การเฝ้าระวัง ป้องกันควบคุมโรคนำโดยแมลง ในแหล่งท่องเที่ยวแถบอันดามัน

1. การเฝ้าระวัง ป้องกันควบคุมโรคนำโดยแมลงในแหล่งท่องเที่ยวแถบอันดามัน นายแพทย์สุวิช ธรรมปาโล สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 12 สงขลา

2. ประเด็นในการบรรยาย • Vector borne -traveling diseases • ลักษณะของแหล่งท่องเที่ยวที่เสี่ยงต่อการเกิด โรคติดต่อนำโดยแมลง • ระบาดวิทยาของโรคติดต่อนำโดยแมลง : มาลาเรีย • กรณีตัวอย่างมาลาเรียระบาดในแหล่งท่องเที่ยว จ.สตูล • สรุปบทเรียน • การดำเนินการก่อนการระบาด • แนวการควบคุมการระบาด

3. Vector borne -traveling diseases • ส่วนใหญ่ร้อยละ 80-90 ของนักท่องเที่ยวต่างประเทศป่วยเป็นโรคไข้เด็งกี่และไข้เลือดออก • นักท่องเที่ยวที่นิยมเที่ยวป่าหรือเชิงนิเวศน์ในพื้นที่ระบาดของมาลาเรียเช่น บริเวณป่าเขาหรือชายแดน แม้ว่าไม่มากนัก แต่มักมีอาการรุนแรงเนื่องจากไม่มีภูมิคุ้มกัน • นักท่องเที่ยวที่ติดเชื้อไข้สมองอักเสบมีน้อยมาก มักพบทางภาคเหนือ • โรคลิสมาเนียยังไม่มีรายงานนักท่องเที่ยวป่วย แต่มีแนวโน้มพบผู้ป่วยในประเทศมากขึ้นและพบริ้นฝอยทรายในแหล่งท่องเที่ยวเช่น ในถ้ำ เป็นต้น

4. ลักษณะของแหล่งท่องเที่ยวที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคติดต่อนำโดยแมลงลักษณะของแหล่งท่องเที่ยวที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคติดต่อนำโดยแมลง • สภาพแวดล้อมเหมาะสมเป็นแหล่งเพาะพันธุ์พาหะนำโรค • สภาพแวดล้อมหรือกิจกรรมเอื้อต่อการสัมผัสกับพาหะนำโรค เช่น การเข้าในป่า ที่พักไม่มีมุ้ง/มุ้งลวด • การเคลื่อนย้ายของประชากรเข้าออก • มีแหล่งรังโรคในสัตว์หรือในคน

5. ระบาดวิทยาของโรคติดต่อนำโดยแมลงระบาดวิทยาของโรคติดต่อนำโดยแมลง ยกตัวอย่าง :โรคมาลาเรีย

6. ระบาดวิทยาของโรคมาลาเรียระบาดวิทยาของโรคมาลาเรีย

7. เชื้อมาลาเรียที่พบในคนมีทั้งหมด 5 ชนิด • Plasmodium falciparum • Plasmodium vivax • Plasmodium malariae • Plasmodium ovale • Plasmodium knowlesi

8. Plasmodium falciparum • ทำให้เกิดอาการมาลาเรียชนิดรุนแรง เป็นสาเหตุการตาย • การแบ่งตัวในคนทำได้รวดเร็วและมีจำนวนมากทำให้ เม็ดเลือดแดงติดเชื้อและถูกทำลายมาก • ผิวเม็ดเลือดแดงที่มีระยะ growing Trophozoite จะเป็นปุ่ม ทำให้เกิดการเกาะกลุ่มของเม็ดเลือดแดงเรียกว่า Rosett formation และมมีเกล็ดเลือดมาเกาะเชื่อมด้วยเรียกว่า Autoaglutination อุดตันหลอดเลือดฝอย มีผลต่อ ไต หัวใจ สมอง • การติดเชื้อมักจะติดได้หลายสายพันธุ์ เมื่อให้ยาชนิดหนึ่งอาจมีเชื้อดื้อยาชนิดนั้นเหลืออยู่อาจกลับมาเป็นไข้ซ้ำได้

9. Plasmodium vivax • มีการกระจายกว้างกว่า P. falciparumสามารถพบได้ทั้งในเขตร้อน กึ่งร้อนและเขตอบอุ่น • มีระยะHypnozoiteใน เซลตับ ทำให้มีการเกิดไข้กลับซ้ำ มักเกิดภายใน 3 เดือนนับจากการเกิดไข้ครั้งแรกและอาจเป็น ได้หลายครั้ง • ไม่ทำให้เกิดอาการรุนแรง

10. vivax Different RBC selection Sequestration of RBCs Endothelial Cytoadherence falciparum

