第二十三章胆道疾病病人的护理

第二十三章胆道疾病病人的护理 广药附一院外科吴妙莉

第一节胆道解剖及生理概要 1级 2级 3级分泌肝内胆管贮存胆囊肝外胆管浓缩输送 Oddi括约肌

胆道系统解剖概要 肝内毛细胆管小叶间、肝段、肝叶胆管、左右肝管胆囊管肝总管主胰管胆总管十二指肠

胆汁的生理功能 • 乳化脂肪 • 促进脂溶性维生素的吸收（A、D、E、K） • 抑制肠内致病菌生长和内毒素的生成 • 刺激肠蠕动 • 中和胃酸

第二节胆道疾病的特殊检查和护理 胆囊结石，准确率>95% 肝外胆管结石，准确率>80% 准备：禁食>8小时 • B超 CT MRI

结石 PTC

PTC（经皮肝穿刺胆管造影） 术后并发症：胆漏、出血、胆道感染* 术后护理：平卧4~6小时，注意并发症表现的观察，引流管的护理

ERCP（内镜逆行胰胆管造影） • 检查前准备： • 安定5~10mg,东莨菪碱20mg注射 • 检查后护理： • 造影后3小时内和次日晨各检测血清淀粉酶*1次

结石结石 ERCP

纤维胆道镜检查 • 术后胆道镜：经T管窦道插入胆道镜 • 时机：单纯胆道镜检查：术后四周* 胆道镜取石：6周* • 术后护理要点：有无发热、恶心、呕吐、腹泻、胆道出血

第三节、胆石病 部位分类肝内胆管结石肝外胆管结石胆囊结石

病因 • 综合性因素所致 • 1 胆道感染 • 2 胆道梗阻、异物 • 代谢因素、致石因素、胆囊功能 • 异常等

胆结石分类 • 胆固醇结石：约占50%，多见胆囊内 • 胆色素结石：约占37%，多见胆管内 • 混合性结石：约占6%，多见胆囊内

一、胆囊结石 发病概况 1:3 女男

胆囊结石临床表现 与结石大小、部位、有无梗阻、感染等因素有关无症状（20~40%）——静止性有症状——多数

胆囊结石临床表现* 胃肠道症状胆绞痛或急性胆囊炎 Murhpy征阳性肝总管狭窄或胆囊胆管瘘胆囊炎 Mirizzi综合征胆管炎梗阻性黄疸

处理原则 • 非手术治疗：禁食* 、胃肠减压、补液；解痉、止痛；应用抗菌素。 • 手术治疗：胆囊切除

二、胆管结石 原发性来源继发性分类肝内胆管结石部位肝外胆管结石

肝外胆管结石 Charcot三联征* 1 腹痛 2 寒战高热弛张热 3 黄疸间歇性波动性

结石感染梗阻

胆石症和胆道感染cholelithiasis 胆道结石胆汁淤积细菌入侵繁殖胆道炎症

* 胆石嵌顿 Oddi括约肌痉挛腹痛黄疸胆管胆管压力升高胆汁逆流入血浓茶样小便梗阻胆红素升高继发感染细菌毒素逆流入血寒战高热胆汁进入肠道受阻影响脂肪消化食欲减退大便陶士色 • 其他：胆源性胰腺炎、肠瘘、胆道癌变

辅助检查 • 血常规：白细胞及中性粒细胞升高 • 血清学检查：血清胆红素* ，尿胆红素升高，尿、粪胆原降低或消失

肝内胆管结石 胆管狭窄、扩张囊状、慢性胆管炎急性化脓性胆管炎肝胆管癌

处理原则 • 以手术为主 • 目的：取除结石，解除梗阻或狭窄，去除感染的病灶。 • 术后常放置T形引流管

第四节胆道感染 一、胆囊炎胆囊发生的急性化学性和细菌性的炎症反应。分类：急性胆囊炎：95%的病人合并胆囊结石慢性胆囊炎：急性胆囊炎反复发作的结果

病理改变 • 单纯性胆囊炎 • 化脓性胆囊炎 • 坏疽性胆囊炎 • 胆囊穿孔 • 慢性胆囊炎

病理改变 （急性单纯性胆囊炎）胆囊管梗阻，胆囊内压粘膜充血水肿（化脓性胆囊炎）炎症发展，囊壁水肿增厚，浆膜有脓性分泌物（急性坏疽性胆囊炎）胆囊内压压迫囊壁致血循环障碍，胆囊坏疽（慢性胆囊炎）急性胆囊炎反复发作（胆囊穿孔）血供持续障碍囊壁坏死穿孔

