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Tratamiento de la dislipemia diabética. Dr. Óscar Guzmán Ruiz Medicina Interna Hospital Santa Bárbara, Puertollano 15 de junio de 2011. FISIOPATOLOGÍA. DM tipo 1: DLP infrecuente salvo la hipertrigliceridemia que acontece en el seno de cetoacidosis

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Presentation Transcript
tratamiento de la dislipemia diab tica

Tratamiento de la dislipemia diabética

Dr. Óscar Guzmán Ruiz

Medicina Interna

Hospital Santa Bárbara, Puertollano

15 de junio de 2011

fisiopatolog a
FISIOPATOLOGÍA
  • DM tipo 1: DLP infrecuente salvo la hipertrigliceridemia que acontece en el seno de cetoacidosis
  • DM tipo 2: la DLP es la norma: Condicionado por la resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo
    • Disminución de la acción catabólica mediada por la LPL: quilomicrones y VLDL (proteínas de muy baja densidad).
    • Aumento de síntesis de Ac. Grasos en hepatocitos
    • Incremento de producción hepática de VLDL
    • Mayor liberación de Ac. Grasos libres por parte del tejido adiposo
    • TGL y de LDL y HDL
  • Riesgo Cardiovascular
    • Un aumento de c-LDL de 40 mg/dL57% RR de ECV
    • Un aumento de HDL de 4 mg/dL15% RR de ECV
    • Un aumento de TGL de 90 mg/dL:
      • 32% RR de ECV en varones
      • 76% RR de ECV en mujeres
beneficio del descenso de l pidos
BENEFICIO DEL DESCENSO DE LÍPIDOS
  • Los pacientes DM tipo 2 tienen alta prevalencia de alteraciones lipídicas
  • Muchos ensayos han demostrado el efecto significativo de los fármacos (estatinas) sobre las ECV.
    • En subgrupos de DM se demostró el efecto en prevención primaria y secundaria
    • Actuaciones específicas sobre las fracciones del patrón típico de DLP en DM (TGL y HDL) son significativamente menos robustas que el tratamiento con estatinas.
      • Un ensayo amplio específico para DM con fenofibrato fracasó en reducir ECV (Keech A, Lancet 2005)
objetivos de tratamiento i
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO (I)
  • Reducir LDL<100 (2,60 mmol/L)
  • Intervención en estilo de vida: dieta diabética, ejercicio físico, pérdida de peso, cese tabaquismo
  • Dieta:
    • Ajustada a edad, tipo de DM, fármacos y niveles de lípidos
    • Reducción de grasas saturadas, colesterol, grasas insaturadas trans
    • Aumento de Omega 3, fibra soluble, y fitoesteroles
  • El control glucémico afecta positivamente al control lipídico
objetivos de tratamiento ii
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO (II)
  • Si ECV establecida o edad>40 años con FRCV: añadir tratamiento farmacológico (estatina) independientemente del nivel basal de lípidos
  • Existen pocas pruebas de eficacia del tratamiento farmacológico en <40 años y en DM tipo 1
  • Considerar objetivos iguales para DM tipo 1 y 2
objetivos alternativos para ldl
OBJETIVOS ALTERNATIVOS PARA LDL
  • Las estatinas suelen ofrecer descensos de LDL de un 30-40%
  • Objetivo aceptable para pacientes con dosis máximas de estatinas sin llegar a LDL<100 mg/dL
  • Para pacientes con LDL levemente por encima de 100 mg/dL, una reducción del 30-40% es probablemente más efectiva que meramente reducir poco por debajo de 100 mg/dL
  • En pacientes con ECV la estrategia más agresiva de reducción a <70mg/dL condujo a una reducción significativa de eventos
  • La respuesta a estatina es muy variable entre individuos: si las dosis máximas de estatina fallan: combinar:
    • Niacina, fenofibrato, ezetimiba,secuestrantes de Ac.Biliares
tratamiento sobre otras fracciones de lipoproteinas
TRATAMIENTO SOBRE OTRAS FRACCIONES DE LIPOPROTEINAS
  • La HIPERTRIGLICERIDEMIA puede precisar tratamiento inmediato para evitar pancreatitis agudas
    • Omega 3, niacina,fibratos
  • Si HDL<40 mg/dL y el LDL está entre 100 y 129 mg/dL se puede utilizar gemfibrozilo o niacina
    • La niacina es el fármaco más efectivo para elevar el HDL, pero puede producir elevaciones de glucosa. Seguro a dosis de 750-2000 mg/día
tratamiento combinado
TRATAMIENTO COMBINADO
  • ESTATINA+FIBRATO ESTATINA+NIACINA
  • Eficazparatratarcualquiera de lastresfraccioneslipídicas
  • Riesgos: elevación de transaminasas, miositis, rabdomiolisis
  • El riesgo de rabdomiolisises
    • mayor con mayoresdosis de estatina e I. renal.
