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Patología ginecológica en Atención Primaria. Protocolo de derivación a consulta de especialista Jone Paredes Goenaga Servicio de Obstetricia y Ginecología, HCB. Objetivos. Presentar programas de cribado cáncer de cérvix y mama.

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Presentation Transcript
patolog a ginecol gica en atenci n primaria

Patología ginecológica en Atención Primaria

Protocolo de derivación a consulta de especialista

Jone Paredes Goenaga

Servicio de Obstetricia y Ginecología, HCB.

objetivos
Objetivos
  • Presentar programas de cribado cáncer de cérvix y mama.
  • Exponer manejo inicial de patología ginecológica y determinar la prioridad de su derivación.
  • Bases para la comprensión del climaterio.
detecci n precoz de c ncer de c rvix i introducci n
Detección precoz de cáncer de cérvix (I): Introducción
  • 8 de cada 10 cánceres de cérvix (CC) aparecen en mujeres no cribadas adecuadamente.
  • Incidencia España: 2100 casos/año (8/100000 mujeres-año)

Mortalidad: 740 muertes/año

El CC es, después del cáncer de mama, el segundo cáncer más frecuente en mujeres entre 15 y 44 años.

  • Infección por virus de papiloma humano (VPH): necesaria pero no suficiente para desarrollo de CC.

Vacunas profilácticas frente al virus de papiloma humano.

Documento de consenso de 2008 de las sociedades científicas españolas.

detecci n precoz de c ncer de c rvix ii cribado oportunista
Detección precoz de cáncer de cérvix (II): Cribado oportunista
  • Citología cervical matrona
    • Inicio: pasados 3 años de inicio de RS o a partir de los 25 años en mujeres sexualmente activas.
    • Continuación: repetir al año. Si ambas negativas, cada 3 años.
      • VIH + o inmunodeprimidas  anual.
    • Finalización: 65 años (si cribado correcto)
    • Si cribado inadecuado: repetir al año o hacer HPV asociado.
    • Si citología patológica  ginecóloga

Recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia, Sociedad Española de Citología y Sociedad Española de Anatomía Patológica.

Prog Obstet Ginecol, 2006; 49 suplemento 2:5-62.

detecci n precoz de c ncer de c rvix iii vacunaci n
Detección precoz de cáncer de cérvix (III): Vacunación
  • Tipos de VPH:
    • 16 y/o 18 causan 72,3% de CC en España.
    • 6 y 11 causan 90% de patología benigna derivada de infección por VPH.
  • Tipos de vacunas:
    • Tetravalente: Gardasil® (Merck-SP)(16,18,6,11); dosis 0-2-6 meses.
    • Bivalente: Cervarix® (GSK)(16, 18); dosis 0-1-6 meses.
  • Recomendaciones:
    • Niñas 9-14 años: máxima prioridad.
    • Mujeres < 26 años: alta prioridad.
    • Mujeres > 26 años: individualizar.
    • Varones: no indicado.

Vacunas profilácticas frente al virus de papiloma humano.

Documento de consenso de 2008 de las sociedades científicas españolas. Grupo Español de VPH

detecci n precoz de c ncer de mama i introducci n
Detección precoz de cáncer de mama (I): Introducción
  • Cáncer de mama (CM) es el más frecuente en mujeres occidentales.
    • En UE probabilidad de 8% en 75 años.
    • Incidencia (España) 16000 casos/año.
    • Mortalidad (España) 6000 casos/año (1ª causa de muerte prematura en mujeres).
  • PDPCM disminuye la mortalidad.

Cribado del cáncer de mama

Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología, 2005

detecci n precoz de c ncer de mama ii cribado poblacional
Detección precoz de cáncer de mama (II):Cribado poblacional
  • Contacto PDPCM 943 023030.
  • Mamografía  radiólogo.
    • Inicio:(45) 50 años.
    • Frecuencia: cada 2 años.
    • Finalización: 70 años
  • Si BIRADS (3), 4 o 5  estudio histológico.

Cribado del cáncer de mama

Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2005

detecci n precoz de c ncer de mama iii antecedente familiar de cm i
Detección precoz de cáncer de mama (III): Antecedente familiar de CM (I)
  • La mayoría de los CM son esporádicos:
    • 70% esporádicos.
    • 15-20% por agregación familiar.
    • 5-10% hereditarios (cáncer de mama-ovario familiar –CMOF).
  • En mujeres de 80 años, riesgo de padecer CM es:
    • 8% sin familiares afectos.
    • 13% si 1 familiar de 1er grado afecto.
    • 21% si dos familiares de 1er grado afectos.

