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Un Modello (di metodo e risultati) per la gestione della patologia infettiva acuta delle alte vie respiratorie

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Un Modello (di metodo e risultati) per la gestione della patologia infettiva acuta delle alte vie respiratorie. RAZIONALE DELLO STUDIO ---------------------------------------------. L’OMA COME MODELLO. Circa 1/3 della prescrizione antibiotica ambulatoriale riguarda l’OMA

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Presentation Transcript
slide1

Un Modello (di metodo e risultati)

per la gestione della patologia infettiva acuta

delle alte vie respiratorie

razionale dello studio
RAZIONALE DELLO STUDIO---------------------------------------------
l oma come modello
L’OMA COME MODELLO
  • Circa 1/3 della prescrizione antibiotica ambulatoriale riguarda l’OMA
  • Larga variabilità di comportamenti
  • La prescrizione antibiotica per OMA è ritenuta una delle cause dell’aumento delle resistenze dei batteri delle vie respiratorie (vedi Pneumococco)
  • Diversità di gravità tra Nord e Sud del mondo
  • Nel Nord del mondo la patologia è meno “cattiva” rispetto a 30 anni fà
la terapia dell oma una storia infinita
LA TERAPIA DELL’OMA:UNA STORIA INFINITA…
  • 1985Primo lavoro osservazionale degli olandesi su efficacia di un approccio di “vigile attesa” nell’OMA

(BMJ 1985;290:1033-7)

  • Dal 1994 al 2003 Vengono pubblicate ben 4 revisioni sistematiche sull’efficacia di un approccio di “vigile attesa”

(J Pediatr, BMJ, Pediatrics, Cochrane)

  • 1998Se ne parla in Italia, ma tutti trattano con antibiotico

(Medico e Bambino 1998;7;453-5)

  • 1999Gli olandesi pubblicano le loro linee guida, applicate da anni; negli US si sconfessa la “vigile attesa” (guai a farla...)
  • 2001 Inizio studio “Protocollo vigile attesa OMA-ACP”
  • 2004 Linee guida dell’AAP: si riconosce la possibilità, in casi selezionati, di una “vigile attesa” nell’OMA
la terapia antibiotica le opzioni
LA TERAPIA ANTIBIOTICA: LE OPZIONI
  • Dare l’antibiotico a tutti
  • Avere un atteggiamento di “vigile attesa”

---> Se SI:

    • a)Quando, per quali pazienti?
    • b) Con quale programma?
    • c) Con quale risultati
    • d) Con quale “resa” nella pratica?
    • e) Con quale giudizio dei genitori?
  • Quale antibiotico utilizzare?
slide6

OTITE

&

TERAPIA ANTIBIOTICA vs ATTESA

LE EVIDENZE

2 obiettivi dello studio
2. OBIETTIVI DELLO STUDIO---------------------------------------------

Auto-osservazione

Trasferimento conoscenze

&

slide10

Verificare l’applicabilità nell’ambulatorio del PdF

di una proposta terapeutica ragionata per il

trattamento dell’OMA che non preveda,

se non in casi selezionati,

l’uso dell’antibiotico in I° istanza

Verificare la fattibilità di studi di applicabilità di

LG nella pediatria ambulatoriale attraverso

il coinvolgimento diretto dei prescrittori

Michle S.

Changing clinical behaviour by making guidlines specific. BMJ 2004;328:343

3 materiali metodi
3. MATERIALI & METODI---------------------------------------------

Conti Nibali S, Marchetti F. Scrivere un protocollo di ricerca collaborativa.

Quaderni acp 2000;6:10-12

criteri di inclusione
Criteri di inclusione

Tutti i bambini di età compresa tra 1-14 anni con una diagnosi di OMA che si presentano all’attenzione del pediatra entro 24-36 ore dall’inizio della sintomatologia

  • L'insorgenza di OMA è definita dalla contemporanea presenza di almeno uno dei seguenti sintomi clinici:
  • a) febbre (>38°C rettale o 37.5°C cutanea) e/o
  • b) otalgia e/o irritabilità
  • e di un quadro otoscopico suggestivo di una forma acuta di OMA che preveda la presenza di : arrossamento marcato e/o estroflessione e/o opacità e/o perforazione della membrana timpanica.
criteri di esclusione
Criteri di esclusione
  • Terapia antibiotica in corso
  • Patologia concomitante rilevante in atto(asma, bronchiti, BPM)
  • S. di Down, fibrosi cistica, immunodeficienza, malformazioni cranio-facciali
  • M.T. non visualizzabile
linee guida per la gestione terapeutica dei casi di oma
Linee guida per la gestione terapeutica dei casi di OMA

Senza condizioni definite

di rischio

OTORREA OMAR

Vigile attesa

per 48-72 ore

Antibiotico subito

Amoxicillina 75-90 mg/die per

non meno di 5 gg

SUCCESSO INSUCCESSO

Antibiotico

FOLLOW-UP A 30 GIORNI

a) Erano esclusi i bambini< 1 aa

b) Il pediatra/famiglia in qualsiasi momento potevano decidere per uso antibiotico

c) Tutti facevano uso del paracetamolo

misure di esito
Misure di esito

Principale: Proporzione di bambini eleggibili per il trattamento sintomatico che, a distanza di 72 ore, hanno presentato una risoluzione dei sintomi senza ricevere l’antibiotico

Secondaria: Proporzione di bambini eleggibili per il trattamento sintomatico che, al follow-up al 30° gg, non avevano ricevuto l’antibiotico