11. Plasmodium malariae • คน และ ลิงเป็นโฮสต์ตามธรรมชาติของเชื้อนี้ • ระยะเวลาช่วงแบบไม่มีเพศใช้เวลา72 ชั่วโมงต่างจากเชื้อชนิดอื่น ทำให้เกิดอาการจับไข้ลักษณะวันเว้นสองวัน • ไม่ทำให้เกิดอาการรุนแรง • ตอบสนองได้ดีกับยาคลอโรควิน

12. Plasmodium ovale • มีอาการจับไข้และมีการจับไข้ซ้ำเหมือน P. vivax • มี Hypnozoite • ส่วนใหญ่พบในแอฟริกา จีนตอนใต้ พม่า และแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ • เป็นชนิดที่พบน้อยที่สุดในประเทศไทย

13. Plasmodium knowlesi • เป็นเชื้อที่ติดต่อจากลิงมาสู่คน ต่อมามีการติดต่อจากคนสู่คน • ลักษณะรูปร่างของเชื้อคล้าย Plasmodium malariae • อาการของไข้รุนแรงกว่ามาก มีอาการไตวายแทรกซ้อนเนื่องจาก เม็ดเลือดแตกมากเหมือน Plasmodium falciparum • เชื้อนี้พบมากในเกาะบอร์เนียวของมาเลเซีย สำหรับในประเทศไทยมีรายงานการพบเชื้อนี้ในจังหวัดประจวบคีรีขันธ์ จันทบุรี ยะลา และนราธิวาส

14. Oocyst Sporozoites Mosquito Salivary Gland Zygote Hypnozoites Gametocytes Erythrocytic Cycle วงจรชีวิตของเชื้อมาลาเรีย Exo- erythrocytic (hepatic) cycle

17. Effect of Temperature on duration of Sporogonic Cycle Pf critical temp 19 c Pv critical temp 16 c

18. ที่มา: สำนักโรคติดต่อนำโดยแมลง

19. การกระจายของเชื้อ P.falciparumดื้อยา

20. ที่มา: สำนักโรคติดต่อนำโดยแมลง

21. ยุงก้นปล่อง

22. ในประเทศไทยมียุงก้นปล่องที่เป็นพาหะหลักคือในประเทศไทยมียุงก้นปล่องที่เป็นพาหะหลักคือ • Anopheles dirus • ไวต่อต่อการแพร่เชื้อ แหล่งเพาะพันธุ์ แอ่ง ซอกหิน บริเวณน้ำตก • Anopheles minimus • พบได้ทั่วไป แหล่งเพาะพันธุ์ ลำธารเล็ก น้ำใสไหลเอื่อย • Anopheles maculatus • พบในสวนยางพาราและสวนผลไม้ แหล่งเพาะพันธุ์ ลำธารเล็ก ไหลเอื่อย • Anopheles aconitus • แหล่งเพาะพันธุ์ ในทุ่งนาข้าว • Anopheles sundaicus • ชายทะเล แหล่งเพาะพันธุ์ แอ่งน้ำขัง น้ำกร่อย

24. ปัจจัยของยุงพาหะที่มีผลต่อการแพร่เชื้อปัจจัยของยุงพาหะที่มีผลต่อการแพร่เชื้อ • สายพันธุ์และพันธุกรรม • ความหนาแน่นของยุงพาหะ • อายุขัยของยุง • นิสัยการหากินและเกาะพักของยุง - ชอบกินเลือดคน หรือ สัตว์ - ชอบหากินในบ้านหรือนอกบ้าน - ชอบเกาะพักที่ไหน • ระยะทางในการบิน • การทนและดื้อต่อสารเคมี

25. คน (Host) • พบได้ทุกกลุ่มอายุ โดยเฉพาะกลุ่มวัยแรงงาน • พบในกลุ่มเด็กสูง แสดงว่ามีการติดเชื้อในชุมชน • มักจะเกี่ยวข้องกับการประกอบอาชีพ เช่น สวนยางพารา สวนกาแฟ การอพยพของแรงงาน • มีอัตราที่เป็นพาหะในแรงงานต่างด้าวพม่าร้อยละ 10

26. ปัจจัยที่มีผลต่อคน • ความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง หรือ กรุ๊ฟเลือดบางชนิด • ภาวะ G 6 PD deficiency ประมาณ 5-10% • การมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อมาลาเรีย - กลุ่มไม่มีภูมิคุ้มกันจะมีอาการรุนแรง เช่น นักท่องเที่ยว • ภาวะตั้งครรภ์ ผู้ป่วยโรคหัวใจ จะมีอาการรุนแรง