Cáncer de mama heredo-familiar.

Protocolo de la Sociendad Española de Ginecología y Obstetricia, 2005.

detecci n precoz de c ncer de mama iv antecedente familiar de cm ii
Detección precoz de cáncer de mama (IV): Antecedente familiar de CM (II)
  • Alto riesgo de CMOF Unidad de Oncología
    • ≥ 3 familiares de 1er grado afectos de CM u ovario. - Estudio genético
    • ≥ 2 casos entre familiares de 1er y 2º grado: - Autoexplo/mes
      • 2 casos de cáncer de ovario. - Explo/6 meses
      • 2 casos de CM < 50 años. - Mx+Eco/año >30a
      • 1 caso de CM y otro de ovario. - RMN/año >30a
      • 1 caso de CM en varón y otro CM u ovario. - Eco+Ca125+TV/año>25a
      • 1 caso de CM bilateral y otro de CM < 50 años. - Cx profiláctica
    • CM < 30 años. - Quimioprevención
    • CM y ovario en la misma paciente.
    • CM bilateral < 40 años.

Cáncer de mama heredo-familiar.

Protocolo de la Sociendad Española de Ginecología y Obstetricia, 2005.

detecci n precoz de c ncer de mama v antecedente familiar de cm iii
Detección precoz de cáncer de mama (V): Antecedente familiar de CM (III)
  • Moderado riesgo de CMOF.- No estudio genético.
    • 1 caso CM < 40 años. - Autoexploración.
    • 2 casos CM entre 51-59 años. - Exploración anual.
    • 1 caso de CM bilateral > 40 años. - Mx + Eco/año > 35-40 años

- Eco-gine/año > 30 años

  • Bajo riesgo de CMOF.
    • Cribado.
    • Propuesta: si 1 familiar de 1er grado > 40 años o ≥ 2 familiares de 2º grado.
      • Exploración anual a partir de los 35 años.
      • Mamografías (?)
        • Basal 35 años.
        • Resto: Mx anual/bianual a iniciar 10 años antes del diagnóstico anterior o a partir de los 40 años.

Cáncer de mama heredo-familiar.

Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2005.

detecci n precoz de c ncer de mama vi antecedente familiar de cm iv
Detección precoz de cáncer de mama (VI): Antecedente familiar de CM (IV)
  • Resumiendo…
    • Si 1 AF de 2º grado  cribado normal.
    • Si 1 AF de 1er grado o 2 de 2º > 40 años Mx basal 35 años y anual a partir de los 40.
    • Si más casos, o muy jóvenes, o bilaterales o asociando cáncer de ovario  derivar a ginecóloga para determinar riesgo CMOF.
planificaci n familiar i
Planificación familiar (I)
  • No definitivos:
    • No hormonales:
      • De barrera: preservativo, diafragma.
      • DIU.
    • Hormonales:
      • Estrógenos+progesterona: oral, parche transdérmico y anillo vaginal.
      • Progestágenos: oral, inyección trimestral y implante subdérmico.
  • Definitivos: esterilización tubárica.
planificaci n familiar ii
Planificación familiar (II)
  • Valoración inicial  matrona.
    • Exposición y elección de método.
    • En caso de DIU o diafragma  derivación a ginecóloga por parte de matrona.
  • Control posterior alterno M+G.
  • Valoración inicial por ginecóloga vía ordinaria si implante de progesterona o esterilización definitiva (LT vs Essure®).
control de embarazo normal i
Control de embarazo normal (I)
  • Consulta preconcepcional  MAP
    • Suplementación con ácido fólico (200чg) + promoción de salud.

Valorar tóxicos, prácticas de riesgo, vacunación rubéola…

    • Si patología materna previa (HTA, DM, hipotiroidismo, epilepsia, trombofilia en homocigosis…)  adecuar tratamiento o derivar a especialista correspondiente.
    • Si patología obstétrica previa  ginecóloga.
control de embarazo normal ii
Control de embarazo normal (II)
  • 1ª consulta postconcepcional  matrona

1ª analítica incluyendo cribado sd Down si la paciente acepta.

NO solicitarla desde MAP

  • Control de gestación  alterno M+G.
  • Revaloración por MAP+/-EAP:
    • MAP:Gestación: patología materna agravada o gestión de ITL.

Postparto: SOG 75 g tras puerperio si diabetes gestacional, control de TA si preeclampsia.

