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Dolore lombare cronico

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Università degli Studi di Roma “Sapienza” Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore. Dolore lombare cronico. A. Palmesi. Colonna vertebrale. Struttura unitaria a snodi multipli che deve adattarsi alle diverse condizioni sia statiche che dinamiche.

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Presentation Transcript
colonna vertebrale
Colonna vertebrale

Struttura unitaria a snodi multipli che deve

adattarsi alle diverse condizioni sia statiche che

dinamiche

Il rachide è costituito da molte parti che agiscono

in maniera unitaria influenzandosi reciprocamente

Anche un danno minore a una qualsiasi struttura del rachide può sconvolgere il suo delicato equilibrio e rendere doloroso il movimento

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Conformazione vertebrale

  • Cervicale 7 vertebre
  • Toracica 12 “
  • Lombare 5 “
  • Sacro-coccigea 9/10 “
  • 33-34 vertebre
cenni di anatomia
Cenni di anatomia

Il rachide può essere suddiviso in:

• Colonna portante anteriore: successione di corpi vertebrali e dischi intervertebrali

• Due colonne posteriori: successione dei massicci articolari e archi posteriori

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Curve sagittali

  • Cervicale: convessità anteriore (lordosi)
  • Toracica: convessità posteriore (cifosi 37°)
  • Lombare: convessità anteriore (lordosi +/- 50°)
  • Sacro-coccigea: convessità posteriore
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Il disco intervertebrale

Struttura

Anulus fibroso: rappresenta la porzione periferica

consistente ed elastica, costituita da lamelle concentricheformate da fibre collagene intercalate da fibre elastiche.

Matrice o Nucleo polposo: massa gelatinosa sferoidale posta al centro del disco con funzione di assorbire e di ridistribuire uniformemente alla periferia le sollecitazioni statico dinamiche che riceve (sulle sup.cartilagineedei corpi vertebrali contigui)

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Classificazione temporale del dolore

Acuto: è un dolore nocicettivo, di breve durata in

cui di solito è evidente il rapporto di causa/effetto

Persistente : dolore dovuto alla permanenza dello

stimolo nocicettivo

Cronico : dolore associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente che costituiscono i fattori di mantenimento indipendenti dalla nocicezione

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Sintomatologia permane oltre le 12 settimane

Può essere discontinua, con periodi brevi di benessere, o continua

Dolore soprattutto dopo sforzi fisici

Dolore meno intenso rispetto alla fase acuta ma frequente e continuo

L’esame obiettivo può essere negativo

epidemiologia
Epidemiologia

- Patologia molto diffusa

- 70-80% popolazione paesi sviluppati almeno una volta tra i 35 e 55 anni (uno dei problemi piu diffusi di salute pubblica)

- 85% casi non ha cause specifiche

Le stime dell’impatto economico sono enormi

sia in termini di costi diretti che di perdita di

produttività

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- La causa più frequente di assenza dal lavoro nei soggetti con

meno di 45 anni

- La terza causa di invalidità (1° causa < dei 45 anni)

- Più frequente motivo di consultazione del medico di famiglia

Tra il il 65 e l’80 % della popolazione mondiale è destinata a presentare un episodio di lombalgia ad un certo punto della vita

L’ incidenza di questa condizione aumenta con l’età, raggiungendo il 50% della popolazione oltre i 60 aa.

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La lombalgia cronica non è un’entità clinica ma sintomo di affezioni diverse che hanno in comune la manifestazione dolorosa in sede vertebrale/paravertebrale

ATTENZIONE

Etiologia molteplice

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Classificazione del dolore lombare in relazione ai fattori eziologici

  • Malattie congenite
  • Patologie malformative (del corpo vertebrale, dell’arco posteriore)
  • Malattie degenerative
  • Spondilodiscartrosi, stenosi del canale lombare, discopatie, patologia erniaria
  • Malattie infiammatorie
  • Spondiloartiti sieronegative, sinovite interapofisaria
  • Malattie metaboliche
  • Osteoporosi, osteomalacia, condrocalcinosi, M.diPaget
  • Malattie neoplastiche
  • Tumori primitivi e secondari (metastasi da tumori di mammella, prostata, polmone, tiroide, etc.)
  • Malattie infettive
  • Spondilodisciti acute (piogeni) e croniche (TBC, osteomielite cronica, brucellosi, etc.)
  • Malattie traumatiche
  • Distorsioni, fratture vertebrali, sublussazioni delle faccette
  • Cause meccaniche intrinseche
  • Iperlordosi lombare, ipermotilità articolare, dolore miofasciale, spondilolistesi
  • Cause meccaniche estrinseche
  • Tumori o infezioni pelviche, malattie della prostata, processi occlusivi e/o aneurismi dell’aorta addominale e dei vasi iliaci
  • Psiconevrosi
  • Sindrome ansiosa, isteria, fibromialgia
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Queste patologie determinano

compressione, dislocazione,

schiacciamento o spostamento di

una delle strutture della

colonna vertebrale

Dolore lombare

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Sindromi dolorose di origine meccanica (80-90%)

