高血压病治疗理念 吉化总医院 王奉德

1. 高血压病治疗理念 吉化总医院 王奉德

2. 定 定义 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患 2010中国高血压防治指南

3. 我国高血压发病率高，危害大 多合并其他危险因素 目前我国高血压患病数已达2.66亿 Consider研究显示，93.5%的高血压患者合并心血管危险因素 81.1%并存血脂异常，51.3%并存糖代谢异常，18.4%并存吸烟，22.8%缺乏体力活动，18.3%为肥胖 心血管危险因素：血脂异常、糖代谢异常、吸烟、肥胖 Lancet 2008; 371: 1513–18 中华心血管病杂志2011年5月第39卷增刊

4. 发病机制 遗传因素 • 环境因素 • 饮食：高盐、低钾、低钙、饮酒 • 精神应激 • 其他因素 • 体重：超重或肥胖 • 避孕药：高血压一般为轻度，可逆转 • 睡眠呼吸暂停低通气综合征 细胞膜离子 转运异常 肾素-血管 紧张素-醛 固酮系统 激活 交感神经系 统活性亢进 肾性水钠潴留 胰岛素抵抗 总外周血管阻力增高 高血压

5. 分 类 病因不明 • 原发性高血压 90%-95% 病因明确 • 继发性高血压 • 肾实质性高血压 • 主动脉缩窄 • 内分泌性高血压 • 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 • 肾动脉狭窄 • 药物性高血压 2010中国高血压防治指南

6. 临床症状 • 通常无自觉症状，俗称“无声杀手” • 有时可出现以下不适症状 头晕 头痛 胸闷 鼻出血 烦躁不安 2010中国高血压防治指南 2009基层版中国高血压防治指南

7. 靶器官损害症状 头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常 心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿 高血压 心脏 脑和眼 多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块,腰部及腹部血管性杂音 间歇性跛行,四肢血压,脉搏,血管杂音,足背动脉搏动减弱 肾脏 周围血管 2010中国高血压防治指南

8. 诊断标准 • 未使用降压药，非同日3次测量，收缩压≥140 mmHg 和(或) 舒张压≥90 mmHg。 • 既往有高血压史，目前正在服用降压药，血压虽低于140/ 90 mmHg ，也诊断为高血压。 注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准 2010中国高血压防治指南

9. 治疗目标 治疗目的 • 最大限度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险 降压目标 • 一般高血压患者，降至140/90 mmHg以下 • ≥65岁老年人，收缩压控制在150 mmHg以下，如耐受可进一步降低 • 伴肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病，可降至130/80 mmHg以下 • 卒中后的高血压患者，一般血压目标＜ 140/90 mmHg 2010中国高血压防治指南

10. 指南指出对高血压患者应进行综合干预 中国高血压防治指南2010 高血压患者往往同时存在多个心血管病危险组分，包括危险因素，并存靶器官损害，伴发临床疾患。 除了针对某一项危险因素组份进行干预外，更应强调综合干预多种危险组分。综合干预有利于全面控制心血管危险因素，有利于及早预防心血管病。 中国高血压防治指南2010版

11. 抗栓治疗是指南推荐高血压患者综合干预的重要措施之一抗栓治疗是指南推荐高血压患者综合干预的重要措施之一 中国高血压防治指南2010 综合干预常用措施 降压 调脂 抗栓 中国高血压防治指南2010版

12. 我国高血压的“三高三低”现象 我国高血压患病分布情况呈“三高”特点 高血压患病率城市比农村高 脑力劳动者高血压患病率比体力劳动者高 北方地区高血压患病率比南方地区高 高血压防治方面存在“三低”现象 知晓率低 治疗率低 控制率低 REF

13. 高血压发病原因 28～46% 30-40% /10Y

14. 高血压发病机制 • A 交感神经活性亢进 • B RAS异常 • C 肾性水钠潴留 • D 细胞膜离子转运异常 • E 胰岛素抵抗

15. 高血压的并发症 B A C 高血压 D E 血管 肾脏 脑 视网膜 心脏

16. 高血压与心脏损害 心肌肥厚、左室肥厚等 冠心病：心梗 、心绞痛 高血压与心脏损害 心律失常：心动过速、心房/室扑动、心房/室颤动等 心力衰竭：左心衰、全心衰

