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临床常见的抗凝问题

临床常见的抗凝问题. 杜于茜 2008.5. 血栓性疾病的流行病学特点. 广泛存在，涉及临床所有科室 病情进展快，危险性大，不及时处理致死、致残率高 早期识别和干预治疗效果好. 临床常见的血栓高危病人. 冠心病、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄 长期卧床、制动 大手术后、骨折、创伤 恶性肿瘤 产妇、口服避孕药 肾病综合征. 冠心病抗凝. 抗血小板贯穿冠心病治疗的始终 急性冠脉综合征需要抗凝治疗 药物支架植入后阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，后者至少应用 1 年

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临床常见的抗凝问题

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  1. 临床常见的抗凝问题 杜于茜 2008.5

  2. 血栓性疾病的流行病学特点 • 广泛存在，涉及临床所有科室 • 病情进展快，危险性大，不及时处理致死、致残率高 • 早期识别和干预治疗效果好

  3. 临床常见的血栓高危病人 • 冠心病、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄 • 长期卧床、制动 • 大手术后、骨折、创伤 • 恶性肿瘤 • 产妇、口服避孕药 • 肾病综合征

  4. 冠心病抗凝

  5. 抗血小板贯穿冠心病治疗的始终 • 急性冠脉综合征需要抗凝治疗 • 药物支架植入后阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，后者至少应用1年 • 急性ST段抬高性心梗目前主张发病3小时溶栓，视病情进展可延致6－12小时。主张有PCI能力的医院首选PCI

  6. PCI术后氯吡格雷抗血小板的重要性 支架内血栓的形成

  7. 缺血性卒中的抗凝

  8. 出现症状3小时内溶栓 • 病变范围广泛和ＣＴ明显可见低密度影的病人，建议不进行溶栓治疗 • 对于急性缺血性卒中，提议不要使用全剂量抗凝治疗 • 对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中病人，建议早期进行阿司匹林治疗，剂量为１６０～３２５ ｍｇ／ｄ • 在卒中发作后４８小时内就要开始阿司匹林治疗，可以安全地联用小剂量皮下注射肝素来预防ＤＶＴ。 • 对于对阿司匹林过敏的病人，建议使用氯吡格雷

  9. 心源性栓子所致脑缺血事件的预防 • 房颤是心源性栓塞的最常见原因，在所有心源性栓塞中占５０％。 • 有房颤基础病的卒中病人：抗凝 • 对于最近有过一次卒中或ＴＩＡ的房颤病人，建议长期口服抗凝治疗（目标ＩＮＲ为 ２．５；范围２．０～３．０）（建议级别：１Ａ）。

  10. 心房颤动的抗凝

  11. 房颤致栓的危险分层 2006 • 高危因素: 缺血性脑卒中; TIA; 或体循环血栓栓塞史; 二尖瓣狭窄; 人工瓣膜 • 中危因素: 年龄≥75岁; 高血压; 心力衰竭，EF ≤35% ; 糖尿病 • 低危因素: 女性 ; 65≤年龄< 74岁; 冠心病; 甲状腺功能亢进

  12. 危险因素指导的抗凝药物选择 • 高危患者：均应首选华法令，保持 INR 值 2～3，有药物禁忌或为病人拒绝应用可改为阿斯匹林。 • 曾有试验将华法令剂量减少到 INR 值 1. 5 ，同时合用阿斯匹林，结果与安慰剂比较无统计学益处。

  13. 危险因素指导的抗凝药物选择 • 中危患者：应接受华法令治疗。若不能接受华法令可考虑阿斯匹林，但需严密随诊是否出现新的危险因素。 • 低危患者：房颤患者< 65 岁，无危险因素应该使用阿斯匹林。

  14. 危险因素指导的抗凝药物选择 • 长期口服华法令是防治 NVAF 血栓栓塞的主要药物，阿斯匹林有中度预防作用。 华法令降低卒中率相对危险 68 % 阿斯匹林降低卒中率相对危险21 % 相差 40 % ～ 50 % • 阿斯匹林的剂量国外推荐每天75（81）-- 325 mg，国内尚无公认的最佳剂量。 • 其他抗凝药物 (如氯吡格雷) 可行性尚缺乏足够的循证医学资料。

