חום בילדים

1. חום בילדים קורס רפואת ילדים לרופאי משפחה ד"ר מירב סודרסקי , ד"ר מוניקה קראוס, ד"ר דקלה אגור המחלקה לרפואת משפחה בחיפה

2. מטרות השיעור בתום השיעור המתמחה: • יפרט הסיבות לחום, הבירור והטיפול בחום בתינוקות בקהילה • יפרט הסיבות לחום, הבירור והטיפול בחום בפעוטות בקהילה • יפרט הסיבות לחום, הבירור והטיפול בחום בילדים בקהילה • יפרט אורות אדומים בהתייחסות לחום בקבוצות הגיל השונות • יפרט האינדיקציות להפניה למיון

3. מקרה מס 1 ענת בת 30 ובני בן 46, הורים לעומר בן 3 שנים ונועם בת חודשיים. האב מוכר לך כאב חרד ודאגן , עומר עבר בירורים שונים כשהיה תינוק בשל דאגנותו, ללא שהתגלתה בעיה רפואית כלשהי. הם מגיעים בבוקר למרפאה נועם הייתה באי שקט בלילה, משתעלת מעט כבר יומיים, והבוקר יש לה חום 38.3. ברקע – הריון ולידה תקינים, נולדה במשקל 3.400 קג' ללא בעיות סב-לידתיות. נועם יונקת בלבד ועולה יפה במשקל. נועם מתפתחת יפה, מחייכת, מרימה ראש בשכיבה על הבטן, התהפכה כבר פעם אחת מהבטן לגב. באנמנזה בנוסף – לעומר הייתה מחלה ויראלית בשבוע שעבר, נועם יונקת היטב והטיטול ספוג, לא הקיאה, אין שינוי ביציאות, מעט מנוזלת בשבוע האחרון וכאמור משתעלת מעט. בבדיקה – תינוקת חיונית וערנית, מעט סמוקה, נזלת מימית בכמות מעטה, מרפס נורמוטנסיבי, ריאות, אוזניים, בטן, לוע – אמל. כיצד תמשיך את הבירור? מה תאמר להורים?

4. מקרה מס 1  ס.ד. שבצעת אתמול – 7,300 לאוקוציטים, מבדלת תקינה, בדיקת שתן (משקית) – תקינה. למחרת חוזרים ההורים – עבר עליהם לילה קשה – החום עלה ל 38.7, לדברי האם נועם אוכלת פחות טוב ומשתעלת יותר. בבדיקה: נועם נראית שפוכה וקצת אפטית, היא מתנשמת כ- 50 נשימות לדקה. מרפס נורמטנסיבי, מעל הריאות חרחורים עדינים אינספירטוריםואקספירטורים. יתר הבדיקה ללא שינוי. איך תמשיך מכאן?

6. low-risk children 29 -90 days • Two management options supported by evidence: • A sepsis work-up : CBC, LP, and urinalysis with urine culture. If normal, the child could be given ceftriaxone 50 mg/ kg I.M follow-up in 24 hours. • A CBC and urinalysis with urine culture can be obtained without obtaining blood cultures, LP or administering antibiotics. • The child should be carefully observed and should undergo close follow-up with reexamination within 24 hours.

7. Infant appears generally well Infant has been previously healthy Born at term (≥37 weeks of gestation) No treatment for unexplained hyperbilirubinemia No previous antimicrobial therapy No previous hospitalization No chronic or underlying illness Infant has no evidence of skin, soft tissue, bone, joint or ear infection Infant has these laboratory values: WBC 5,000-15,000 per mm3 Absolute band cell count of ≤ 1,500 per mm3 <10 WBC on microscopic examination of urine <5 WBC on microscopic examination of stool in infant with diarrhea Rochester Criteria: Identifying Febrile Infants at Low Risk for Serious Bacterial Infection

8. מקרה מס 2 למרפאה מגיעה אם בת 31 מניחה את ילדה הפעוט -בן ה 9 חודשים, על השולחן ואומרת: "די נמאס לי ! הפעם חייבים לברר למה תום חולה כל הזמן. הוא רק גמר עם אוגמנטין בגלל החום ודלקת האוזניים לפני שבוע ושוב הוא חולה. בארבעת החודשים האחרונים היה חולה ארבע פעמים עם חום ונזלת, פעם דלקת אזניים". לדברי האם, בשלושה ימים האחרונים החמרה בנזלת, והלילה אי שקט, בכי ושיעול יבש. נמדד חום של 39.5שהגיב חלקית בלבד לסירופ אקמולי. תום הוא ילדם הראשון של מירי וזמיר, הריון ולידה ללא אירועים מיוחדים. אבני דרך התפתחותיים רגילים. מגיל 5 חודשים במעון יום. ב- 3 חודשים אחרונים ירד בעקומת המשקל מאחוזון 50 לאחוזון 30. האם מודאגת ודורשת בירור מקיף!

