Nawracające utraty ciąż diagnostyka i postępowanie

1. Nawracające utraty ciążdiagnostyka i postępowanie Jana Skrzypczak Klinika Rozrodczości

2. Definicja poronień nawracających wg WHO Trzy i więcej następujące po sobie poronienia przed 20 tygodniem ciąży Częstość występowania 1-3% Po 2. poronieniach ryzyko kolejnego - 35% Po 3. - 42%

3. Przyczyny poronień • genetyczne • anatomiczne • immunologiczne • – alloimmunologiczne (Th1 /Th2; PIBF) • – autoimmunologiczne (przeciwciała antyfosfolipidowe przeciwtarczycowe, ANA) • infekcje • hormonalne • - defekt fazy lutealnej

4. Czynniki zwiększające ryzyko nosicielstwa aberracji chromosomowych • młody wiek matki przy drugim poronieniu • trzy lub więcej poronienia • dwa lub więcej poronienia u siostry • dwa lub więcej poronienia u matki pacjentki • Franssen M et al. BMJ 2005

5. Przyczyny genetyczne Około 50% klinicznie rozpoznawanych ciąż ulega poronieniu z powodu aberracji chromosomowych zarodka trisomia 16, 22, 21, 15, 13zdecydowana większość aberracji chromosomowych powstaje de novo monosomia X triploidia

6. Nieprawidłowości maciczne Wrodzone macica: - dwurożna - z przegrodą - jednorożna - hypoplastyczna

7. Nabyte - zespół Ashermana - mięśniaki podśluzówkowe - polipy endometrialne

8. Przyczyny immunologiczne - przeciwciała antyfosfolipidowe • przeciwciała antykardiolipinowe • antykoagulant tocznia • przeciwciała przeciw ß2 glikoproteinie 1

9. przeciwciała antyfosofolipidowe (aPL) + nawracające utraty ciąży (RPL) zespół antyfosfolipidowy (APS)

10. Mechanizm działania aPL bezpośrednie uszkodzenie komórek trofoblastu tworzenie zakrzepów w przestrzeni międzykosmkowej upośledzenie przepływu krwi w matczynych tętnicach spiralnych

11. Badania podstawowe • ginekologiczne wywiad rodzinny, BMI, narażenie na toksyny, funkcja tarczycy, stężenie glukozy • kariotyp rodziców (po 2. poronieniach) • ultrasonografia, HSG, hysteroskopia, ew. laparoskopia • przeciwciała antyfosfolipidowe

12. Badanie kariotypu jest oferowane obojgu partnerom po dwóch poronieniach wg. Franssen M et al. BMJ 2005 selektywna analiza chromosomów może zredukować liczbę badań o 18%

13. Badanie przeciwciał antyfosfolipidowych W przypadku uzyskania dodatniego wyniku badanie musi być powtórzone, jednak nie wcześniej niż po 12 tygodniach Dopiero drugi pozytywny wynik pozwala na rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego i odpowiednie leczenie

14. Badania dodatkowe • Cytogenetyczne badania zarodka / kosmówki • Badanie endometrium • Badania inne

15. Jaka jest szansaurodzenia zdrowego dziecka przez rodziców nosicieli aberracji chromosomowych? - taka sama jak przez rodziców nie będących nosicielami aberracji tzn>80% jednak ryzyko kolejnego poronienia jest wyższe Franssen M BMJ 2006

16. U 85% pacjentek po poronieniu aneuploidalnego płodu rokowanie jest dobreRyzyko powtórzenia się aneuploidii w kolejnej ciąży dotyczy 15% pacjentek Sullivan et al. 2004

17. Chirurgiczna korekcja wad macicy Przegroda macicy – hysteroskopowe wycięcie (nożyczki, laser, igła) mięśniak podśluzówkowe hysteroskopowe Polip endometrialny wycięcie (resektoskop)

18. Złoty standardw leczeniu APS niskie dawki aspiryny (LDA) - 75mg/dzień niskocząsteczkowa heparyna (LMWH) - w dawkach profilaktycznych lub leczniczych

19. Progestageny brak dowodów na skuteczność leczenia w RPL Immunosupresanty - immunizacja leukocytami ojca - immunizacja leukocytami partnera