  15. 静脉血栓栓塞的抗凝

  16. VTE的干预策略 • 识别高危患者 • 预防性抗凝 • 静脉血栓栓塞的治疗

  17. 静脉血栓栓塞的预防 一般建议 • 机械性预防主要用于 • 高出血危险的患者（证据级别：1C＋） • 抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）

  18. 静脉血栓栓塞的预防 一般建议 • 不建议单独使用阿司匹林用于任何患 者群体VTE的预防（证据级别：1A）

  19. 低危患者 • 患者群： • 内科：无活动障碍, 住院时间短 • 外科：手术时间< 30 min, 可以活动, 无其他危险因素 • 推荐的预防措施： • 无特殊预防治疗 • 活动

  20. 中危患者 • 患者群： 内科：卧床/病重 外科： 大型普外手术、 泌尿及妇科手术 • 证据证明: LDH ~ LMWH • 可供选择的抗凝方法: LDH • LMWH • 治疗开始：越快越好 • 治疗时间：出院 (而不是“可以活动”)

  21. 高危患者 • 患者群：接受大型骨科手术的患者 (THR, TKA, HFS) • 证据证明： • 静脉造影：戊糖戊聚糖钠 （fondaparinux） > LMWH > OVKA • 临床： LMWH ~ OVKA • 可供选择的抗凝药物：LMWH • fondaparinux • OVKA (INR 2-3) • 治疗开始：术后 (若HFS延迟进行，术前即开始预防) • 抗凝时间： > 10 天 (2-4 周)

  22. 癌症患者的VTE预防 • 建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A,) • 由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A,参照相关内科患者处理的相关建议) • 对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B ）.特别建议不使用LMWH(2B),并反对使用固定计量的华发林（1B)

  23. 内科患者的VTE预防 • 下列患者建议采取预防措施： • 住院的急性重症患者 • 有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病 • 卧床＋一种或多种危险因素（癌症、既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病） • 建议预防性应用： • 低剂量UHF（证据级别：1A） • LMWH（证据级别：1A）

  24. 长途旅行血栓栓塞预防 • 飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩 • 有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH 或 fondaparinux • 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防

  25. 静脉血栓栓塞治疗 • 高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C＋） • 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 • 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且>2.0时，停止肝素（证据级别：1A）

  26. 静脉血栓栓塞治疗 • 应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A） • 严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C） • DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A） • 对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）

  27. 静脉血栓栓塞治疗 • 存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A） • 首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A） • 首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A）

  28. 静脉血栓栓塞治疗 • 调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，2.0~3.0)（证据级别：1A） • 不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.1~4.0） • 不推荐INR低于2.0~3.0的低强度华法林治疗(INR，1.5~1.9)（证据级别：1C） • 接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险/获益（证据级别：1C）

  29. 静脉血栓栓塞治疗 • DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1B） • DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到30~40mmHg （证据级别：1A）

  30. 癌症患者血栓栓塞的治疗 • 对于大多数DVT合并癌症的患者，建议使用LMWH治疗至少3－6个月（1A) • 在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH是达肝素，先以200IU/kg体重，每天一次，治疗一个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin 175IU/kg,皮下注射，每天一次。

  31. 肺栓塞

  32. 临床征象与诊断 • 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 • 呼吸困难及气促（80%－90%） • 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） • 晕厥（11%－20%） • 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） • 咯血（11%－30％） • 咳嗽（20%－37％） • 心悸（10%—18％） -“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）不足30％

  33. 临床征象与诊断 • 体征 • 呼吸急促（70％） • 心动过速（30%－40％） • 血压变化，重者可出现血压下降、休克 • 发热（43％） • 颈静脉充盈或异常搏动（12%） • 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） • 呼吸音减低 • 胸腔积液的相应体征（24%—30%） • P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音