9. תינוק חביב, ערני ללא סימני מצוקה, אין נשמת, רושם שיש עדיין חום, מנוזל, אודם קל בלוע. אזניים- תופיות עם אודם ללא בלט דו"צ ללא סמנים מנינגיאלים ראות נשימה בועית וכניסת אויר טובה ושווה דו"צ שאר הבדיקה ב.מ.פ מה תאמר לאם? האם תפנה ליעוץ /מיון? האם תבצע בירור מרפאתי ואיזה בירור? מקרה מס 2- בדיקה גופנית

10. Low-risk children 3-36m without an evident source of infection Rectal Temperature Lower Than 39°C: Can be discharged without laboratory testing or antibiotics, and should have a follow-up visit if symptoms worsen or fever persists for longer than 48 hours. Rectal Temperature of 39°C or Higher- Guidelines from the Cincinnati Children's: Well-appearing child, who can receive follow-up and completed his vaccinations, may be considered for outpatient observation without initial laboratory testing or empiric antibiotics. A second option is to perform CBC, urinalysis, urine culture. If the WBC>15,000 c/mm3, then blood cultures should be obtained.

11. "דוקטור, האם לילד שלי יש בעיה במערכת החיסון???" עשרת הנורות האדומות • זיהום אחד או יותר של זיהום בקטריאלי סיסטמי (מנינגיטיס, ספסיס) •  שני זיהומים בקטריאלים משמעותיים לא חודרניים תוך שנה (צלוליטיס, דלקת אוזניים פורולנטית, דלקת ריאות, לימפאדניטיס) • זיהום משמעותי המופיע באיזור לא שכיח (אבצס בכבד/מוח) • זיהום עם פתוגנים לא רגילים (אספרגילוס, PCP, נוקרדיה, סרציה וכו') • זיהום עם פתוגנים קלאסיים כמו פניאומוקוק, סטפילוקוק, המופילוס אינפלואנזה אך בדרגת חומרה גבוהה או חוסר תגובה מספקת לטיפול אנטיביוטי מתאים.

12. עשרת הנורות האדומות • חסר שגשוג בד"כ עם שלשול כרוני • פטרת כרונית מעבר לגיל שנה • פריחה מפושטת (דמוית אטופיק/סבוראיקדרמטיטיס) ללא תגובה לטיפולים שגרתיים • סיפור משפחתי של חסר חיסוני • מחלות או סינדרומים עם אסוציאציה חזקה לחסר חיסוני כמו (אטקסיהטלאנגיאקטזיה, בלום סינדרום, טריזומיה 21, וכו’).

13. The Traffic Light System NICE clinical guideline 2007 • Tool for identifying the likelihood of serious illness • Children with only symptoms and signs in the ‘green’ column are at low risk • Children with one or more symptom or sign in the ‘amber’ column are at intermediate risk • Children with one or more symptom or sign in the ‘red’ column are at high risk

14. Traffic light system: Green

15. Traffic light system: Amber

16. Traffic light system: Red

18. מקרה מספר 3 שחר בת 4 ש'. בריאה בד"כ, מזה שבועיים תלונות על חום, חולשה תאבון ירוד, בשבוע הראשון למחלה חום גבוה עד 39, בשבוע השני חום לסירוגין C38-38.5 תלונות על כאב ראש, כאבי גרון. מעברה- נולדה לאחר הריון ולידה תקינים במשקל 3.500 ק"ג חיסונים כמקובל. התפתחותה בהתאם לגיל, הולכת בשמחה לגן. במשפחה - הורים צעירים ובריאים, עוד 2 אחים בריאים. בבדיקה גופנית - חיוורת, משתפת פעולה, ללא קוצר נשימה. ללא פריחה בעור, אודם בלוע, אוזניים ב.מ.פ. בלוטות לימפה תת ליסתיות מוגדלות ללא בלוטות מוגדלות בתחנות נוספות, לב ריאות ב.מ.פ. בטן רכה, כבד נמוש כ-1 ס"מ, טחול נמוש בקצהו. • אילו פרטים אנמנסטים נוספים היית רוצה? • האם להפנות לאשפוז? • האם לבצע בירור ואיזה בירור? • מה המלצות לטיפול ומעקב.

19. מקרה מס 3 - מעבדה ESR 30 Hb-12.8gr%, Hct 38%, WBC- 15.000, Ly 67 Seg 18%, Mo 6%, Atyp Ly 20%, CRP 5.9 GOT 208, GPT 338, GGT 346, LDH 1454 CMV Igm, IgGneg, EBV IgM > 160 Positive Throat swab-neg Urine strip N, U- culture neg Chest X ray -negative

20. IS IT FUO?? • Definitions for peds: FUO- children with fever of ≥8 days in whom no diagnosis is apparent after initial workup in the hospital or as outpatient • There is no agreed upon definition for FUO… some texts say temperature of 38°C for 5-7 days and others require a fever for 2-3 wks.

21. DIAGNOSTIC APPROACH: • Types of testing should be directed toward likely causes of fever and depending on the pt’s age, duration, & fever. • General tests:   -CBC   -UA/UCx   -HIV serology, ANA, TB skin test   -ESR, CRP   -Blood cultures   -CXR   -stool Cx if loose stool and recent travel.