17. 高血压与脑血管损害

18. 高血压与肾脏损害 发病机制： 高血压致肾小动脉壁增厚，管腔变窄，致肾脏缺血 病理表现： 肾脏小动脉硬化 肾实质损害 临床表现： 夜尿增多、少尿、蛋白尿、水肿、肾小球滤过率(GFR)降低、血清肌酐(Ccr)和尿素氮(BUN)增高，严重可致肾功能衰竭、尿毒症

19. 高血压与心血管事件链 • LVH • IMT • 微量蛋白尿 • 轻度肾病 • 近期糖尿病 亚临床 器官损害 血压 血压 临床疾病 血压 血压 亚临床 器官损害 心血管事件 心绞痛 TIA 跛行 蛋白尿 中度肾病 糖尿病 MI 卒中 CHF ESRD LVH IMT 微量蛋白尿 轻度肾病 近期糖尿病 死亡 危险因素 血压 血压 代谢综合征 血脂异常 高血压 J Hypertens 2005; 23: 1113

20. 血压水平的定义和分类 • 分类 收缩压（mmHg） 舒张（mmHg） • 正常血压 <120 <80 • 正常高值 120-139 80-89 • 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 • 2级高血压(中度) 160-179 100-109 • 3级高血压(重度) ≥180 ≥110 • 单纯收缩期高血压 ≥140 <90 注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类

21. 高血压危险度分层 血压(mmHg) I级 II级 III级 SBP/ 140-159 160-179 ≥180 DBP 90-99 100-109 ≥110 * 无其它危险因素 低危 中危 高危 * 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 * ≥ 3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害 *并存临床疾病 或有糖尿病很高危 很高危 很高危 typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction: low risk ≤15% medium risk ： 15-20% high risk ： 20-30% very high risk≥ 30% 中国高血压防治指南2010

22. 2010中国高血压防治指南 风险分层的危险因素 高血压(1-3级) 男性>55岁；女性>65岁 吸烟 糖耐量受损和/或空腹血糖受损 血脂异常: TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl) 早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁) 腹型肥胖(腰围:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2) 高同型半胱氨酸≥10 umol/L

23. 2010中国高血压防治指南 用于风险分层的靶器官损害 左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms 超声心动图LVMI男125,女120g/m2 颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数<0.9（* 选择使用） 肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl） 微量白蛋白尿 30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol)

24. 高血压治疗目标 • 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率 • 目标血压：高危患者的血压目标证据不足 • 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 • 老年（≥65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下 • 年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下 • 能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压 • 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况 中国高血压防治指南2010

25. 2010年的中国脑卒中防治指南 • 急性卒中患者要慎用降压药，除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg，否则就不应使用降压治疗。如确有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。

26. 血压每升高20/10 mmHg，CV死亡率加倍 8 7 6 CV死亡率 5 4 3 2 1 0 115/75 135/85 155/95 175/105 SBP/DBP (mm Hg) *个体年龄 40-69 岁,起始于BP 115/75 mm Hg。CV：心血管; SBP：收缩压; DBP：舒张压。 Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.

27. 微小的差异 巨大的获益 降低缺血性心脏病死亡率7% SBP平均降低2 mmHg 降低卒中死亡率10% • 荟萃分析： • 61个前瞻性观察研究 • 1 000 000名成人 • 12 700 000患者-年 SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病 Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.

28. 高血压的治疗 • 应及时将血压降低到目标血压水平，但并非越快越好。 • 生活方式的改善——物理治疗 • -严格限盐、清淡饮食 • -戒烟酒 • -控制体重 • -适当运动 • -心态平和、避免紧张、焦虑 • -保证睡眠 一 降压达标的方式 中国高血压防治指南2010

29. 高血压的治疗 二 降压药物（化学治疗）--基本原则 • 小剂量开始 • 尽量使用长效制剂 • 联合用药 • 个体化 中国高血压防治指南2010

30. 高血压药物的分类 根椐作用部位和作用机制分六类： 神经系统调节： （一）β受体阻滞剂 （二）α受体阻滞药 RAS系统： （三）ACEI （四）ARB （五） 利尿药 （六）钙通道阻滞剂

