenti per raccomandare l’uso delle manipolazioni vertebrali in un sottogruppo specifico di pazienti con ALBP • Ad oggi la competenza clinica dell’operatore e le preferenze del paziente costituiscono gli elementi più importanti rispetto alla decisione di effettuare o meno una manipolazione lombare sul singolo paziente con ALBP

23. Take home the message!!! Le raccomandazioni delle LG dicono cosa fare sulla categoria di pazienti non come gestire il singolo paziente, rappresentano lo standard minimo di riferimento per garantire una gestione valutativa e terapeutica appropriata Non sono delle ricette da seguire in modo acritico per tutti i pazienti con LBP Devono essere adattate al singolo paziente in base ai risultati della migliore letteratura primaria disponibile, alla expertise del professionista e allo stato di salute bio-psico-sociale del paziente

24. Grazie FROM MATERA…