  • Artrosi lombare
  • Discopatia
  • Ernia del disco
  • Spondilolistesi (scivolamento di solito anteriore di un corpo vertebrale sul sottostante)
  • Stenosi del canale vertebrale (lieve)
  • Frattura vertebrale
  • 1% dei casi la causa è una neoplasia primitiva o metastatica
caratteristiche del dolore meccanico
Caratteristiche del dolore meccanico

Insorgenza diurna

Migliora con il riposo

Rigidità mattutina assente o <30 min

Indici di flogosi normali

Segni clinici di flogosi assenti

artrosi lombare
Artrosi lombare
  • Fattore predisponente di lombalgia
  • La spondilodiscoartrosi lombare inizia precocemente, intorno alla terza decade di vita
  • Difficilmente provoca dolore prima della quinta decade di vita
  • Le modificazioni osteoartrosiche sono il risultato di processi degenerativi dei dischi, dei corpi vertebrali e delle articolazioni apofisarie.
  • Dolore è causato dalla riduzione del calibro del forame di coniugazione con impingement delle radici e dalla contrattura muscolare.
  • Dolore diffuso a insorgenza graduale e presente, a volte, anche a riposo
  • Si accompagna a rigidità , spesso mattutina e limitazione funzionale. Peggiora con le variazioni climatiche e con il movimento.
  • Presenti, a volte, parestesie agli arti e riduzione della forza muscolare
discopatia
Discopatia
  • La malattia degenerativa del disco è un processo evolutivo che può compromettere la statica vertebrale
  • Relativamente frequente ma normalmente non richiede l’intervento medico
  • L’età e l’usura portanoa fenomeni degenerativi del disco
  • Dislocazione del materiale nucleare
  • inseguito a sfiancamentio
  • lacerazioni dell'anello fibroso.
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Ernia del disco

Processo degenerativo

dell’anulus fibroso

Più spesso L4-L5 e L5-S1

Età: 30-50 anni

Fattori di rischio: occupazioni sedentarie,

inattività fisica, sovrappeso, alta statura,

guida prolungata e costante, vibrazioni,

lavori ad elevato impegno fisico, gravidanza

ernia del disco classificazione
Ernia del discoClassificazione)

Protrusione

Ernia contenuta

Ernia espulsa

Ernia migrata

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Il disco ha la funzione di distanziatore (tiene separate le vertebre) e di ammortizzatore
  • Se sottoposto a carichi eccessivi puó schiacciarsi e “protrudere” in fuori
  • Se il disco si schiaccia, protrude indietro, verso il midollo spinale e le radici spinali
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Evoluzione naturale

  • Nella maggior parte dei casi:
  • Risoluzione spontanea della
  • sintomatologia dolorosa dopo un periodo variabile
  • ( 3 settimane – 4 mesi)
  • Nei rimanenti casi:
  • Sintomatologia persistente refrattaria al
  • trattamento conservativo
spondilolistesi
SPONDILOLISTESI

Scivolamento anteriore di una vertebra rispetto a quella sottostante

L5 più frequente, congenitamente presente nell’8% della popolazione

Con o senza spondilolisi

Esame clinico

Indagini strumentali

spondilolistesi1
Spondilolistesi

ISTMICA:

Difetto della pars interarticularis, che può consistere in una interruzione (frattura) o in un allungamento senza separazione della parte ossea che unisce i processi articolari superiori ed inferiori

DEGENERATIVA:

Dovuta a processi degenerativi delle faccette articolari, dei legamenti di sostegno o di entrambi.

CONGENITA:

Condizione rara dove gli elementi posteriori sono congenitamente inadeguati per difetti di sviluppo.

ALLUNGAMENTO DEI PEDUNOLI:

Allungamento dell’arco neuronale che permette la listesi.

PATOLOGICA:

Conseguenza di malattie neoplastiche primitive o metastatiche, tubercolosi, ecc.

stenosi del canale vertebrale
Stenosi del canale vertebrale
  • Diminuzione del calibro del canale vertebrale e/o dei forami neurali
  • Più frequente in età avanzata
  • Cause acquisite, degenerative o congenite
  • Esame clinico (claudicatio, atteggiamento antalgico in flessione)
  • Indagini strumentali (TC RM)
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Sindromi dolorose di origine flogistica

  • Spondiloartriti sieronegative
  • Spondilite tubercolare
  • Ascesso epidurale
  • Osteomielite vertebrale
  • Discite e/o Spondilodiscite
  • Polimialgia reumatica
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Caratteristiche della lombalgia

di tipo infiammatorio

  • Esordio prima dei 40 anni
  • Esordio insidioso
  • Persistenza per almeno 3 mesi
  • Accentuazione della rigidità del rachide al risveglio o dopo riposo prolungato; miglioramento con l’esercizio fisico
caratteristiche del dolore infiammatorio
Caratteristiche del dolore infiammatorio
  • Insorgenza notturna
  • Non migliora con il riposo
  • Rigidità mattutina > 60 min
  • Indici di flogosi elevati
  • Segni clinici di flogosi presenti
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Lombalgia da malattie viscerali

