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NEUMONIAS EN EL ANCIANO Dr. Jesús Rivas Ceballos Serv. Medicina interna

NEUMONIAS EN EL ANCIANO Dr. Jesús Rivas Ceballos Serv. Medicina interna Hosp. Emerg. GRAU - ESSALUD. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Neumonía adquirida en albergue Neumonía nosocomial. PATOGENIA. Defensas pulmonares. Cambios pulmonares relacionados con la edad.

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NEUMONIAS EN EL ANCIANO Dr. Jesús Rivas Ceballos Serv. Medicina interna

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  1. NEUMONIAS EN EL ANCIANO Dr. Jesús Rivas Ceballos Serv. Medicina interna Hosp. Emerg. GRAU - ESSALUD

  2. Neumonía adquirida en la • comunidad (NAC) • Neumonía adquirida en albergue • Neumonía nosocomial

  3. PATOGENIA

  4. Defensas pulmonares

  5. Cambios pulmonares relacionados con la edad • Cambios estructurales y anatómicos Alteración y/o pérdida de elastina Arquitectura normal

  6. Cambios pulmonares relacionados con la edad • Cambios en la pared torácica ↓ Distensibilidad y alteración del contorno

  7. Cambios en pulmonares relacionados con la edad • Cambios funcionales - ↓ Retracción elástica pulmonar - ↑ Volumen residual y CRF - ↓ CVF y VEF - ↓ Capacidad inspiratoria - ↓ P02

  8. CAMBIOS EN LA RPTA. INMUNE DEL ADULTO MAYOR

  9. NAC - patogenia Ambiente Agente infeccioso Huésped

  10. NAC - patogenia Ambiente Ozono, materia particulada, etc. Agente infeccioso Huésped • Tamaño del inóculo • Virulencia

  11. EPIDEMIOLOGIA

  12. NAC – mortalidad US Public Health Service. 1931

  13. NAC - incidencia • 5 – 12 casos por 1000 adultos • (estudios finlandés, inglés y de EUA) • > 65 años: NAC: 18 casos/1000 NAA: 69-115/1000 • (Jackson ML. Clin Infect Dis 2004)

  14. NAC – mortalidad • < 1% en pacientes ambulatorios • (Almirall et al. Eur Respir J. 1993) • 5 -12% en hospitalizados • > 50% en UCI • (BTS. Guidelines for CAP. Thorax. 2001)

  15. Emergencias 16% Urgencias 46% 38% Rutina Nonagenarios en emergencia Geriatr Gerontol Int 2006

  16. Nonagenarios en emergencia Alteración de estado mental, anorexia, fiebre, caída, fatiga general, déficit neurológico 72% Neumonía, ACV, trauma craneal o de cadera 40% Geriatr Gerontol Int 2006

  17. Nonagenarios en emergencia Alteración de estado mental, anorexia, fiebre, caída, fatiga general, déficit neurológico 72% Persistir en "el arte de la historia clínica" Neumonía, ACV, trauma craneal o de cadera 40% Geriatr Gerontol Int 2006

  18. ETIOLOGIA

  19. NAC - etiología • S. pneumoniae • H. influenzae • M. catarrhalis • M. pneumoniae • Legionella • BGNA • Anaerobios • Virus 16% (Amb.) 22% (Hosp.)

  20. NAC - etiología • S. pneumoniae • H. influenzae • M. catarrhalis • M. pneumoniae • Legionella • BGNA • Anaerobios • Virus 16% (Amb.) 22% (Hosp.) En el 30 – 60% se desconoce el gérmen

  21. Gérmenes aislados en NAC de “causa desconocida” Ruiz-Gonzáles et al. Am J Med. 1999;106:387

  22. CUADRO CLINICO-RADIOLOGICO

  23. Cuadro clínico • Menos “síntomas neumónicos” • - Fiebre (~60%) • - Esputo (~57%) • Cuadro dominado por cambios en: • - Estado mental • - Comorbilidades • - AVD ¡ Vigilar FR y FC !

  24. Rx de tórax • Refuerza el diagnóstico • Puede ser útil para: • - Dx etiológico • - Evaluación de severidad • - Detectar condiciones asociadas • - Dxs. alternativos ¡ Rx de tórax: examen de rutina !

  25. ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

  26. Estudios microbiológicos en NAC • GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO • HEMOCULTIVO • SEROLOGIA • DETECCIÓN DE ANTÍGENOS • PRUEBAS DE AMPLIFICACION DE ADN • TÉCNICAS INVASIVAS

  27. Dificultades en la demostración del gérmen º • El esputo se obtiene en 1/3 de pacientes • El esputo atraviesa la cavidad oral colonizada • Hemocultivos son positivos en el 6-10% • Los cultivos en general son lentos, insensibles y se ven afectados por el uso previo de antibiótico Identificar al patógeno no afecta el resultado clínico

  28. Estudios microbiológicos enhospitalizados: ¿en qué casos? • Condiciones que alterarían nuestro Tx empírico si se sospecha de un gérmen en particular (NAC grave, falla de ATB ambulatorio, infiltrado cavitario, EPOC) • Podrían considerarse razones epidemiológicas: • 1) conocer la flora local • 2) determinar patrones de resistencia • 3) investigación de brotes importantes IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. 2007

  29. Estudios microbiológicos enhospitalizados: ¿en qué casos? • Condiciones que alterarían nuestro Tx empírico si se sospecha de un gérmen en particular (NAC grave, falla de ATB ambulatorio, infiltrado cavitario, EPOC) • Podrían considerarse razones epidemiológicas: • 1) conocer la flora local • 2) determinar patrones de resistencia • 3) investigación de brotes importantes Pruebas microbiológicas: OPCIONALES! IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. 2007

