医保知识宣传 徐州市妇幼保健院医保办

1. 医保知识宣传徐州市妇幼保健院医保办 二00八年八月二十七日

2. 基本医疗保险定义(一) • 基本医疗保险是在一定历史条件下，根据生产力发展水平、各方面的承受能力，卫生资源和卫生服务提供的状况，在国家或地区的基本健康保障范围内，为全体参保人提供 基础性的必不可少的 医疗服务。

3. 基本医疗保险定义(二)

4. 基本医疗保险定义(三)

5. 城镇职工医保三大特点(一) • “低水平、广覆盖” 保障职工基本医疗需求 低水平：是指目前我国处于社会主义初级阶段，生产水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业的承受能力出发，确定合理的基本医疗保障水平。 广覆盖：是指所有城镇用人单位包括企业 (国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工，都要参加基本医疗保险。

6. 城镇职工医保三大特点(二) • 实施社会统筹和个人帐户相结合的制度 统筹基金是用人单位为职工缴纳的医疗保险费划入个人帐户的剩余部分为社会统筹基金。主要用于职工大、重病住院及特殊门诊的医疗费用中，应由统筹基金按规定支付的部分。 个人帐户是指参保职工个人使用的医疗帐户资金。主要用于支付门诊或小病以及定点药店购药的医疗费用。

7. 城镇职工医保三大特点(三) • 新的筹资机制 基本医疗保险费由单位和个人共同负担。 基本医疗保险费具体负担的比例： 1、 用人单位缴纳职工工资总额的7% 2、 个人缴纳本人工资的2%。

8. 我院是下列“医保”的定点单位：

9. 各项医保范围 • 职工医保：门诊就医、住院就医 • 居民医保：门诊就医(仅限选择我院就医的儿童)、住院就医(不需选择) • 农保：住院就医 • 社保：门诊就医、住院就医

10. 医保病人门诊就医 • 职工、居民医保(仅限选择我院就医的儿童)： 1、接诊医生应核对病人的证、历、卡是否 真实一致。 2、医保处方必须填写完整，包括注明病人　　　　　　　　是否为医保、医保号、病人签字确认。 3、严禁大额处方及超限量处方。 4、病历医嘱记录要真实、准确、完整，与 处方账单相符。

11. 社保病人门诊就医 • 社保：仅限持有医保处开据的“女职工生育保险介绍信”者使用。 流产报销：600 元 药品费可刷卡，不予报销。 其他费用在报销范围内不要刷卡， 上取环回单位报销：100元，不要刷卡。

12. 职工、居民医保人员住院治疗(一) • 参保人员持本人的有效医保证、历、卡及住院通知单(注明医保或居民医保)，到住院结算处办理住院手续。 • 住院结算处办理住院手续后，应在“入院通知单”上加盖“医保”或“居民医保”印记。《基本医疗保险证》留在住院处，《基本医疗保险病历》留在病房，出院时由定点医疗机构分别填写有关记录后交还给参保人员。 • 住院期间的医疗费用，需按规定交纳一定数额的押金，用于支付需个人自付的医疗费用，其余部分由市医保中心与定点医院进行结算。

13. 职工、居民医保人员住院治疗(二) • 办理住院手续后医保卡为住院停卡状态，在门诊不能使用。 • 欠缴基本医疗保险费单位的参保人员住院时，仍需持本人的医保证、历、卡办理住院手续，定点医疗机构暂时向参保人员全额收取医疗费用，待单位补齐欠费后，按参保人员待遇重新结算。 • 定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保险范围外的服务时，必须先向病家说明；并由病人或代理人签字确认(抢救病例，先抢救后补办手续)。

14. 职工、居民医保人员住院治疗(三) • 参保人员住院费用的结算： 医保基金支付符合医保范围内的住院费用，实行起付标准、个人分段自付部分医疗费和最高支付限额的管理办法。 • 自七月一日起，职工医保病人出院结算时的个人自理部分优先从个人帐户中支付，不足的部分由现金结算。

15. 职工、居民医保人员住院治疗(四) • 居民医保：参保居民计划生育技术服务基本项目费用和生育费用，由居民基本医疗保险统筹基金支付。简言之：来我院就医的产妇，只要有准生证就能享受居民医保待遇。

16. 农村合作医疗病人住院治疗(一) • 正常转诊：持农村合作医疗转诊单就诊。接诊医生应在住院通知单上注明“农保“。 • 因急危重症来我院就医的参合人员请各诊疗组告之病人或家属在入院7日内，持床位医师出具的病情证明到当地合管办办理转诊手续(铜山县5日内急产)。其他疾病按非正常转诊病人予以补偿，不再通知其到农合办办理转诊手续。 • 丰县农保病人持床位医师出具的病情证明到住院处直接办理转诊手续，床位医生要核实病人身份。

17. 农村合作医疗病人住院治疗(二) • 下述疾病不属于农村合作医疗支付范围： 流产、引产(含死胎)、上环、结扎、保胎、宫外孕（铜山可以报销）、不孕症、计划处分娩。 • 严格执行《江苏省新型农村合作医疗基本用药目录(徐州版)》，目录药品使用率不得低于60%(总药品费用)。（ 近期将扩大范围，目录药品使用率提高到80%。）尽可能的使用目录药品。

18. 农村合作医疗病人住院治疗(三) • 凡参合人员住院分娩，床位医生应告知新生儿家长：“参合家庭出生的新生儿，可在出生后30日内补办当年的参合手续，享受住院补偿”。并在“入院通知单”背面注明“巳通知补办参合手续”，请家长签字、注明日期。 (徐妇保院［2008］2号)

19. 社保病人住院需知 • 接诊大夫应先询问孕产妇是否为社保病人，如是：请告知病人持医保处开据的“女职工生育介绍信”和“单位证明” 到住院处办理住院手续； • 出院时让病人持出院小结去办理出院手续：顺产减免2200元，剖腹产减免4200元，3—7个月引流产减免1100元，7个月以上引产减免2200元。

20. 异地医保病人就医 • 当医师得知病人是“异地医保”患者时，请医生参照徐州市医保的管理规定执行，尽量使用医保目录内药品。 • 请告知病人保管好相关资料： 门诊就医：请妥善保管好病历、门诊医药费收据、化验单及各种检查报告单等相关资料。 住院治疗：请妥善保管好出院小结、住院医药费收据、出院病人住院费用汇总清单及诊断证明书等相关资料。