27. การตรวจวินิจฉัยและการรักษาการตรวจวินิจฉัยและการรักษา • ซักประวัติ อาการ • ซักประวัติประกอบอาชีพ และการเดินทาง พักค้างในป่า • ตรวจฟิล์มโลหิต หนา หรือบาง เพื่อหาเชื้อ • ขณะนี้มีการตรวจด้วย Rapid test • ไม่แนะนำให้กินยาป้องกัน

28. กรณีตัวอย่างการเกิดไข้มาลาเรียระบาดในแหล่งท่องเที่ยวจังหวัดสตูล(เม.ย.- ส.ค.53)

29. ความสำคัญของพื้นที่ • เกิดการระบาดของมาลาเรียในพื้นที่ อ.มะนัง อ.ละงู จ.สตูล • เป็นพื้นที่ ท่องเที่ยวใหม่ ของจังหวัดสตูล ซึ่งได้รับการโปรโมทจาก ททท. ในระยะ 5 ปีที่ผ่านมา • กิจกรรมการท่องเที่ยวที่สำคัญ • การท่องเที่ยวเชิงอนุรักษ์ • การล่องแก่ง • เป็นพื้นที่ที่เคยเกิดการระบาดของมาลาเรีย เมื่อปี 2546 • ปัจจุบัน (ณ เวลานั้น) ไม่เกิดผู้ป่วยในพื้นที่ (Indigenous Case) มาแล้ว 3 ปี แต่ยังคงยุงพาหะในพื้นที่

30. ยุงพาหะหลักใน จ.สตูล ยุง An.minimusและAn.maculatus • เป็นพาหะที่สำคัญ ในภาคใต้ • กระจายทั่วประเทศ นำเชื้อได้ดี • พบในท้องที่ป่าเขา ป่าบุกเบิกทั่วไป • ชอบกินเลือดทั้งเลือดคน และเลือดสัตว์ พบหากินนอกบ้านมากกว่าในบ้าน • แหล่งเพาะพันธุ์ ลำธารไหลริน และพบได้ในแอ่งน้ำซอกหิน แอ่งข้างลำธาร • มักพบปะปนกันทั้งสองชนิดเพราะมีชีวนิสัยคล้ายคลึงกัน

31. สถานการณ์ไข้มาลาเรียระบาดจังหวัดสตูล(เม.ย.- ส.ค.53)

32. ผู้ป่วยไข้มาลาเรียแยกตามรายอำเภอ ในจังหวัดสตูล ตั้งแต่ 31 ธ.ค. 52 ถึง 30 พ.ค.53

33. ผู้ป่วยไข้มาลาเรียแยกตามหมู่บ้าน ตำบล อำเภอ ในจังหวัดสตูล ตั้งแต่ 31 ธ.ค. 52 ถึง 30 พ.ค.53

34. ผู้ป่วยไข้มาลาเรียแยกตามกลุ่มอาชีพ ในจังหวัดสตูล ตั้งแต่ 31 ธ.ค. 52 ถึง 30 พ.ค.53

35. สรุปบทเรียนสำคัญ • เกิด index case มานานแต่เพิ่งตื่นตัวเมื่อมีการระบาดใหญ่ • บุคลากรมีความรู้ ด้านการควบคุมไข้มาลาเรียน้อย • ไข้มาลาเรียยังคงเป็น Vertical Program แต่มีอัตรากำลังในการควบคุมการระบาดน้อย • มีปัญหาการดำเนินการระหว่างพื้นที่/อปท. และ ผู้ประกอบการ

36. การดำเนินการก่อนการระบาดการดำเนินการก่อนการระบาด • แม้ว่าในพื้นที่แหล่งท่องเที่ยวจะมีการรายงานเป็นsporadic case แต่เนื่องจากเป็นพื้นที่ที่ยังมียุงพาหะอยู่ ดังนั้น จึง 1. ต้องมีการเฝ้าระวังโรคอย่างต่อเนื่องโดย ยึดหลัก 3 A • A Alert = เฝ้าระวังและสอบสวนโรคทุกราย • Action = เมื่อเกิดโรคให้ดำเนินการอย่างรวดเร็ว • Accuracy = ดำเนินการอย่างถูกต้องตามหลักวิชาการ และถูกจุด 2. ต้องมีแผนตอบโต้ภาวะระบาดและมีการซ้อมแผน

37. การควบคุมการระบาด • การจัดตั้ง war room • แนวทางการควบคุมการระบาด

38. แนวทางการจัดตั้ง WAR ROOM

39. WAR ROOMระดับอำเภอ • สาธารณสุขอำเภอ ประธาน • สมาชิก • นักวิชาการ สสอ. / สสจ. • จนท.จาก สอ. • จนท.ควบคุมโรคในพื้นที่ (เทศบาล นคม.) • ความถี่ ทุกวัน (ช่วงระบาด)