  • Patologie vascolari (aneurisma dell’aorta addominale)
  • Patologie del pancreas(neoplasie, pancreatite)
  • Patologie retroperitoneali (neoplasie, ematomi,fibrosi)
  • Patologie renali (Neoplasie, calcolosi, pielonefriti etc)
  • Patologie dell’apparato gastrointestinale (neoplasie, ulcera, rettocolite ulcerosa)
  • Patologie dell’apparato genitale (neoplasie, endometriosi, gravidanza extrauterina)
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Conseguenze del dolore cronico

Disabilità

Debolezza

Movimento solo per necessità primarie

Diminuita attività motoria

Decadenza condizioni psico-fsiche

Peggioramento qualità di vita

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Clinica

Dolore

Rigidità

Contrattura muscolare

esame obiettivo
Esame obiettivo

Fondamentale per definire la causa del dolore e il meccanismo scatenante ed impostare la corretta terapia

Accurata anamnesi

Alterazioni dell’assetto fisiologico del rachide

Dolore e/o limitazione funzionale dei movimenti del tronco (flex-est)

Dolore alla palpazione dei processi spinosi, delle articolazioni posteriori, dei legamenti, dei muscoli

Attraverso l’integrazione dei sintomi e dei segni con indagini radiologiche mirate è possibile ipotizzare la causa del LPB.

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Diagnostica strumentale

  • Rxstandard
  • Rx dinamiche (instabilità)
  • RMN (discopatia degenerativa o ernie)
  • TAC
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Biomeccanica complessa

Eziopatogenesi multipla

Possibilità di concause

Enorme difficoltà diagnostica

Enorme difficoltà terapeutica

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Se dopo 3 mesi il mal di schiena persiste è raccomandato rivalutare il paziente al fine di

  • escludere una specifica patologia spinale e radicolopatie
  • Devono essere presi in considerazione i fattori correlati all’attività quotidiana, lavorativa, lo stress psico-sociale, le aspettative e i sintomi più recenti riferiti dal paziente.
  • In caso di lombalgia cronica a bassa disabilità possono essere sufficienti terapie semplici basate sull’evidenza di efficacia: l’esercizio fisico riduce il dolore e migliora lo stato funzionale, pertanto deve essere raccomandato
  • Terapia conservativa
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È indicata terapia farmacologia orale con FANS per brevi periodi o analgesici

  • Terapie con mezzi ficisi e FKT: applicazione di calore o ghiaccio, chinesiterapia, laser, ultrasuoni, massaggi, corsetti, TENS, tecar.
  • Migliorare il tono ed il trofismo muscolare vertebrale
  • Rieducazione funzionale e comportamentale che permetta di ridurre le sollecitazioni meccaniche rachidee
  • Rieducazione posturale
  • Quando ha fallito il trattamento monodisciplinare è raccomandata la presa in carico da parte di un team multidisciplinare: un programma multidisciplinare di riabilitazione fisica e psico-sociale riduce il dolore e migliora lo stato funzionale rispetto a trattamenti non multidisciplinari.

Raccomandare al paziente di rimanere attivo e continuare l’abituale attività, nei limiti del dolore, mantenendo una postura corretta

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Febbraio 2011

Il processo di riassorbimento del tessuto erniato può avvienire per digestione macrofagica in un periodo di tempo variabile (da 3-4 settimane a 7-8 mesi)

A volte l’attesa è la migliore terapia!

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Quando si è certi della relazione causa-effetto
  • Quando il trattamento conservativo non ha dato gli effetti sperati ed il paziente peggiora
  • Quando il dolore è per il paziente insopportabile
  • Quando compaiono deficit funzionali (paresi del piede, della gamba)
  • Quando la compromissione della qualità di vita è importante e sono presenti risvolti psicologici
l indicazione alla chirurgia deve essere precisa
L’indicazione alla chirurgia deve essere precisa

ERNIA DISCALE

DISCOPATIA

INSTABILITA’ VERTEBRALE

STENOSI DEL CANALE VERTEBRALE

conclusioni
Conclusioni

L’identificazione delle cause di dolore lombare cronico è ardua a causa delle molte potenziali origini del dolore

Anamnesi, EO e lo studio delle immagini possono non condurre ad una diagnosi certa

Tuttavia ci aiutano ad escludere cause gravi come infezioni e tumori

Quando possibile trattare sempre il paziente con una terapia conservativa

I pazienti con dolore intrattabile e persistente sono candidati al trattamento chirurgico della patologia responsabile