Secondaria:Proporzione di bambini in terapia antibiotica a cui è stata prescritta l’amoxicillina

slide18

Gruppo ACP Pediatri Casi reclutati %

Asolo 11 118 7,1

Basilicata Puglia 19 199 11,9

Brindisi 2 22 1,3

Campania 13 139 8,5

Dei Due Mari 13 123 7,4

Dello Stretto-Messina 12 97 5,9

Lazio 13 128 7,8

Liguria 8 64 3,8

Lucrezia Corner 24 252 14,6

Milano 19 202 12,0

Toscana 7 63 3,8

Verona 13 130 7,8

Umbria  11 97 5,8

Pediatri singoli 4 38 2,3

Totali 169 1672 100

principali caratteristiche della popolazione
Principali caratteristiche della popolazione

Età (media)

4,8 anni (range 1-13,9)

Sesso M

52%

Educ. Materna

Media sup-univ.

60%

Familiarità per OMA

30%

Pazienti con precedenti OMA

60%

53%(38,3°C)

Febbre (T. media)

96%

Otalgia

48%

Irritabilità

11%

Otorrea

m t alla prima visita
M.T. alla prima visita

Iperemia

84%

Estroflessione

52%

Liv. Idroaerei/bolle

2%

Riflesso luminoso

- assente

- opacità

54%

29%

12%

Perforazione

Presenza concomitante febbre >38,5°C +rossore+estroflessione MT

1 bambino / 10

slide21

1672 reclutati

395 esclusi

(non criteri inclusione)

1277 inclusi

178 antibiotico

Per OMAR/otorrea

1099 eleggibili

“vigile attesa”

84 antibiotico

primo contatto

933

senza antibiotico

48 ore

190 ricevono

antibiotico

743

senza antibiotico

72 ore

27 ricorrenza

42 nuovo episodio

ricevono antibiotico

716

senza antibiotico

30 giorni

uso amoxicillina e altri farmaci
USO AMOXICILLINA E ALTRI FARMACI

AMOXICILLINA: 81%

(di quelli trattati con l’antibiotico)

PARACETAMOLO: 93%

SOLUZIONE IDROSALINA NASALE: 73%

Nel 26% sono stati utilizzati anche altri farmaci

Altro antiinfiammatorio/antidolorifico (9.7%)

Farmaci locali otologici (6.1%)

Farmaci locali rinologici (3.3%)

che cosa insegna lo studio
CHE COSA INSEGNA LO STUDIO

In pediatria ambulatoriale un atteggiamento di razionalità prescrittiva che prevede l’uso dell’antibiotico solo in casi selezionati consente di “non trattare” 2 bambini su 3 eleggibili per una vigile attesa (successo a 30 gg65%)

Nei bambini in cui è stato utilizzato l’antibiotico 8 volte su 10 si è scelta l’amoxicillina, secondo quelle che sono le indicazioni basate su prove di efficacia

Il coinvolgimento diretto dei PdF in un vasto studio osservazionale è lo strumento per una effettiva strategia di implementazione delle LG

slide27

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS

Subcommittee on Management of Acute Otitis Media

CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

Diagnosis and Management of Acute Otitis Media

LINEE GUIDA SCOZZESI ED OLANDESI

(molto simili tra loro)

LINEE GUIDA OMA-ACP

slide28

Treatment of Otitis Media with Observation and a Safety-Net Antibiotic Prescription

Siegel JP et al, Pediatrics 2003; September pp 527-531

Partecipanti: 175 bambini (visti in 11 GP “offices”)

Intervento:Non uso antibiotico in bambini con OMA >1 anno, casi non complicati, senza compromissione stato generale, febbre <39°C

Misure di esito: Percentuale di famiglie che non usano antibiotico; giudizio genitori sul trattamento

Risultati: Non uso dell’antibiotico: 69%

Giudizio positivo sull’efficacia del trattamento analgesico: 78%

Parere favorevole per una attesa in futuro

in caso di OMA: 63%

slide30

Non severe AOM: a clinical trial comparing outcomes of watchful waiting versus immediate antibiotic treatment

McCornick DP et al, Pediatrics 2005;115:1455

Partecipanti: 233 bambini con AOM non severa

Intervento:Placebo vs AMOX, in cieco

Misure di esito: Soddisfazione famiglie, risoluzione dei sintomi, Fallimento/ricorrenza, SP nel nasofaringe res.

Risultati: - Uguale Soddisfazione genitori

- Lieve miglioramento score clinico

- 13% in meno di fallimento

- No antibiotico: 66% guariscono senza

- Percentuale di SP multiresistenti maggiore nel gruppo AMOX

slide31

5. LO STUDIO OMA-ACP E LE

RICADUTE

------------------------------

slide32

Michele, un PdF che lavora a Potenza, con la passione dell’ORL, che ha in carico 879 assistiti-Aderisce al protocollo OMA-ACP

In 4 anni vede in ambulatorio 748 OMA

Totale casi OMA Non trattate con antibiotico

N=748 46%

OMA con otoscopia

tipo I (diagnosi dubbie)

N=232 69%

OMA con otoscopia

tipo II (diagnosi certa)

N=279 31%

OMA con otoscopia

tipo III (miringite)

N=36 78%

Medico e Bambino 2006;25(1):53

slide33
Elaborazione strategie di cambiamento
  • Sondaggio via E-mail con i PdF sul trattamento dell’OMA
  • Accordo su strategia comune  vigile attesa (80%)

Pediatri ospedalieri e di famiglia, Monfalcone