הפקולטה למדעי הבריאות המחלקה לאפידמיולוגיה

1. הפקולטה למדעי הבריאות המחלקה לאפידמיולוגיה מחקר (תיזה) לקבלת תואר מוסמך בבריאות הציבור-MPH הפריה חוץ גופית כגורם בלידות מרובות עוברים לפני ואחרי החלטה על הגבלת מספר העוברים המוחזרים (יולי 2003) לעומת שנה לפניה. IVF as a factor for multifetal delivery before & after embryos return restriction (July 2003) החוקר: ד"ר אמנון קירו- ת MPH MD,מח' לאפידמיולוגיה- אונ' בן גוריון לשכת בריאות מחוזית-ת"א ,רכז פדיאטרי מחוזי המדריכים: פרופ' אילנה שהם -ורדי- PhDהמחלקה לאפידמיולוגיה- אונ' בן גוריון פרופ' יונה אמיתי - MD,MPH מנהלהמחלקה לאם ולילד- מ. הבריאות ירושלים

2. רקע • מחקרים מראים כי השימוש הגובר בטכניקת IVF העלה בצורה משמעותית את מספר הלידות מרובות העוברים והסיבוכים הנלווים לכך שמתבטאים בתחלואה ותמותת תינוקות מוגברת. • העלייה בסיבוכיםבהריונות חוץ גופיים נובעת מהחזרת יותר מעובר אחד ושעור גבוה של הריונות מרובי עוברים

3. השפעת הריונות מרובי עוברים משפיעה ב 2 כיוונים: • השפעה על האם- ההיריון ,הלידה ובריאות האם • השפעה על העוברים עצמם- לידה מוקדמת ,משקל לידה. • בשקופית הבאה אנו מדגימים א ת ההשפעה

4. ההשפעה על האם. • שיעור התמותה האימהית: גבוה פי שלושה בהריון מרובה עוברים. • הסיכוי ללקות בלחץ דם הריוני גבוה פי 1.8-3.4. • Ref: Senat MV 1988 • השפעה על הילוד • מועד הלידה בלידה מרובת עוברים- • בשלישיות: • שבוע החציון של הלידות היה 32.1 . 90% מהם היו זקוקים ליחידה לטיפול נמרץ . • בתאומים: • בתאומים שבוע הלידה החציון היה 36 כאשר 20% שנזקקו להשגחה ביחידה לטיפול נמרץ. • בלידות יחיד רק 8% נולדים לפני שבוע 37. • Ref : Kaufman GE 1998 • Daniel Y2000 • בבריטניה 1993- 41% מלידות מרובות העוברים היו מתחת לשבוע 30. • Ref: Office of National Statistics London-1993 • בטווח הארוך: • ילדים הנולדים בהריונות מרובי עוברים סובלים יותר מקשיים, איחור התפתחותי ובעיות התנהגות/ • הוריהם חווים דאגה וחרדה ועומס רגשי מילדים בהריונות יחיד • והחברה נושאת בהוצאות של שירותי ביטוח למיניהם

5. מהם צעדי מדיניות הבריאות למניעת התופעות הלא רצויות ? • ישנן מספר אפשרויות פעולה להפעלת מדיניות בריאות: 1. הפחתת עוברים MFPR -(הרדוקציה) 2 .שיפור בשיטות ההפריה. 3. הגבלת מספרהעוברים המוחזרים. ע"יחקיקה והנחיות קליניות נבחרה אופציה מס 3 (מאחר והיא בעלת אופי מניעתי-הגיונית וחסכונית)

6. נקבעה התערבות ברמה של מדיניות- ע"י יצירת קונסנזוס מקצועי • במגמה לצמצם את ההריונות מרובי העוברים ,החליטו המועצות הלאומיות למיילדות ולנאונטולוגיה בישראל (יולי 2003) להמליץ על הגבלת מספר העוברים המוחזרים ל-2 בלבד

7. מטרת העבודה למדוד השפעה של החלטה זו: • האם אכן יש ירידה בשיעור לידות מרובות העוברים? • האם בקרב הלידות מ. העוברים יש ירידה במרכיב החלקי של IVF ? • והאם ,עקב כך ,יש שפור בתוצא הבריאותי הכללי של הלידות (איכות הילודים)?