    • EAP: instrucción en uso de glucómetro si diabetes gestacional.
manejo inicial de patolog a ginecol gica i
Manejo inicial de patología ginecológica (I)
  • Patología mamaria.
  • Hemorragias uterinas.
  • Endocrinología y reproducción.
  • Dolor pélvico.
  • Prolapso e incontinencia de orina.
  • Patología vulvovaginal. Dispareunia.
  • Climaterio.

 No se contempla la realización de revisiones en salud.

manejo inicial de la patolog a ginecol gica ii historia b sica
Manejo inicial de la patología ginecológica (II):Historia básica
  • Motivo de consulta y exploraciones previas realizadas.
  • Antecedentes médico-quirúrgicos y tratamientos habituales.
  • Antecedentes ginecológicos:
    • Menarquia.
    • FM (fórmula menstrual): duración de regla/frecuencia del ciclo: 4/28.
    • Intensidad de dolor y cantidad de sangrado de la menstruación.
    • Método anticonceptivo.
    • Citologías y mamografías previas.
  • Antecedentes obstétricos:
    • G (número de gestaciones) P (número de partos y vía de parto) A (abortos, provocados o no, semanas…).
manejo inicial de la patolog a ginecol gica iii patolog a mamaria
Manejo inicial de la patología ginecológica (III): Patología mamaria
  • Nódulo mamario (no conocido):
    • Sospecha de absceso  valorar necesidad de drenaje.
      • Sí  derivar a urgencias del Hospital.
      • No  ATB (cloxacilina o amoxiclav) y prefente.
    • Sospecha de malignidad  preferente.

(tumor de reciente aparición, irregular, duro, adherido, que produce retracción, que infiltra piel, con adenopatías palpables de aspecto patológico)

    • Resto > 35 años  preferente.

< 35 años  ordinaria.

  • Secreción por pezón: objetivada por exploración.
    • Telorragia unilateral  preferente.
    • Resto  ordinaria

(descartar autoestimulación e yatrogenia).

  • Mastodinia sin tumor, con adecuación de sujetador y fracaso de analgesia  ordinaria.
manejo inicial de la patolog a ginecol gica iv hemorragia uterina i
Manejo inicial de la patología ginecológica (IV):Hemorragia uterina (I)
  • Genitorragia: hemorragia localizada en los genitales. Puede ser de origen urológico, ginecológico o digestivo.
  • Menorragia (= hipermenorrea): hemorragia uterina cíclica de cantidad abundante (>80ml/día, > 6-8 protectores).
  • Polimenorrea: hemorragia uterina cíclica frecuente (<21 días).
  • Dolicomenorrea: hemorragia uterina acíclica de mayor cantidad y duración.
  • Hemorragia uterina disfuncional: hemorragia uterina que se debe a trastornos hormonales. Se diagnostica tras descartar patología orgánica.
manejo inicial de la patolog a ginecol gica vi endocrinolog a y reproducci n i
Manejo inicial de la patología ginecológica (VI): Endocrinología y reproducción (I)
  • Amenorrea: ausencia de regla sin que sea debida a embarazo.
    • Primaria  ordinaria.

(ausencia de menarquia si ≥14 años sin desarrollo de características sexuales secundarias o ≥ 16 años con desarrollo de las mismas)

    • Secundaria  ordinaria.

(> 3 meses de amenorrea tras reglas cíclicas, con test de embarazo negativo)

  • Opsomenorrea = baches amenorreicos  ordinaria (en perimenopausia no derivar).

(ciclos menstruales largos, entre 35-90 días)

  • Hirsutismo (objetivado)  ordinaria.
manejo inicial de la patolog a ginecol gica vii endocrinolog a y reproducci n ii
Manejo inicial de la patología ginecológica (VII): Endocrinología y reproducción (II)
  • Esterilidad ordinaria.
    • Ausencia de gestación tras 1 año de relaciones sexuales regulares sin método anticonceptivo.
      • Primaria  sin embarazo previo.
      • Secundaria  con embarazo previo.
    • Mujeres > 35 años, con cirugía sobre ovarios, o varones con patología testicular derivar en 6 meses.
    • En parejas con historia de TRA* previas  derivar directamente.
  • Infertilidad ordinaria.

≥ 2 pérdidas gestacionales no inducidas.

 Si opsomenorrea/esterilidad/infertilidad + IMC > 30  indicar además pérdida del 10% del peso.

