第2 2 章 动脉粥样硬化的临床用药

1. 第22章 动脉粥样硬化的临床用药 （Antiatherosclerotic Drugs）

2. 动脉硬化是动脉管壁增厚、变硬，管腔缩小的退行性和增生性病变的总称。动脉硬化是动脉管壁增厚、变硬，管腔缩小的退行性和增生性病变的总称。 • 动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是动脉硬化中常见的类型，为心肌梗死和脑梗死的主要病因。

3. 可用于AS治疗的药物主要有扩血管药、调节血脂药、抗血小板药等。可用于AS治疗的药物主要有扩血管药、调节血脂药、抗血小板药等。 • 以下主要对调节血脂药加以介绍。

4. 脂蛋白分类（根据超速离心及电泳分离而分） 乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（LDL） 中间密度脂蛋白（IDL） 高密度脂蛋白（HDL）

5. 促进动脉硬化因素 TC、LDL、TG、VLDL、IDL及apoB↑ HDL、apoA↓ 调血脂药的作用： 1．↓ LDL、VLDL、TC、TG、apoB 2．↑HDL、apoA

6. HMG-CoA还原酶抑制剂 药物：美伐他汀（Mevastation） 乐伐他汀（Lovastatin） 塞伐他汀（Simvastatin） 普伐他汀 (pravastatin)

7. 作用机制： 抑制HMG-CoA还原酶 胆固醇 apoB-100 VLDL合成 LDL受体表达 LDL，IDL入肝

8. 乐伐他汀 临床应用：20～80mg/日，×4周 TC↓17-29%，LDL-C↓24～40% TG↓ >29%，HDL-C↑10～13% 首选：原发性高胆固醇血症、杂合子 家族性高胆固醇血症、Ⅲ型高脂蛋白 血症、糖尿病性、肾性高脂血症

9. 不良反应 在某些国家已大量使用，一般耐受良 好无严重不良反应。 胃肠反应 2%肝或肾功能异常，不严重。持续不 恢复应停药 肌痛、头痛、无力 老人适当减量 孕妇、哺乳妇、肝及肾功能异常者禁用 与氯贝丁酯类、烟酸或环孢素A合用， 易引起急性肾功能衰竭及骨骼肌溶解症。

10. 与吉非罗齐药物的相互作用，可能导致横纹肌溶解的危险性增加。与吉非罗齐药物的相互作用，可能导致横纹肌溶解的危险性增加。

11. 胆汁酸结合树脂 药物：考来烯胺（Colestyramine，消胆胺） 考来替泊（Colostipol，降胆宁） 药理作用： 1．血浆TC、LDL-C 2．↑血浆HDL

12. 临床应用 用于Ⅱa型高脂血症（↓LDL、CE） 3806名男性，追踪7.4年，24g/日，TC及 LDL-C分别↓13.4%及20.3%非致死性心 肌梗塞↓19% 结论：TC↓1%，冠心病危险↓2%

13. 不良反应 1．恶心、腹胀、便秘（2周后大都 消失） 2．脂溶性Vit缺乏（长期用） 3．妨碍噻嗪类、香豆素类、洋地 黄类吸收（用前1h或4h服）

14. 作用机制

15. 烟酸（Nicotinic Acid） 药理作用： 1．主要↓血浆甘油三酯：↓20～50%（1-4天） 2．长期用药也↓胆固醇：5～7天 机制： 1．↓甘油三酯酶活性→脂肪组织分解↓→血游 离脂肪酸↓→肝合成甘油三酯↓ 2．↑胆固醇从肠道排出 3．↑细胞cAMP→抑血小板聚集、舒张血管 ↑HDL-C

16. 临床应用 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型高脂血症 长期应用能↓冠心病发作、↓死亡率 不良反应 皮肤潮红、瘙痒等:由PGs介导，Aspirin可↓ 胃肠症状 大剂量：血糖↑、尿酸↑、肝功能异常

17. 苯氧酸类 药物： 氯贝特（Chlofibrate，安妥明） 吉非贝齐（Gemfibrozil） 苯扎贝特（Bezafibrate） 非诺贝特（Fenofibrate） 环丙贝特（Ciprofibrate）

18. 药理作用 1．血浆VLDL与TG：↓TG50-55%， VLDL相应↓（用药3-4周） 2．轻度↓TC及LDL：↓LDC 10% 3．↑HDL：15-20% 4．抗血小板聚集、抗凝血、↓血浆粘 度、↑纤溶酶活性

