ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗАХ

1. ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗАХ Н.И. Гапонова Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ

2. Гипертонический криз: парадокс доказательной медицины • Самая частая ситуация в неотложной медицине, с которой сталкиваются врачи всех специальностей • Самый «трудноподдающийся» раздел в кардиологии с позиций изменения схем • Практически полное отсутствие рандомизированных клинических исследований

3. Гипертонический криз это состояние вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней JNC VI, 1997. JNC VII 2003

4. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ ГК всегда имеет четкую клиническую картину (в отличие от бессимптомного подъема АД)! Возникновение ГК зависит отскорости повышения артериального давления и тяжести поражения органов-мишеней, и прежде всего, головного мозга , а не от цифр АД JNC VI, 1997. JNC VII 2003

5. Статистика гипертонических кризов Основана почти исключительно на данных скорой медицинской помощи • ВМеждународной статистической классификации болезней и проблем связанных со здоровьем человека 10 пересмотра (МКБ -Х) ВОЗ понятие ГК отсутствует и это затрудняет учет данного симптомокомплекса

6. У больных артериальной гипертензией гипертонический криз развивается ежегодно в 1-7% случаев Это много или мало?

7. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РОССИИ (адаптировано по Шальновой С.А.) АД >=140/90 мм рт.ст. 41,1% (25,6 млн) 45 39,9% (18,9 млн) Всего - 42,545 млн. 40 35 Мужчины 30 Женщины 25 ! 1% - 425450 кризов в год 7% - 2978150 кризов в год

8. РОСТ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ В МОСКВЕ (по данным СС и НМП им. А.С. Пучкова)

9. ДИНАМИКА РОСТА ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ В МОСКВЕ +14,1% 68 831 70000 60000 50000 43 828 43000 40000 2005г. 2009г

10. Динамика вызовов по поводу гипертонических кризов у пациентов молодого возраста (18 - 35 лет) в г.Москве

11. Гипертонические кризы Гипертонические кризы очень опасны по своей ургентности Являясь осложнением артериальной гипертензии, они в свою очередь могут привести к таким осложнениям, которые по своей значимости и ургентности превосходят их

12. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

13. Гипертонические кризы • В последние 5—10 лет в России прослеживается тенденция к более тяжелому течению АГ, преимущественно проявляющаяся возрастанием частоты осложнений, в первую очередь - цереброваскулярных (инсультов)

14. Динамика вызовов по поводу инсульта у лиц молодого возраста -18-35 лет (Москва)

15. Гендерные различия в количестве вызовов по поводу инсульта за период 2005-2009гг. (Москва)

16. Частота повторных кризов Повторные ГК – 91,9% Из них, в течение года - 62,7% в течение месяца - 39,6% в течение 48 часов (рецидивирующие кризы) – 11,7% НИИСМП им. Склифософского, 2008

17. Почему частота гипертонических кризов растет? В клинической практике часто любое повышение АД рассматривается как ГК Нерегулярное лечение АГ Самостоятельная коррекция лечения Самостоятельная отмена лекарственных препаратов В большинстве случаев амбулаторные проблемы переместились на «плечи» СМП

18. Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях: • Относительно внезапное начало заболевания – от минут до нескольких часов. •Индивидуально высокий подъем артериального давления – с учетом обычных (рабочих) цифр. •Появление или усугубление субъективных и объективных признаков поражения органов-мишеней, степень выраженности которых определяется тяжестью криза.

19. Гипертонический криз

20. ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств

21. ! При всей неоднородности клинических проявлений и наличии различных патогенетических вариантов, гипертонический криз требует дифференцированного подхода к тактическим приемам по выведению пациентов из этого состояния

22. ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ • Для предотвращения поражения органов-мишеней и летального исхода АД должно быть снижено в течение ближайших часов с использованием подходящего парентерального препарата с предсказуемым и управляемым эффектом, а также с многофакторным механизмом действия

23. СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В течение 30 – 120 минут снижение АД на 15 – 25% В течение 2 – 6 часов уровень АД 160/100 мм Hg Далее пероральные препараты Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, т.к. может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!! ! Наиболее быстроеснижение АД необходимо при: Расслаивающей аневризме аорты (на 25% за 5-10 минут) Острой ЛЖ недостаточности (отек легких)

25. Выбор антигипертензивного средства Требования: • Быстро и эффективно действовать • Легко титроваться • Не допускать резкого падения АД • Относительно кратковременный эффект, чтобы при излишне резком снижении АД и прекращении введения препарата не было длительного последействия

26. В/в УРАПИДИЛ(ЭБРАНТИЛ) • К числу эффективных и безопасных препаратов представленных в Европейском списке лекарственных средств относится Урапидил

27. УРАПИДИЛ • Выгодные отличия Урапидила по сравнению с большинством антигипертензивных препаратов - даже при внутривенном струйном введении препарата, не говоря уже о назначении внутрь, не развивается ортостатическая реакция, не повышается внутричерепное давление, не развивается рефлекторная тахикардия

28. Периферический Центральный Ствол мозга Урапидил Урапидил 5HT1A рецепторы Стимуляция тормозных рецепторов серотонина 5HT1A Снижает активность преган- глионарных симпатичесих нейронов Симпатический ганглий Блокада периферических α1-рецепторов сосудов Симпатический тонус NA NA NA сердце почки α1 α1 α1 α1 α1 Сниженная периферическая резистентность сосуды Отсутствует рефлекторная тахикардия Поддерживается или увеличивается ток крови в почках Снижение систолического и диастолического артериального давления МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ УРАПИДИЛА

29. УРАПИДИЛ:эффективность и безопасность • УРАПИДИЛ рекомендован к применению • Европейской инициативной группой (ECO) для снижения АД при инсульте (2008)

30. УРАПИДИЛ • ПОКАЗАНИЯ: • Острая гипертоническая энцефалопатия • Гипертонический криз при: -мозговом инсульте -острой сердечной недостаточности -остром коронарном синдроме -ХОБЛ -острой почечной недостаточности -расслаивающей аневризме аорты 3. Управляемая гипотензия во время и/или хирургической операции Кардиоваск тер и проф, 2009г.