*TRA: técnica de reproducción asistida.

manejo inicial de la patolog a ginecol gica viii dolor p lvico
Manejo inicial de la patología ginecológica (VIII): Dolor pélvico
  • Dolor pélvico agudo urgente (HCB).
    • Si amenorrea + test gestación (+)  sospecha de gestación ectópica.
    • Resto: torsión ovárica, quiste hemorrágico, sospecha de EIP…
  • Dolor pélvico crónico: si sospecha razonada de origen ginecológico y tras descartar colon irritable e ITU ordinaria.
  • Dismenorreacon AINEs inefectivos ordinaria.
manejo inicial de la patolog a ginecol gica ix patolog a vulvar disfunci n sexual
Manejo inicial de la patología ginecológica (IX): Patología vulvar, disfunción sexual
  • Vulvovaginitis
    • Aislada  no derivar. Tratamiento empírico por MAP.
    • Recurrente  ordinaria (indicar tto empírico).
  • Prurito en mujer postmenopáusica
    • Sin lesión vulvar  ordinaria.
    • Con lesión vulvar  preferente.
  • Erupción vulvar
    • Condilomas  preferente.
    • Herpes  urgente.
  • Dispareunia ordinaria.
manejo inicial de la patolog a ginecol gica x miscel nea
Manejo inicial de la patología ginecológica (X): Miscelánea
  • Prolapso de órganos pélvicos ordinaria.

Derivar si es sintomático y se plantea la cirugía.

  • Incontinencia de orina ordinaria.

Descartar ITU.

  • Perimenopausia y sintomatología vasomotora florida con deseo de tratamiento  ordinaria.
climaterio i fases
Climaterio (I): Fases

Premenop. Perimenop. Postmenop.

Alteraciones Alteraciones UR = 1 año

hormonales clínicas menopausia

Terapia Hormonal Sustitutiva

Documento de consenso de la SEGO 2003

Climaterio

climaterio ii historia natural
Climaterio (II): Historia natural
  • Proceso natural, FISIOLÓGICO, lento y variable, basado en el envejecimiento ovárico.
  • Premenopausia:

- polimenorrea y ↑ tensión premenstrual

  • Perimenopausia:

inicialmedia UR final

- baches amenorreicos/dolicomenorrea (E/P↑) - amenorrea

- ↓ tensión premenstrual y ↑ síntomas por E↓

- inicio de riesgo cardiovascular, pérdida masa ósea - atrofia

Síntomas de hipoestronismo: sofocos, artralgias, retención líquidos, insomnio, disforia, disminución libido, sequedad mucosas…

  • Postmenopausia. Terapia Hormonal Sustitutiva

Documento de consenso de la SEGO 2003

climaterio iii promoci n de la salud
Climaterio (III): Promoción de la salud
  • Normalizar el proceso.
  • Dieta + ejercicio – tabaco.
    • Riesgo cardiovascular, empeoramiento de perfil lipídico.
    • ¿Suplementación con Ca+VitD?.
  • Derivar a ginecóloga si:
    • Sospecha de fallo ovárico prematuro (<40 años)  ordinaria.
    • Dolicomenorrea (no si baches únicamente)  preferente y tras descartar gestación.
    • Poli/hipermenorrea con repercusión analítica  ordinaria.
    • Sintomatología climatérica florida con deseo de THS tras toma de soja a dosis terapéuticas ordinaria.
    • Atrofia genital sintomática (promocionar uso de lubricantes) ordinaria.

Terapia Hormonal Sustitutiva

Documento de consenso de la SEGO 2003

climaterio iv ths
Climaterio (IV): THS
  • Beneficios:
    • Alivio de sintomatología climatérica.única indicación absoluta.
    • Prevención de pérdida de masa ósea.no válido como indicación única.
    • Prevención de patología cardiovascular  NO.
  • Efectos secundarios:
    • Cáncer de mama: RR 1,35 (no significativo!) tras 5 años de THS.

(2 casos más en 1000 mujeres en tratamiento 5 años).

    • Patología cardiovascular:incremento de 8 casos por 10000 mujeres/año de cardiopatía isquémica (sin aumento de mortalidad), TEV y ACVA.

Valorar aplicabilidad de muestra de estudio WHI con nuestra población!!

    • Colecistopatías (THS vía oral > 5 años).
  • Sólo el 5% de mujeres utilizan THS a pesar de que el 30% refiere sintomatología moderada-severa  SECCIONAR A LAS CANDIDATAS Y OFRECERLO!!.

Terapia Hormonal Sustitutiva

Documento de consenso de la SEGO 2003