40. WAR ROOMระดับจังหวัด • ผชช.ว. ประธาน • สมาชิก • นักวิชาการ สสจ.(ระบาด,ควบคุมโรค) • นักวิชาการ สคร.(ระบาด,ต.แมลง.ศตม.) • นักวิชาการ สสอ. (สสอ.,นวก.) • ความถี่ สัปดาห์ ละครั้ง

41. แนวทางการควบคุมการระบาดของไข้มาลาเรียแนวทางการควบคุมการระบาดของไข้มาลาเรีย

42. ทบทวนองค์ความรู้และระบบการเฝ้าระวังโรคทบทวนองค์ความรู้และระบบการเฝ้าระวังโรค • อบรมความรู้โรคมาลาเรีย • ทบทวนบทบาทหน้าที่ กลไกของการเฝ้าระวังโรค • เพิ่มเครือข่ายการเฝ้าระวังในพื้นที่โดยอาสาสมัครสาธารณสุข ค้นหาผู้ป่วยหรือนักท่องเที่ยวที่มีไข้

43. 2. สร้างความร่วมมือระหว่างผู้มีส่วนได้ ส่วนเสีย ประชุมผู้ประกอบการ • จัดหายาทากันยุง เพื่อแจกจ่ายแขกผู้เข้าพัก • จัดหามุ้ง หรือทำมุ้งลวด เพื่อป้องกันยุง • ยินยอมให้เจ้หน้าที่ พ่นเคมี ทั้งแบบฤทธิ์ตกค้าง และ ละอองฝอย • ประชุมร่วมกับ อปท.ในพื้นที่ • ให้การสนับสนุนงบประมาณในการดำเนินการ • จัดหาบุคลากร ในการดำเนินการควบคุมโรคในพื้นที่ • จัดทำประชาคม ในพื้นที่ เพื่อขอความร่วมมือในการค้นหาผู้ป่วย และดำเนินการควบคุมโรค

44. 3.การสอบสวนโรค ค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ • สอบสวนโรคโดยเฉพาะรายแรกๆมีความสำคัญมาก • เจาะโลหิตเพื่อค้นหาผู้ป่วย โดยทำการเจาะโลหิตในลักษณะ Mass Blood Survey • จัดตั้ง FSMC (Fixed Schedule Malaria Clinic) ในพื้นที่ • จัดหาชุด RDTs (Rapid Diagnostic Test)

45. 4. การควบคุมพาหะนำโรค • การพ่นเคมี แบบฤทธิ์ตกค้าง (มาตรการหลัก) • การพ่นเคมีแบบ space spray (ULV และหมอกควัน) เพื่อลดความหนาแน่น ของยุงเต็มวัย ในช่วงเวลาระบาด จะพ่นใน ช่วงเวลาหากินของยุงพาหะ

46. 5. สุขศึกษาและประชาสัมพันธ์ • จัดทำสื่อประชาสัมพันธ์ Vinyl , Cut Out ขนาดใหญ่ และติดตั้งในสถานที่ที่มีความ เหมาะสม ทางแยก ที่เห็นได้ชัด • นอนในมุ้ง ทายากันยุงเพื่อป้องกันไข้มาลาเรีย • เมื่อท่านมีอาการไข้ ปวดศรีษะมากกว่า 2 วัน • ให้มาตรวจหาเชื้อมาลาเรียโดยด่วนที่………

47. จัดทำ Health Beware Card (2 ภาษา) ภาษาไทย ภาษาอังกฤษ

48. 6.การประเมินผลการดำเนินการ6.การประเมินผลการดำเนินการ • ผลการดำเนินงาน • จำนวนป่วย อัตราป่วย ที่เปลี่ยนแปลง • ผลการควบคุมโรคในพื้นที่ • ผลด้านอื่นๆ • KAP ของประชาชนในพื้นที่ • ประเมินความร่วมมือของผู้ประกอบการ • ประเมินผลด้านกีฏวิทยา

49. 7.ติดตามสถานการณ์โรคหลังสงบ7.ติดตามสถานการณ์โรคหลังสงบ • จัดตั้งเครือข่ายเฝ้าระวังโรคในพื้นที่ • ติดตามดูการเกิดรายใหม่ • เฝ้าระวังอย่างน้อย 1 เดือนไม่มีผู้ป่วยรายใหม่ถือว่าการระบาดครั้งนี้สงบ • แต่อย่างไรก็ตามการเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่องและการซ้อมแผนหากเกิดการระบาดยังมีความจำเป็นอย่างยิ่ง

50. จบการนำเสนอ หากมีข้อสงสัยหรือเสนอแนะเพิ่มเติมติดต่อที่ 087-0898866 sthammapalo@yahoo.com