Smernice za obravnavo bolnika po akutnem srčnem infarktu v družinski medicini

1. Smernice za obravnavo bolnika po akutnem srčnem infarktu v družinski medicini Prim. Vlasta Vodopivec-Jamšek, dr. med Zdravstveni dom Nova Gorica Katedra za družinsko medicino, MF Ljubljana

2. Cilji smernice: obravnava bolnika po srčnem infarktu • Zmanjšati umrljivost • Preprečevati akutne koronarne dogodke, srčno popuščanje, možgansko kap in potrebo po revaskularizacijskih posegih • Izboljšati kakovost življenja bolnikov

3. Metodologija Vodja: I Keber Ožja skupina: Z Fras, B Gužič Salobir, M Šabovič, V Vodopivec Jamšek Razširjena skupina: S Auman, D Benko, M Čuk, J Govc Eržen, R Ilijaž, K Janša, N Koražija, B Krajačič, D Moravec Berger, A Možina, A Mrhar, S Pušnik Facilitator: B Jug Izhodiščne smernice NICE: Profilaxis after MI SIGN: Cardiac Rehab Skupina za smernico Oblikovanje Iskanje in vrednotenje dokazov NZGG: Cardiac Rehab AHA: Diet, Exercise testing, Echo, Radionuclide immaging Preverjanje Nacionalno srečanje Radenci 2003 Recenzija: M Medvešček, MF Kenda, P Rakovec, M Noč, I Kranjec, T Gabrijelčič, A Žemva, J Poles, M Bombek, D Ivaškovič, P Poredoš Objava marec 2004

4. A 1 Klinični preskusi in njihove metaanalize B 2 Opazovalne študije in sistematski pregledi C 3 Neeksperimentalne študije D 4 Mnenja strokovnjakov  Priporočilo dobre klinične prakse Vrednotenje priporočil Kakovost, možnost pristranosti: ++,+,-

5. Vsebina • Ocena ogroženosti • Rehabilitacija • Sekundarna preventiva • Spremembe življenjskega sloga • Ukrepanje zoper dejavnike tveganja • Zdravljenje z zdravili • Dolgoročna oskrba bolnikov

6. Krvni tlak pri sladkorni bolezni pri srčnem popuščanju ali ledvični odpovedi HbA1c Indeks telesne mase Holesterol Celokupni LDL HDL trigliceridi Telesna aktivnost Kajenje Depresija in anksioznost Cilji za spremenljive dejavnike tveganja <140/90 <130/80 <130/85 <7 % <25 <4.5 <2.5 >1 <2 Vsaj 3 - 5 krat tedensko po 30 minut Popolno prenehanje Aktivno odkrivanje in zdravljenje

7. Kajenje Spodbujamo popolno opustitev kajenja pri kadilcih B Prehrana Svetujemo varovalno prehrano sredozemskega tipa pri vseh bolnikih B Alkohol Odsvetujemo uživanje >2 enot pri moških in >1 enote pri ženskah C Telesna aktivnost Spodbujamo redno zmerno aerobno vadbo (potem ko smo telesno zmogljivost ovrednotili z obremenitvenim testiranjem) B Sprememba življenjskega sloga

8. Sladkorna bolezen V bolnišnici razmislijo o intenzivnem zdravljenju z inzulinom. B Depresija in anksioznost Hipertenzija Hipertenzijo zdravimo. Anksioznost in depresijo odkrivamo in zdravimo. A C Debelost Svetujemo izgubo telesne teže pri prekomerno hranjenih (ITM>25 ali obseg pasu pri moških >102 oziroma ženskah >88 cm) C Ciljna vrednost za celokupni holesterol je 4,5 mmol/l in 2,5 za LDL holesterol. D Prehrana z majhno vsebnostjo maščob za bolnike z zvišanimi ravnmi holesterola (dopolnitev k varovalni sredozemski prehrani). B Statin pri bolnikih, ki navkljub ustrezni dieti ne dosegajo ciljnih vrednosti holesterola A Fibrat pri bolnikih z nizkimi vrednostmi HDL in visokimi vrednostmi TAG A Bolezenska stanja kot dejavniki tveganja Zvišane ravni krvnih maščob