31. УРАПИДИЛ Динамика насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом на фоне в/в введения урапидила у больных тяжелой АГ, осложненной левожелудочковой недостаточностью по AIijotas-Reig J

32. Методика введения • Внутривенное струйное введение: Первоначально урапидил назначают в дозе 25 мг (1 ампула содержит 25 мг) в разведении 0,9% раствора NaCl 10 мл, в/в медленно в течение 5 мин; Препарат начинает действовать через 3-5 мин. Продолжительность действия 4-6 ч При недостаточном эффекте через 5 мин повторяют введение Урапидила в той же дозе- 25 мг При недостаточном эффекте через 5 мин -Урапидил в дозе 50 мг

33. Методика введения • Внутривенное капельное введение: 100-250 мг урапидила разводят в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 2мг/мин Инфузия обеспечивает более плавное снижение АД, так как доза препарата лучше титруется Длительность введения зависит от тяжести заболевания, получаемого эффекта и переносимости

34. Методика введения • Внутривенное капельное введение: 100-250 мг урапидила разводят в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 2мг/мин Инфузия обеспечивает более плавное снижение АД, так как доза препарата лучше титруется Длительность введения зависит от тяжести заболевания, получаемого эффекта и переносимости

35. УРАПИДИЛ • Противопоказания: • -аортальный стеноз • -возраст до 18 лет • -беременность, период лактации

36. УРАПИДИЛ • Отмеченные позитивные характеристики урапидила позволяют рекомендовать его применение в клинической практике, начиная с догоспитального этапа

37. НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ Неосложненный ГК (некритический, неотложный, urgency)- протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождаются острым развитием поражения органов-мишеней. Требует снижения АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует.

38. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ Осложненный ГК Низкий риск поражений органов Госпитализация Неосложненный ГК Высокий риск поражений органов

39. НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ Лечение зависит от реакции кровообращения и начинается с назначения антигипертензивных таблетированных препаратов (перорально или сублингвально), но возможно и внутривенное применение современных антигипертензивных препаратов (каптоприл, моксонидин и др.) АД снижается постепенно в течение нескольких часов и экстренной госпитализации не требует

40. Скорость снижения АД при неосложненном гипертоническом кризе Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24 – 48 часов) от начала терапии Проект Национальны[ рекомендациq по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК

41. Лечение неосложненного гипертонического криза При выборе основного антигипертензивного пре- парата следует учитывать наличие признаков высокой симпатоадреналовой активности и гипертензивного криза 1. У пациентов без высокой симпатоадреналовой при неосложненном ГК, наиболее эффективны каптоприл Каптоприл или Капотен (12,5-25 мг) – наиболее эффективен у пациентов с выраженным повышением АД и невысокой симпатоадреналовой активностью; при первичном приеме возможно чрезмерное снижение уровня АД (эффект первой дозы, особенно у пожилых на фоне сердечной недостаточности

42. Лечение неосложненного гипертонического криза • 2. У пациентов с высокой симпатоадреналовой активностью при неосложненном ГК • Моксонидин (Физиотенз) –АГП с центральным механизмом действия. Избирательно взаимодействует с имидозолиновыми I1рецепторами, расположеннымы в области продолговатого мозга. • Плавно снижает АД начинается уже с 10 мин, при назначении моксонидина под язык в дозе 0,4 мг и действует в течение 24 часов. • Высокоэффективный контроль АД у тучных пациентов, улучшает чувствительность тканей к инсулину • Контроль АД после начала лечения через 20-25 мин.!

43. Физиотенз – селективный агонист имидазолиновых рецепторов Физиотенз клонидин a-метилдопа селективный (неселективный) I1-имидазолиновый рецептор a2 -адренорецептор Ростральная вентролатеральная область продолго-ватого мозга (RVLM) Nucleus tractus solitarii Слюнные железы Nucleus coeruleus Подавление активности симпатических нервов Подавление высвобождения норадреналина Седативный эффект Периферическая вазодилатация Сухость во рту Снижение АД

44. Парентеральное средство при неосложненных гипертонических кризах • При отсутствии эффекта от таблетированных лекарственных средств • Пациент с высоким риском повреждения органов-мишеней • Рецидивирующие кризы

45. Гипертонические кризы • Самая актуальная и трудоемкая проблема – проблема лечения ГК интенсивно развивается и от качества оказания медицинской помощи, начиная с догоспитального этапа, зависит прогноз этих пациентов

46. Приведенные выше рекомендации почти полностью основаны на мнении экспертов (уровень доказательности С), а не на сведениях, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины

47. БЛАГОДАРЮ ВАС ЗА ВНИМАНИЕ!