8. תוצאות ההמלצה המצופות: • תרד ההיארעות של כלל מספר הלידות מרובות העוברים (בעיקר בשלישיות ורביעיות) – ביטוי לתוצאות ההמלצות ישתקף במדדים לאומיים של לידת תינוקות במסגרת לידות מרובות עוברים

9. השאלה העיקרית ,בפועל, במחקרנו: האם כתוצאה מההחלטה תרד פרופורציית הלידות שהן תוצאה של הפריית מבחנה. בקרב אוכלוסיית הלידות מרובות העוברים- לשם כך חקרנו את אוכלוסיית התאומים שהיא יותר זמינה

10. שיטות המחקר והליכיו: סוג המחקר קוהורט רטרוספקטיבי ב-2 תקופות. אוכלוסיית המחקר: המחקר כולל שתי קבוצות: א. לידות של תאומים שתחילת ההיריון היה לפני (1.7.03). (קבוצה החשופה למדיניות לא מגבילה של IVF ). ב. לידות של תאומים שתחילת ההריון היה אחרי ההחלטה. ( הקבוצה שנחשפת למדיניות מגבילה של IVF ).

11. המדגם אוכלוסיית המחקר אותרה מכל תחנות לבריאות המשפחה במחוז ת"א (מהערים חולון, בת ים, ר"ג ובני ברק.) סה"כ 38 תחנות. במחקר השתתפו כלל האימהות שילדו תינוקות בלידות תאומים ורשומות בתחנות באזור המחקר. האמהות והילדים אותרו ע"י האחיות האחראיות של התחנות. • קריטריוני הכללה: תאומים ושלישיות שנולדו בתקופה הרלבנטית ומטופלים בטיפות החלב של מחוז ת"א. • קריטריוני הוצאה: העדר שפה משותפת למראיין ולמרואיינת, בעיות קומוניקציה בשל מצב הכרה או מצב נפשי ,לידה מחוץ לישראל או בעיות הענות גודל המידגם:בתנאים של עצמה של% 80 ומובהקות של 5% <p, מס' הנחקרים הנדרש הוא 91 מכל קבוצה.

12. מקור הנתונים ותיקוף המידע : • תיקים רפואיים בתחנות טיפת חלב, • סיכומי שחרור יולדת וילוד • והשלמה בעזרת ראיון טלפוני עם האם. פיילוט • במטרה לתקף את השאלון, נערך פיילוט שכלל אינפורמציה מוצלבת מגיליונות הרפואיים,מכתבי שחרור של האם והילוד ומהראיון האישי אם האם. • הראיון היה טלפוני. השאלון נפתח בהבהרת נושא המחקר תוך שמירה על אנונימיות. הצעת המחקר כוללה בקשת פטור שאושרה מחתימה על הסכמה מדעת.

13. איסוף הנתונים : • האינפורמציה נאספה ע"י מראיינים –רופאי ילדים מטיפות חלב מכלל התחנות ב--4 ערי גוש דן : חולון, בת –ים, ר"ג ובני ברק . האיסוף נערך בתאריכים שבין 25.03.04 עד23.02.05 • השאלונים כוללים את הפרקים הבאים: • סוציודמוגראפי , • רפואי כללי, • עבר מילדותי • ליבה:פרטי הריון נוכחי :כולל פרטים על טיפולי פוריות ובמקרי -IVF-מספר העוברים שהוחזרו • .פרמטרים של מהלך ההיריון והלידה וכן הסיבוכים לאחר לידה . • פרמטריםשל הילוד ובעיות רפואיות בתקופה הניאונטלית

14. תוצאות

15. נתונים ארציים(המחלקה לאם ולילד): הנתונים בשנת 2004 מצביעים על ירידה של כ- 35% במספר השלישיות וירידה קלה בשיעורי התאומים

16. מבט כללי על מערך הנתונים גיל בכלל אוכלוסיית המדגם ,טווח גילאי האימהות בשעת הלידה היה 20 עד 51 עם גיל ממוצע של 31 שנה. איזה אחוז מהריונות התאומים הם תוצאה של טיפול? באוכלוסיית התאומים יש שיעור שימוש גבוה ,כ -60%! של טכנולוגיות הפריה. 45% (! ) מכלל הלידות הן תוצאה של הריון חוץ גופי . (כלומר,קרוב למחצית הריונות התאומים הן תוצאה של הריונות מבחנה) 70% מהלידות מבצעות באמצעות חתך קיסרי.