9. Antiagregacija Aspirin je zdravilo prvega izbora pri vseh bolnikih A Klopidogrel je priporočljiva alternativa A Po PCI klopidogrel + aspirin (vsaj eno leto) B Zaviralci beta Trajno zdravimo vse bolnike po infarktu A Zaviralci ACE Trajno zdravimo vse bolnike po infarktu A Statini Skupaj z dieto pri bolnikih z zvišanimi ravnmi holesterola A Nitrati Za lajšanje srčnih simptomov A Kalcijevi antagonisti verapamil ali diltiazem izključno pri bolnikih z normalnim delovanjem levega prekata in kontraindikacijami za zaviralce beta A Protikoagulacija pri specifičnih indikacijah B Protiaritmiki Profilaktična uvedba ni priporočljiva (z izjemo zaviralcev beta) A Nadomestno hormonsko zdravljenje Ni priporočljivo kot sek. preventiva A Posebej priporočena zdravila Drugo

10. Dvotirna antiagregacijska zaščita (obnovljene smernice 2008) • Pri vseh bolnikih po AKS brez dviga veznice ST. • Pri vseh bolnikih z žilno opornico. • Zaželeno trajanje zdravljenja: • Po STEMI brez PCI 1 mesec • Po STEMI s PCI in opornico 12 mesecev, minimalno 1 mesec pri kovinski, 3 mesece pri sirolimusnih in 6 mesecev pri paklitakselnih opornicah • Po NSTEMI je 12 mesecev ne glede na PCI A A D

11. Trotirna protitrombotična zaščita?

12. Odpustnice (iz bolnišnice in rehabilitacijskega centra) morajo ponujati podrobnosti o dosedanji rehabilitaciji, potrebnem spremljanju bolnika in načrtu nadaljnjega zdravljenja  Skupina za smernico priporoča oblikovanje programov za sekundarno preventivo na primarni ravni B Izbrane bolnike mora spremljati kardiolog C Napotitev k specialistu narekujejo napredovanje bolezni, urejenost dejavnikov tveganja in izkušnje splošnega zdravnika pri vodenju bolnikov po infarktu  Trajna telesna vadba Bolnike po infarktu moramo doživljenjsko spodbujati k redni telesni vadbi B Podporne skupine Bolnikom svetujemo, da se vključijo v koronarni klub ali drugo podporno skupino D Dolgotrajno vodenje Prehod v primarno oskrbo Deljena skrb

13. Deljena skrb: primarna in sekundarna raven Srčni infarkt zapleten • Ogroženi bolniki (glede na klinično oceno in obremenitveno testiranje) • Vztrajna in napredujoča simptomatika (angina) • Srčno popuščanje • Motnje ritma • Mehanski zapleti infarkta (npr. tromb, perikarditis, anevrzima) • Bolniki, ki so kandadati za CABG ali nadaljnje elektivne kardiološke preiskave in posege) Nezapleten Zdravnik DM z izkušnjami iz sekundarne preventive ne Ponovitev simptomov Napredovanje bolezni Novo srčno popuščanje Zelo neurejeni dejavniki tveganja DELJENA SKRB (zdravnik DM + kardiolog) da Spremljanje na primarni ravni

14. Zaključek 6-8 dan 2-3 teden 2-3 mesec Sprememba življenjskega sloga Redna telesna vadba Sredozemska dieta Opustitev kajenja Zdravljenje z zdravili aspirin (ali alternativno klopidogrel) + klopidogrel po PCI blokator beta zaviralec ACE statin (pri zvišanem holesterolu) inzulin (pri sladkorni bolezni) Pozno poinfarktno obdobje Doživljenjsko Bolnišnica Zgodaj

15. Priporočena literatura • Keber I, Fras Z, Gužič-Salobir B, Jug B, Šabovič M, Vodopivec-Jamšek V. Rehabilitacija in sekundarna preventiva po srčnem infarktu. Nacionalna klinična smernica. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje; 2004. • Vodopivec-Jamšek V. Prikaz smernic za obravnavo bolnikov po akutnem srčnem infarktu v družinski medicini.7. Schrottovi dnevi, Ljubljana,2004; 43, suppl. 1: 21-28.