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Hypotension orthostatique Un diagnostic à ne pas méconnaître chez la personne âgée

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Hypotension orthostatique Un diagnostic à ne pas méconnaître chez la personne âgée. J.Roche 17.09.2009. Epidémiologie. Fréquente et potentiellement grave La prévalence augmente avec l’âge: 5% avant 65 ans 30% après 75 ans 50% en institution Jusqu’à 70% en Court Séjour gériatrique.

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hypotension orthostatique un diagnostic ne pas m conna tre chez la personne g e

Hypotension orthostatiqueUn diagnostic à ne pas méconnaître chez la personne âgée

J.Roche

17.09.2009

epid miologie
Epidémiologie
  • Fréquente et potentiellement grave
  • La prévalence augmente avec l’âge:
    • 5% avant 65 ans
    • 30% après 75 ans
    • 50% en institution
    • Jusqu’à 70% en Court Séjour gériatrique
d finition
Définition
  • Baisse de 20 mm Hg et plus pour la PAS
  • Et/ou baisse de 10 mmHg de la PAD
  • Dans les 3’ suivant le passage de la position couchée à la position debout à coupler avec la mesure de la fréquence cardiaque
physiopathologie de l orthostatisme
Physiopathologie de l’orthostatisme
  • Redistribution du sang en dessous du diaphragme (jusqu’à 700-1000ml)
    • Diminution du retour veineux
    • Diminution du débit cardiaque et de la PA
physiopathologie de l orthostatisme1
Physiopathologie de l’orthostatisme
  • La PA est rétablie grâce à l’activation quasi immédiate des barorécepteurs aortiques et carotidiens provoquant une augmentation:
    • De la résistance vasculaire (a adrénergique)
    • De l’élévation de la FC avec inotropisme (b adréne.)
  • Mais l’âge diminue la sensibilité des baroré-cepteurs par:
    • Rigidité des artères
    • Trouble de la relaxation
sympt mes
Symptômes
  • Souvent non ressentis
  • Surviennent lors des changements de position
  • Malaise, tête vide, faiblesse, syncope, chutes à répétition
  • Cas particulier:
    • Hypotension post-prandiale
  • Procédure de recherche
    • 10’ de repos en position debout
    • 2 mesures de la PA et FC couché
    • 3 mesures en position debout à 1,2 et 3’
    • Peu reproductible, à répéter
  • Examiner les membres inférieurs
  • Compléter par ECG +/-Holter +/-Tilt Test, Iono, NFP
hypotension post prandiale
Hypotension post-prandiale
  • Baisse de la TA systolique de plus de 20mm Hg dans les 2h. après le repas
  • Augmentation du débit splanchnique et baisse des résistances périphériques proportionnelle à l’ingestion de glucose et à la vitesse de transit dans le duodénum.
  • Etiologies superposables à celles de l’H.O.
  • Très fréquente chez la personne âgée: jusqu’à 38% en institution
  • Mesure de la PAS avant le repas puis 45 à 60’ après ou MAPA.
cons quences graves
Conséquences graves
  • Fractures
  • Syndrome post-chute avec rétropulsion, phobie, anxiété
  • Ralentissement psychosocial
  • Diminution cognitive
  • Perte d’autonomie, fragilité
etiologies 1
Etiologies (1)
  • En cas de survenue « aigue » penser à:
    • Deshydratation, anémie
    • Iatrogénie
    • Troubles du rythme
  • H.O. à pouls invariable: Dysautonomie
    • Diabète, Amylose, Alcool
    • Parkinson et syndrome parkinson plus
    • AVC multiple, PRN, infection SNC, myélopathie
    • ....
etiologies 2
Etiologies (2)
  • H.O. à pouls variable (FC augmentant de 10 à 15 battements par mn. en position debout):
    • Hypovolémie,varices, alitement prolongé, anémie
    • Endocrinopathie: insuffisance surrénale, hypothyroidie, phéochromocytome
    • Médicaments:
      • Inh. Calciques, B.Bloquants, Diurétiques, IEC, ARA 2
      • Antihypertenseurs centraux
      • Psychotropes, antiparkinsoniens
      • Anticholinergiques, morphiniques, a.bloquants
  • Facteurs favorisants:
    • HTA systolique
    • Insuffisance cardiaque diastolique
    • Age
traitement non m dical
Traitement non médical
  • Réévaluer tous les traitements
  • Si HTA débuter à petites doses
  • Mettre contention force 2 si insuffisance veineuse à poser le matin avant le lever et à retirer le soir au coucher
  • Décomposer l’orthostatisme surtout après un décubitus prolongé
  • Surélever la tête du lit de 20°,
  • Boire suffisamment le matin et suivre un régime normalement salé
  • En cas d’HPP: petits repas pauvres en Hydrate de carbone.
traitement m dical 1
Traitement médical (1)
  • Corriger la volémie si nécessaire
  • Déhydroergotamine: 9-15 mg/j.
  • Midodrine ou Gutron*: Agoniste a vasopresseur
    • 2.5mg x 3/j.
    • Augmentation de 2.5 mg x 3/sem. jusqu’à 10mgx3/j
    • Prendre le matin tôt et le soir avant 18h
    • Contre indications; coronaropathie, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale aiguë, rétention d’urine, thyréotoxicose
    • Prudence si association avec bradycardisants (digitaliques)
traitement m dical 2
Traitement médical (2)
  • Fludrocortisone ou Florinef*:
    • Augmente la volémie par rétention de Na+
    • Augmente les résistances périphériques
    • 0.1mg/j. en augmentant de 0.1mg par semaine jusqu’à 1mg/j
    • Se méfier de HTA, K+, céphalées, œdème, Insuffisance cardiaque.
  • Exceptionnellement: EPO, B.bloquants non cardio-selectifs en cas de participation vasovagale mais de maniement difficile chez la personne âgée.
conclusions
Conclusions
  • Surveiller la TA couché puis debout chez la person-ne âgée hypertendue
  • Penser à l’HO devant tout malaise ou chute chez la personne âgée polymédiquée
  • Rechercher une dysautonomie
  • Evoquer d’emblée une pathologie iatrogène et réévaluer le traitement
  • Ne pas oublier les mesures non médicamenteuses
  • Difficultés thérapeutiques dans les cas d’associa-tion HTA systolique et HO.