17. חלוקה לעוקבות המחקר-"לפני" ו"אחרי" העוקבות נקבעו לפי: תאריך ההתעברות החוצץ (cut off)היה 1.7.2003 שהוא התאריך שיועד ליישום החלטת הגבלת מספר העוברים המופרים ל-2. כך נוצרו 2 עוקבות: • אחת "לפני" שכללה 105 לידות תאומים • והשנייה "אחרי" שכללה 78 לידות תאומים

18. בדיקת שינוי בנתוני רקע בין 2 העוקבות

20. שאלת ליבה נוספתבדיקת הענות הרופאים להחלטה

21. בדיקת מגמה לאורך זמן

22. בדיקת מגמה לאורך זמן מקרא: 0. עד ההחלטה 1. 01 ליולי- 30 לספטמבר 2. 1לאוקטובר-30לנובמבר 3. 1 לדצמבר ומעלה

23. אוכלוסיית IVFגורמים הקשורים והמשפיעים על מספר העוברים המוחזרים (עיבוד חד משתני) הגורמים המשפיעים על העברת מספר עוברים גבוה הם גיל האם ומספר גבוה השל מחוזרי הפריה על מנת להגביר את הסיכוי להשתרשות.(פרט למשתנה העיקרי שערכו כרגע גבולי) בבדיקת חד משתנית עם משתנה" ילדים קודמים" ו"צפיפות דיור" לא נמצא קשר סטטיסטי מובהק

24. אוכלוסיית IVFגורמים הקשורים למספר העוברים המוחזרים(עיבוד רב משתני) במודל הרב משתני –מקדם הסיכון של תקופת ההעברה הופכת למובהק סטטיסטי כלומר התיקנון מדגיש את השפעת ההמלצה.

25. מסקנות עיקריות • בשנת 2004 יש ירידה בהריונות מרובי עוברים ברמה ארצית. • במאגר הנתונים שלנו-קרוב למחצית מהריונות התאומים מקורם בטיפולי IVF מעבר למקובל בעולם המערבי. • בהתאם להשערת המחקר עם ההחלטה נצפתה ירידה באופן משמעותי של מרכיב IVFבקרב תאומים. • הירידה גם הולכת וגוברת עם הזמן המעלה את הסבירות שהשינוי הוא כתוצאה מההחלטה. • ביטוי נוסף לביצוע ההחלטה היא העלייה בשיעורי ההעברה המוגבלת, עד 2 ביציות ,בתקופה שאחרי ההחלטה.

26. שלמי תודה תודות מיוחדות לפרופ' אילנה שוהם ורדי על הליווי העזרה והאוזן הקשבת ולפרופ' יונה אמיתי

27. עיבוד הנתונים: שאלות המחקר העיקריות • השוואת היארעות לידות מרובות עוברים בשתי התקופות- (שנה לפני ושנה אחרי ההחלטה) -מקור מאגר נתונים לאומי. • השוואת שיעור הלידות שהושרו מ-IVF מכלל הריונות התאומים ב-2 התקופות. • השוואה של % ההריונות בהם הוחזרו יותר מ-2 עוברים לפני ואחרי , תוך תקנון לגורמים רלבנטיים. 4. שיעור לידות IVF לאורך ציר הזמן- האם שיעורן הולך ופוחת שאלות המחקר המישניות 1. השוואת התוצאים של לידות תאומים שנולדו כתוצאה מ-IVF- ללידות תאומים שנולדו ספונטנית. 2. השוואת התוצאים של לידות תאומים כתוצאה מהריון IVF –לפני ואחרי ההחלטה 3. סעיפים 3 מתוקנן למשתני רקע רפואיים וסוציודמוגרפיים. (באמצעותעיבוד רב משתני)