    • Menorcuando la combinaciones con fenofibratomásquegemfibrozilo
recomendaciones i
RECOMENDACIONES (I)
  • CRIBADO:
    • En todosadultosdeterminacionlípidosanualmente
    • En adultos con perfillipídico de bajoriesgo (LDL<100, HDL>50 y TGL <150) repetirvaloracionesbianualmente
  • TRATAMIENTO Y OBJETIVOS
    • Estilo de vida (A):
      • reduccioningesta de grasassaturadas, colesterol, grasas trans. Aumento de toma de Omega3, fibrasolubley fitoesteroles.
      • Perder peso y
      • aumentoactividadfísica
recomendaciones ii
RECOMENDACIONES (II)
  • TRATAMIENTO Y OBJETIVOS (Cont.)
    • Añadir estatinas independientemente a nivel basal de lípidos en pacientesdiabéticos con:
      • ECV manifiesta (A)
      • Mayores de 40 años con unoómás FRCV (A)
    • En pacientes con menorriesgo: iniciar estatina si
      • LDL >100 mg/dLmeramente con cambios de estilo de vidao
      • En aquellos con múltiples FRCV (E)
    • En individuos sin ECV manifiesta el objetivoes LDL<100 mg/dL (A)
    • En individuos con ECV manifiesta el objetivoes LDL<70 mg/dL, aumentandodosis de estatina (B)
recomendaciones iii
RECOMENDACIONES (III)
  • TRATAMIENTO Y OBJETIVOS (Cont.)
    • Si con tratamiento no se consigueobjetivo, unareducción del 30-40% se consideraaceptable (A)
    • Los niveles de TGL<150 mg/dLy HDL>40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres son deseables, pero el objetivo primordial esreducción de LDL con estatina (C)
    • Si el objetivo no se consigue con estatina, considerartratamientocombinado (E)
    • Las estatinasestáncontraindicadas en el embarazo (E)
caso cl nico
Caso clínico
  • Varón de 57 años, fumador, DM tipo 2
  • Colesterol LDL 148, HDL 28, TGL 164
  • Atorvastatina 40 mg diarios
  • 3 meses: Colesterol LDL 96, HDL 37, TGL 148 CPK 456
  • Opciones…?
    • Continuar con Atorvastatina 40
    • Reducir Atorvastatina
    • Suspender Atorvastatina y sustituir por otro fármaco
    • Repetir analítica en 3 meses
miotoxicidad relacionada con estatinas
MIOTOXICIDAD RELACIONADA CON ESTATINAS
  • Las estatinas reducen un 30% de eventos cardiovasculares
  • Miotoxicidad 2-11%
  • Miopatía clínicamente manifiesta con CPK x10 en 0,5%
  • Factores de riesgo:
    • Enfermedades: I. Renal, I. Hepática, Hipotiroidismo
    • Fármacos: gemfibrozilo, ciclosporina, macrólidos, niacina, azoles, inhibidores de la proteasa y calcioantagonistas
aspectos cl nicos i
ASPECTOS CLÍNICOS (I)
  • Interacciones farmacológicas:
    • Hay un riesgo limitado de interacciones con las hidrofílicas (rosuvastatina y pravastatina)
    • Gemfibrozilo aumenta la actividad de la estatina y el fenofibrato aumenta el riesgo de rabdomiolisis
    • Antipsicóticos producen más rabdomiolisis que estatinas (hospitalizados)
  • Hipotiroidismo:
    • Es una causa de hipercolesterolemia secundaria
    • Aumenta el riesgo de miopatía asociada a estatina
aspectos cl nicos ii
ASPECTOS CLÍNICOS (II)
  • Actividad física:
    • La actividad física condiciona niveles de CPK (entrenamiento)
    • Recomendación de no realizar ejercicio 72 h antes de analítica
  • Raza:
    • Asiáticos más susceptibles a miopatía por esteroides
    • Afroamericanos: mayor nivel basal de CPK
  • Otros hipolipemiantes:
    • Ezetimiba está implicada en efectos adversos por miopatía y se ha descrito intolerancia en los pacientes que previamente lo fueron a estatina (Phillips, Ann InternMed 2004)
    • Riesgo de miopatía que precisa hospitalización
      • Gemfibrozilo 0,84
      • Ezetimibe 0,94
      • Atorvastatina 1
      • Simvastatina 1,24
      • Pravastatina 1,25
      • Rosuvastatina 1,36
slide19

Los pacientes con miopatía clínicamente significativa eran mayores (66 vs 57 años)

  • La terapia combinada era más común en pacientes con rabdomiolisis
  • Todos los pacientes que suspendieron el tratamiento mejoraron en un mes
  • Algunos pacientes con rabdomiolisis asociada a estatinas pueden tolerar otras estatinas
notas finales
NOTAS FINALES
  • Los niveles de CPK no se pueden usar como biomarcadores de daño muscular absolutos
  • Es recomendable tener niveles de CPK previo a introducir estatina
  • Pacientes con elevaciones de CPK pueden presentar formas larvadas de miopatía que se han exacerbado con estatina
  • Alternativas: ezetimiba, fibratos, Ac. Nicotínico