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2011 ESC/EAS 血脂异常 管理指南新理念

2011 ESC/EAS 血脂异常 管理指南新理念. 南京鼓楼医院集团仪征医院 心血管科 汤华 2013-4-17. 背 景. 2011 年 6 月 28 日，欧洲心脏病学会（ ESC ）和欧洲动脉粥样硬化学会（ EAS ）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。. 既往指南： 关于 “ 血脂合适水平 ” 的描述. 中国成人血脂异常防治指南 (2007) NCEP ATP Ⅲ(2001). 中国 美国. 单位： mg/dL.

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2011 ESC/EAS 血脂异常 管理指南新理念

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Presentation Transcript

  1. 2011 ESC/EAS血脂异常管理指南新理念 南京鼓楼医院集团仪征医院 心血管科 汤华 2013-4-17

  2. 背 景 2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。

  3. 既往指南： 关于“血脂合适水平”的描述 中国成人血脂异常防治指南 (2007) NCEP ATP Ⅲ(2001) 中国 美国 单位：mg/dL • 新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南) 均没有既往指南中(包括2001 NCEP ATP Ⅲ和2007中国指南) “血脂合适水平”的描述；

  4. Score评分 Systemic coronary risk estimation 源自于大规模有代表性的欧洲队列研究证据 系统评估10年间首次致死性动脉粥样硬化事件 纳入评估的指标：性别、年龄、吸烟、收缩压、总胆固醇和HDL-C

  5. Score评分

  6. 总体CV风险与危险分层指导治疗策略 总体CV风险 LDL-C水平 生活方式干预，如未控制，则考虑用药 不进行血脂干预 不进行血脂干预 生活方式干预 生活方式干预 分类a/等级b 生活方式干预， 如未控制，则考虑用药 生活方式干预， 如未控制，则考虑用药 生活方式干预，如未控制，则考虑用药 ≥1 ~ <5 生活方式干预 生活方式干预 分类a/等级b 生活方式干预, 且立即进行药物 干预 生活方式干预，且立即进行药物干预 生活方式干预，且立即进行药物干预 >5 ~ <10，或高危 生活方式干预，可考虑用药* 生活方式干预，可考虑用药* 分类a/等级b 生活方式干预, 且立即进行药物干预 生活方式干预, 且立即进行药物干预 生活方式干预, 且立即进行药物干预 生活方式干预, 且立即进行药物干预 生活方式干预，可考虑用药* ≥10或极高危 分类a/等级b

  7. ESC/EAS血脂指南主要亮点 • 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略； • 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标； • 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低

  8. 2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐 • LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点； • HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前无充足证据支持将其作为干预靶点； European Heart Journal 2011;32:1769–1818

  9. 建议分类

  10. 证 据 等 级

  11. ESC/EAS血脂指南主要亮点 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标； 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低

  12. 2011 ESC/EAS指南：危险人群的描述 European Heart Journal 2011;32:1769–1818

  13. 2011ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格 European Heart Journal 2011;32:1769–1818

  14. 不同临床情景更具体的治疗建议 家族性血脂异常 儿童 妇女 老年人 代谢综合征和糖尿病 ACS或PCI • 心衰和瓣膜病 • 自身免疫性疾病 • 肾脏疾病 • 器官移植 • 周围动脉疾病 • 卒中 • HIV European Heart Journal 2011;32:1769–1818

  15. 不同临床情景——老年人的血脂管理

  16. 不同临床情景——对ACS人群的建议 新指南中对ACS人群的启动时间有了明确的建议，降脂目标值更低，药物治疗更积极，突出了强化降脂。

  17. 中重度CKD患者的治疗推荐 (GFR 15-89mL/min/1.73m2) 新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，这在既往指南中没有 European Heart Journal 2011;32:1769–1818

  18. 不同临床情景——卒中患者的治疗推荐 他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确 ——他汀的获益不仅与降胆固醇相关

  19. 不同临床情景——糖尿病患者的治疗推荐

  20. 药 物 治 疗 他汀的基石地位 联合降脂治疗

  21. 他汀类药物治疗 他汀所带来的临床益处来自LDL-C降低的程度，而与他汀的种类无关。因此，他汀种类的选择依赖于LDL-C降低的程度。

  22. 他汀选择流程 1.评估患者总体心血管风险 2.管理患者心血管风险因素 3.确定患者所处的危险分层的LDL-C目标值 4.计算为达到该目标LDL-C需降低的百分比 5.选择一个能达到该目标值的他汀 6.根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量 7.如果单用他汀不能达标，考虑联合用药

  23. 他汀类对HDL-C和LDL-C的作用:LDL-C和HDL-C水平变化的%他汀类对HDL-C和LDL-C的作用:LDL-C和HDL-C水平变化的% 剂量 LDL-C HDL-C （mg） n LSM %较基线变化 n LSM %较基线变化 瑞舒伐他汀类5 668 -38.8 670 5.5 10 11650 -44.1 11690 6.1 20 3551 -49.5 3554 7.0 40 2981 -54.7 2993 7.9 阿托伐他汀类10 7804 -35.5 7837 4.5 20 3896 -41.4 3908 3.5 40 1324 -46.2 1324 2.4 80 2070 -50.2 2072 2.3 辛伐他汀10 165 -27.4 165 4.2 20 2923 -33.0 2929 5.0 40 542 -38.9 548 5.0 80 478 -45.0 479 5.3 Barter et al, JACC 2009; 53: A209

  24. 药 物 治 疗 他汀的基石地位 联合降脂治疗

  25. 联合治疗的建议

  26. 调脂药物的分类 抑制合成 抑制吸收

  27. 胆固醇的生物合成与肠道吸收--代偿平衡 抑制胆固醇合成 抑制胆固醇吸收 (依折麦布) (他汀) 合成 吸收 吸收 合成 LDL-C 20% LDL-C 20-60% 增加胆固醇吸收 增加胆固醇合成

  28. 关于依折麦布 单药降LDL-C15-22% 与他汀联用额外降LDL-C 15-20% 可以用于二线治疗： 最大耐受剂量他汀不达标时，联合应用 不耐受他汀 有他汀禁忌 在轻度肝损或轻到重度肾损害时无需调整剂量 未报道过重要的副作用

  29. 依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收（NPC1L1）依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收（NPC1L1） 依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收的 54% 导致: 减少肠内胆固醇向肝脏输送 减少肝脏胆固醇储存，并增加血液内的胆固醇清除 不影响胆酸、TG和脂溶性维生素的吸收 胆固醇吸收抑制剂——依折麦布：作用机制 同位素标记的依折麦布 局限在小肠刷状缘 胆固醇 肠内腔 刷状缘 肠上皮细胞 胆固醇从肠内腔转运而来，在肠上皮细胞内处理 照片提供者 Harry R. Davis, PhD.

  30. 总 结 LDL-c仍然是治疗核心 极高危人群定义扩大，降脂目标更加激进 CKD纳入指南干预范围中 明确指出他汀所带来的临床获益来自LDL-c降低的程度，而与他汀种类无关 依折麦布与他汀联用额外降LDL-c 15-20%

  31. 谢谢！

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