  34. PTE的临床表现分型 临床征象与诊断 • “不能解释”的呼吸困难型 • 急性肺原性心脏病型 • 猝死型 • 肺梗死型 • 慢性栓塞性肺动脉高压型

  35. 临床征象与诊断 • 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 • 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 • 浅静脉扩张 • 皮肤色素沉着 • 行走后患肢易疲劳或肿胀加重

  36. 临床征象与诊断 • 动脉血气分析 • 心电图 • 胸部X线平片 • 超声心动图 • 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 • 核素肺通气/灌注扫描 • 螺旋/电子束CTPA • 磁共振成像（MRPA） • 肺动脉造影（PAA） 确诊方法

  37. ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导

  38. ECG 示V1－V4导T波倒置 V1 V2 V3 V4

  39. 直接征象 右心房室血栓、肺动脉主干及其左右分支栓塞 间接征象 右心室扩大，右心室运动减弱，心室间隔左移，左心室腔径变小，呈Ｄ形；肺动脉增宽，肺动脉高压；三尖瓣反流 在提示诊断或除外其他心血管疾病方面有重要价值 心超

  40. D－二聚体 • 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降减产物，为一特异性的纤溶过程标记物． • 敏感性：９２～１００％ • 特异性：４０～４３％ • ELISA法是较可靠的检测方法 • 含量＜５００ug/L，可基本排除急性PTE

  41. 核素肺通气／灌注扫描 • 安全、无创及有价值的PTE诊断方法. • 肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分布者诊断价值受限. • 肺灌注扫描异常,肺通气扫描正常,即灌注/通气扫描不匹配是诊断PTE的有力证据,可靠性在90%左右. • 对中央型PTE诊断价值不如螺旋CT,对周围型PTE(段以下PTE)有一定优势.

  42. 核素肺通气／灌注扫描 • 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。 • 一般可将扫描结果分为三类：(1)高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；(2)正常或接近正常；(3)非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。

  43. 螺旋CT或电子束CT造影 • 其最大优点是无创,诊断率高,对急诊PTE尤为有价值,CT可以很好地鉴别出胸肺疾病对PTE诊断带来的影响. • 对指导治疗(急性PTE溶栓治疗,慢性中央型PTE手术治疗)及评价治疗效果是可靠的诊断方法,目前已取代肺动脉造影,可作为一线检查方法.)

  44. CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸

  45. 螺旋CT或电子束CT造影 • 能发现段以上肺血管内栓子．是肺栓塞确诊手段之一． • 直接征象：肺动脉的低密度充盈缺损（敏感性５３～８９％，特异性７８～１００％） • 间接征象：肺野碶形密度最高影，条带状高密度区或盘状肺不张等

  46. MRI • 对段以上肺动脉栓子诊断的敏感性和特异性均高 • 避免注射碘造影剂 • 潜在识别新旧血栓的能力

  47. 肺动脉造影 • 敏感性：９８％ • 特异性：９５～９８％ • 发生致命并发症：０．１％ • 发送严重并发症：１．５％ • 目前确诊手段 • 血管内充盈缺损 • 血管截断征 • 节段性血流减少或血管缺乏 • 肺灌注减少 • 动脉充盈时间延长，静脉排空延迟

  48. 临床征象与诊断 • DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行 • 静脉超声检查 • CTV • MRV • 肢体阻抗容积图（IPG） • 放射性核素静脉造影 • X-线静脉造影

  49. 诊断方案 • 根据临床情况疑诊PTE • 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG • D-Dimer检测 • 超声检查：心脏，下肢静脉 • 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 • 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA • 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）

  50. 急性PTE的临床诊断分型 • 大面积PTE（massive PTE） 病理生理标准：SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。 解剖学标准： 血栓阻塞≥2个肺叶 或 ≥7个肺段 • 非大面积PTE（non-massive PTE） • 次大面积PTE（submassive PTE） • 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 • 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑

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