31. (一） β受体阻滞剂 • 机制：阻滞交感神经肾上腺能递质的作 用，主要在心脏周围血管和肾脏 • 分类： 非选择性-阻滞剂 ：心得安（普萘洛尔 ） 心得平（氧烯洛尔） 选择性1-阻滞剂 ：比索洛尔，美托洛尔

32. β受体阻滞剂 无精打采，气喘吁吁，血糖血脂 • 用于如下治疗： —各种程度的高血压病 —多种心血管疾病 —心律失常 • 副作用： 疲乏、抑郁 加重心力衰竭、周围血管病变和支气管哮喘 加重哮喘 加重低血糖反应 对血脂有影响

33. β受体阻滞剂 • 选择性1-受体阻断剂： 倍他乐克betaloc （美托洛尔metoprolol)阿斯利康 康忻Concor （比索洛尔Bisoprolol）德国默克

34. （二）α受体阻断药 • 派唑嗪，吲深脂明 • 目前临床运用较少 • 副作用：体位性低血压

35. 体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血压下降、 交感N兴奋、 Na+ 肾素 （肾脏分泌的酶） 血管紧张素原 （肝脏合成） 血管紧张素转化酶 （ACE，主要在肺血管） 小动脉收缩 血管紧张素I 血管紧张素II 刺激醛固酮分泌 （水钠潴留) 血压的调节及降压药作用环节

36. （三）ACEI • 用于治疗： ①原发性高血压 ②肾性高血压 ③心力衰竭

37. ACEI 副作用： • 咳嗽 • 体位性低血压 • 血管神经性水肿 • 血钾升高 禁忌症： 高血钾 妊娠 双侧肾动脉狭窄 低头带着假面具咳嗽

38. ACEI常见药物 雅施达Acertil （培哚普利片Perindopril）施维雅 洛汀新Lotensin （贝那普利Benazepril）诺华 蒙诺 Monopril （福辛普利钠片Fosinopril）施贵宝

39. （四）ARB • 治疗：原发性高血压、肾性高血压 • 药物的副作用包括： —症状性低血压； —肾功能损害； —血管神经性水肿

40. ARB常见药物 代文Diovan （缬沙坦Valsartan） 诺华 安博维Aprovel （厄贝沙坦片Irbesartan） 赛诺菲安万特 科素亚Cozaar （氯沙坦钾片Lossartan） 默沙东 美卡素Micardis （替米沙坦 telmisartan） 博林格 必洛斯 （坎地沙坦酯分散片） 武田

41. 利尿剂 （五）利尿剂 噻嗪类:双氢克尿噻（效果好，用药广泛，价格便宜） 髓袢类：速尿（噻嗪类药物降压效果不佳时选择，副作用较大） 保钾利尿剂：氨苯喋啶，纳催离（经常与噻嗪类药物联用）

42. 利尿剂 应用： • 高血压，水肿，心衰 副作用： • 低血钾，高尿酸，高血脂 强制禁忌症： • 痛风

43. （六）CCB－钙离子拮抗剂 作用机制： • 阻止钙进入细胞内 • 舒张动脉血管平滑肌，促进血管扩张 • 扩张冠状动脉 • 改变心肌收缩力和/或心脏传导

44. CCB • 用于治疗 二氢吡啶—高血压病、稳定型心绞痛 非二氢吡啶—心律失常 • 药物的副作用包括 —水肿、—头晕、—头痛、—面色潮红、 —恶心、—便秘

45. 钙通道阻滞剂 代表药物： 拜新同 Adalat （硝苯地平控释片） 30mg*7/盒 拜耳 络活喜 Norvasc （氨氯地平Amlodipine) 5mg*7/盒 辉瑞制药 波依定 Plendil （非洛地平Felodipine） 5mg*10/盒 阿司利康制药

46. ESC2007 欧洲新指南禁忌证

47. 其它治疗 • 原发疾病解除：如肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤等 • 肾交感神经去除术（射频消融技术）

48. 谢谢大家！ 谢谢！