19. 机制 1．↑脂蛋白脂酶活性，促进TG分解 2．↓肝合成与分泌VLDL 3．↑HDL

20. 临床应用 Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ型（↓TG、VLDL、IDL为 主） 有报道12周↓TG、TC及↑HDL-C分别为 53%、19.4%、26.8% 不良反应 较轻 胃肠反应 偶见皮疹、脱发、视物模糊、血象异常

21. 抗氧化剂 血管内皮损伤 氧自由基→ 促A粥样硬化 对LDL进行氧化修饰 抗氧化剂：VitC、VitC、普罗布考 普罗布考（Probucol，丙丁酚）

22. 药理作用 1．↓血脂、↓TC25%、LDL-C10～15%、HDL-C30% 2．抗A粥样硬化作用： A.阻滞A粥样硬化： 先天性高脂血症兔实验： 从2月龄开始用药→1.5年处死 主AA粥样硬化复盖率：用药23.0％，对照87.7％ B．促A粥样硬化消退： 从8月龄开始用药，经6个月后处死 用药38.1％，对照82.7％

23. 临床应用 杂合子及纯合子家族性高胆固醇血 症、非家族高胆固醇血症、及糖尿病、 肾病所致高胆固醇血症 有报告称：促A粥样硬化消退，使 冠心病发病率↓

24. 普罗布考与脂蛋白结合，阻滞细胞对LDL的氧化修饰普罗布考与脂蛋白结合，阻滞细胞对LDL的氧化修饰

25. 不良反应 胃肠反应：10% 偶见嗜酸球↑、感觉异常、血管神经性 水肿 偶见EKG QT延长、对心肌损伤、心室 自律性↑者禁用。不宜与能延长QT的 洋地黄、奎尼丁、索他洛尔、红霉素等 合用。

26. 多烯脂肪酸类 也称不饱和脂肪酸（PUFAs），有2个或2个以上 不饱和键结构的脂肪酸，根据第一个不饱和键位 置不同，可分n-6、n-3二大类。 n-6类：亚油酸、γ-亚麻油酸（含18个C原子） 存在于：玉米油、葵花子油、红花油、亚麻子油 等植物油 成药：脉通、益寿宁、月见草油 疗效：可疑

27. n-3类 药物：二十碳五烯酸（EPA）、二十二 碳六烯酸（DHA） （存在于：海藻、海鱼、贝壳类）

28. 药理作用：抗A粥样硬化 1．调血脂：↓血浆VLDL-TG 42-52% TG 20~28% 2．↑血浆HDL-C 9~10%， HDL-Z 32~34% 3．见下图 4．舒张血管：EPA转化为PGI3所致 ↑内皮细胞舒张因子舒张冠A的作用

31. 临床应用 n-3PVFAs（包括鱼油及纯EPA、 DHA）作为防治心血管药物受到普遍重 视与接受。患者有TG↑、高血压与糖尿 病更适宜。 不良反应 少 可能出血时间↑ 可能引起VitA、D中毒

32. 保护动脉内皮药 保护动脉内皮对防止动脉粥样硬化有重要 意义

33. 硫酸多糖（Polysaccharide Sulfate） 药物： 肝素（Heparin）、 硫酸软骨素A（Chondroitin Sulfate A）、硫本葡聚糖（右旋糖酐）等 作用： 籍其带大量阴电荷结合于血管内皮表 面，防止WBC、血小板以及有害因子粘 附，并能抑制平滑肌细胞增生。

35. 高脂蛋白血症的合并用药 • 需要合并用药的指征： 1、使用胆汁酸结合树脂治疗高胆固醇血症过程 中，VLDL显著升高； 2、LDL和VLDL同时升高； 3、同一种药物治疗不能使LDL和VLDL降至 正常； 4、Lp（a）升高和其他高脂血症同时存在时。

36. 药物的合用方式： 1、吉非贝齐合并胆汁酸结合树脂； 2、HMG-CoA还原酶抑制剂合并胆汁酸结合 树脂； 3、烟酸合并胆汁酸结合树脂； 4、烟酸合并HMG-CoA还原酶抑制剂； 5、树脂、烟酸和还原酶抑制剂三者合并；

37. 谢谢！