二、急性梗阻性化脓性胆管炎 • 急性梗阻性化脓性胆管炎：是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染，急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同阶段

急性梗阻性化脓性胆管炎* 临床表现腹痛三联征寒战高热黄疸 Reynolds五联征休克神经症状

辅助检查 • 实验室：白细胞>20× 109 /L，中性粒细胞升高,出现中毒颗粒，肝肾功能损害 • 影像学检查:以B超为主,必要时CT、MRI

处理原则 • 治疗原则*：边抗休克边准备手术

四、胆道蛔虫病 • 胆道蛔虫病：肠道蛔虫上行钻入胆道后所引起的一系列临床症状 • 病因和病理：由于寄生环境改变，有钻孔习性的蛔虫上行至胆道

胆道蛔虫病 临床表现 * 症状——钻顶样绞痛恶心呕吐体征——轻压痛特征：症状严重而体征轻微（不一致

处理原则 • 非手术治疗 • 解痉止痛 • 利胆驱虫 • 抗感染治疗 • ERCP取虫 • 手术治疗：胆总管切开探查取虫及T管引流

护理诊断/问题 1、疼痛：与炎症反应、胆道梗阻、手术创伤有关 2、体温升高：与术前感染、手术后炎症反应有关 3、营养失调：与禁食，消耗增加有关 4、有皮肤完整性受损的危险：与胆盐沉积致皮肤搔痒有关 5、潜在的并发症：胆瘘、胆道结石残留、腹腔感染等

胆道疾病护理措施* • 一、减轻或控制疼痛 • 1、卧床休息 • 2、禁食、胃肠减压、放松技术 • 3、诊断明确者予解痉镇痛 • 二、降低体温 • 1、降温：物理或药物降温 • 2、控制感染：抗生素的应用

三、营养支持四、防止皮肤破损 • 1、提供相关知识：不可用手抓挠 • 2、保持皮肤清洁：可用温水擦洗 • 3、瘙痒剧烈者：应用外用药物 • 4、注意引流管周围皮肤的保护：及时更换敷料，氧化锌外涂

五、并发症的预防和护理 • 1、出血的预防： • 1）肝叶切除者卧床3-5天 • 2）改善和纠正凝血功能：肌注V-K1 • 3）观察：腹腔引流管引流液的性状和生 • 命体征，每小时>100ml，伴血压下降、脉搏细数，考虑为腹腔出血

2、胆瘘的预防和护理 • 1）观察：有无腹痛、腹胀、发热等 • 腹腔引流液为胆汁，提示胆瘘 • 2）妥善固定引流管，保证引流通畅 • 位置：平卧低于腋中线，站立低于腹部切口* • 3）观察胆汁引流情况： • 引流液正常的性状和量：黄色或黄绿色，清亮无渣

3、感染的预防及护理 • 1）半坐卧位或斜坡卧位 • 2）保持引流管周围皮肤清洁干燥 • 3）更换引流袋严守无菌操作原则

T管引流几种异常的情况： • 过少：T管堵塞或肝功能衰竭 • 过多：胆总管下端不够通畅或引流袋位置过低 • 泥沙样细渣：结石存在 • 颜色过淡，过于稀薄：肝功能不佳 • 混浊：感染存在

六、T管拔管的护理* • 术后10-14天 • 病人无腹痛、发热、黄疸消退，T管造影无残余结石， • 试夹管24-36小时无不适，T管造影 • 造影后开放引流管2-3天使造影剂完全排出，拔管。 • 拔管后凡士林纱填塞1-2天，注意有无胆汁外渗

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