  30. MANEJO

  31. NAC : estrategias de manejo GUIAS CDC 2000 Lineamientos Canadienses 2000 BTS 2001 (actualizado en 2004) ALAT 2004 Sociedad Respiratoria Europea 2005 IDSA/ATS 2007

  32. Sospecha de neumonía Historia, examen físico, Rx Infiltrado + clínica compatible: Dx de neumonía No infiltrado: evaluar otros dcos. Decidir hospitalización Manejar como ambulatorio Hospitalizar al paciente Tx empírica: amoxil, macrólido, doxiciclina Pruebas de lab.: Hemograma, bioquímica sanguínea, sat.O2, gram, cultivo de esputo y otros Sala de medicina: antibiótico en < 8 h UCI: antibiótico en < 8 h

  33. Sospecha de neumonía Historia, examen físico, Rx Infiltrado + clínica compatible: Dx de neumonía No infiltrado: evaluar otros dcos. Decidir hospitalización Manejar como ambulatorio Hospitalizar al paciente Tx empírica: amoxil, macrólido, doxiciclina Pruebas de lab.: Hemograma, bioquímica sanguínea, sat.O2, gram, cultivo de esputo y otros Sala de medicina: antibiótico en < 8 h UCI: antibiótico en < 8 h

  34. NAC – decisión de hospitalizar Depende de: • Severidad de enfermedad, comorbilidades y otros factores pronósticos • (Existen varios sistemas de puntaje y reglas de predicción)

  35. Decidir hospitalización • Grupo 1: < 50 años, sin comorbilidad, conciencia y signos vitales bien • Grupo 2:  70 puntos • Grupo 3: 71 a 90 • Grupo 4: 91 a 130 • Grupo 5: > 130 AMBULATORIOS DUDOSOS HOSPITALIZADOS

  36. CURB 65 • Evaluación de lo sgte.: • -Confusión • -Urea > 7 mmol/l • FR ≥ 30x’ • PAS< 90 ó PAD ≤ 60 mmHg • Edad ≥ 65 años 3 o más 0 ó 1 2 (Grupo I: mort. 1.2%) (Grupo 2: Mort.: 8.15%) (Grupo 3: Mort.: 31%) Tx. ambulatorio Probable hospitalización Hospitalización urgente Lim WS y col. Thorax. 2003

  37. Reglas pronósticas en el anciano • El ISP incluyó pacientes de hasta 65 años (sobreestima el riesgo de mortalidad en octogenarios). • La regla CURB tiene sensibilidad de 47-65% en >65 años. The Lancet infectious diseases. 2004 Las reglas son guías, no leyes Decisión final está sujeta al buen criterio médico

  38. TERAPIA ANTIBIOTICA

  39. Tratamiento adecuado Aquel tratamiento que CURE al enfermo y lo lleve a su estado basal en el menor tiempo posible, con mínimos efectos adversos y al menor costo posible, tanto en términos económicos como ecológicos.

  40. Tx empírico....por qué? • No hay pruebas diagnósticas PRECISAS • Hay gérmenes no demostrables por los estudios microbiológicos • Difícil obtención de muestras en  % de pts. • Tx debe iniciarse oportunamente, sin esperar los resultados de las pruebas microbiológicas • Tx empírica guiada por protocolos produjo mejores resultados (ATS. 2001)

  41. Momento de la primera dosis • Primeras 2 horas, 4 horas, 8 horas? • Administrar la 1ª dosis durante la permanencia en emergencia (Guías ATS/IDSA 2007)

  42. Tratamiento de la NAC - fundamentos • Tx contra el probable espectro de gérmenes • Basándose en la severidad del cuadro (o sitio de tratamiento) • Ambulatorio • Hospitalizado en ambiente no crítico • Hospitalizado en UCI

  43. NAC: Tx ambulatoria • ATS/IDSA 2007 - macrólido • BTS 2004 - amoxicilina • CDC 2000 - macrólido, doxiciclina • ALAT 2004 – azitromicina o claritromicina • Soc. Resp. Eur. 2005 – amoxicilina; tetraciclina

  44. NAC: Tx en el hospital • NAC NO SEVERA (Ambiente no crítico) • - BTS: Amoxicilina ± macrólido • - CDC: b-lactámico + macrólido • - ALAT: quinolona respiratoria • - Soc. Resp. Eur.: penicilina G ± macrólido • -ATS/IDSA: Quinolona respiratoria; β-lactámico + macrólido

  45. Criterios de severidad - ATS • FR ≥ 30 respiraciones/min • Neumonía multilobar • PaO2/FiO2 <250 • Confusión, uremia, leucopenia, trombocitopenia, hipotermia, hipotensión con necesidad de fluidoterapia agresiva • Ventilación mecánica • Shock séptico BASTAN TRES BASTA UNO IDSA/ATS GUIDELINES. 2007

  46. NAC: Tx en el hospital • NAC SEVERA (UCI) • - ATS: b-lactámico IV + macrólido IV (s/P.a.) • - BTS: b-lactámico + macrólido • - CDC: b-lactámico + macrólido • - IDSA: b-lactámico + macrólido (s/FM) • - CTS/CIDS: b-lactámico + macrólido • - ERS: b-lactámico + macrólido/quinolona Hay antibióticos preferidos... no hay droga de elección!

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