Istituto di Radiologia – Università di Parma

1. ISTITUTO DI RADIOLOGIA Università di Parma PANCREAS Prof. M. Zompatori Istituto di Radiologia – Università di Parma

2. ANATOMIA Organo ghiandolare (endocrino ed esocrino), multilobulare, non capsulato. Sede: retroperitoneale, nello spazio pararenale anteriore a cavaliere della linea mediana, a livello delle prime vertebre lombari, anteriore ai grossi vasi. Disposizione trasversale, la testa lievemente più caudale rispetto alla coda. Suddiviso in: testa, istmo, corpo e coda. Significativi i rapporti con la vena splenica, la C duodenale, il coledoco, l’ ilo della milza, la retrocavità degli epiploon, l’ arteria e vena mesenterica superiore. Istituto di Radiologia – Università di Parma

3. ANATOMIA TC Ams- a. mesenterica sup Vms- v.mesenterica sup Vs – v.splenica Vrs-v.renale sin A- aorta Vci- v.cava inf. Istituto di Radiologia – Università di Parma

4. METODICHE DI STUDIO RX DIRETTO ADDOME ECOGRAFIA TC RM ( con CPRM) PCRE (Pancreaticocolangiografia retrograda endoscopica) ARTERIOGRAFIA SELETTIVA DIAGNOSTICA RADIOISOTOPICA Istituto di Radiologia – Università di Parma

5. RX DIRETTO ADDOME • Non evidenzia direttamente il pancreas • SEGNI INDIRETTI • Distensione gassosa di anse intestinali. • Opacamento dello spazio pararenale anteriore. • Presenza di calcificazioni e calcoli duttali. • Da eseguire in decubito supino e, se possibile, in stazione eretta nelle proiezioni AP e LL. Istituto di Radiologia – Università di Parma

6. ECOGRAFIA Tecnica di prima istanza nello studio del pancreas e nel follow-up delle pancreatiti. Sonde:da 3,5 MHz settoriali, lineari o convex. Tecnica di studio:scansioni longitudinali, trasversali ed intercostali. Limiti della metodica:meteorismo intestinale, caratteristiche costituzionali del paziente (brachitipo, obeso), pregressi interventi chirurgici, addome non trattabile, dolente (pancreatiti acute). Istituto di Radiologia – Università di Parma

7. Ecostruttura omogenea variabile in rapporto all’età, al grado di infiltrazione adiposa ed al grado di atrofia della componente ghiandolare. Ecogenicità comparabile a quella del fegato nel giovane con tendenza ad aumentare nell’adulto ed ancora di più nell’anziano (normale processo di involuzione fibroadiposa). Dotto di Wirsung:apprezzabile nel 82-86% dei pazienti normali. Aspetto come sottile immagine “a binario”(Ø < 2mm) a livello corpo-coda. Tecnica Eco-color-Doppler: complementare nello studio del flusso arterioso e venoso peripancreatico. Istituto di Radiologia – Università di Parma

8. corpo coda testa aorta v.cava Vbp- via biliare principale Vs – vena splenica a. mesenterica sup istmo ANATOMIA ECO Istituto di Radiologia – Università di Parma

9. TC Metodica di prima istanza, complementare all’eco, fondamentale nello studio delle pancreatiti e delle neoplasie. Consente diagnosi, localizza lesioni focali, valuta l’estensione della patologia, il coinvolgimento vascolare, evidenzia possibili localizzazioni metastatiche locali o a distanza. (Stadiazione). Tecnica di esame: addome completo in singola apnea, prima e dopo somministrazione di m.d.c iodato ev: 150 ml a 3ml/sec. Istituto di Radiologia – Università di Parma

10. istmo corpo coda ANATOMIA TC VMS Processo uncinato AMS duodeno VCI Istituto di Radiologia – Università di Parma

11. RM Metodica eventualmente complementare alla TC per miglior differenziazione delle forme necrotico-emorragiche. Il pancreas normale è iperintenso rispetto al parenchima epatico nelle sequenze T1 pesate. Nelle sequenze T1 pesate il grasso peritoneale, a segnale di alta intensità, consente di delineare con precisione i contorni del pancreas. Istituto di Radiologia – Università di Parma

12. CPRM La CPRM (tecnica colangiografica) consente studio dei dotti pancreatici e delle vie biliari con ricostruzioni tridimensionali. Normalmente indicata quando non è possibile realizzare la PCRE (elevato grado di ostruzione dei dotti principali a livello della testa del pancreas). Istituto di Radiologia – Università di Parma

13. PCRE Metodica endoscopico-radiologica, consente diagnosi e prelievi bioptici. Invasiva. Dimostrazione diretta dei dotti pancreatici, rami, duttuli, canalicoli ad essi afferenti. Riempimento per via retrograda attraverso la papilla di Vater con mdc. Indicazione:papilliti stenosanti, tumori della papilla, valutazione delle pancreatiti croniche iniziali, individuazione di piccoli carcinomi clinicamente sospetti non identificati con eco e TC negative. Istituto di Radiologia – Università di Parma

14. ANGIOGRAFIA Esame di seconda istanza. Indicazioni: studio dei tumori secernenti, previsione di interventi chirurgici per definizione precisa della “mappa vascolare”, ruolo anche terapeutico nelle complicanze emorragiche. Tecnica: cateterismo selettivo del tripode celiaco, dell’a. mesenterica superiore o cateterismi superselettivi dell’a. gastroduodenale, a. splenica, arcate pancreaticoduodenali . Istituto di Radiologia – Università di Parma

15. DIAGNOSTICA RADIOISOTOPICA Scintigrafia con OCTREOTIDE (analogo della somatostatina) : valutazione neoplasie endocrine. Istituto di Radiologia – Università di Parma

16. PATOLOGIA PANCREATICA ANOMALIE CONGENITE Pancreas divisum, pancreas anulare, fibrosi cistica, cisti multiple congenite. PATOLOGIA INFIAMMATORIA Pancreatite acuta, pancreatite cronica. PATOLOGIA NEOPLASTICA Tumori del pancreas esocrino : adenocarcinoma duttale, adenoma microcistico, adenoma macrocistico, linfomi primitivi, metastasi. Tumori del pancreas endocrino: apudomi (insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, VIPoma, somatostinoma), a loro volta suddivisi in secernenti e non. Istituto di Radiologia – Università di Parma

17. PANCREATITE • ACUTA • Entità fisiopatologica complessa. • Caratterizzata da flogosi del pancreas a carattere potenzialmente evolutivo con coinvolgimento dei tessuti e dell’ambiente peripancreatico. • Grado di severità ed evoluzione variabili: • - 75% dei casi si ha “restitutio ad integrum” della ghiandola. • - 10% dei casi può evolvere : shock con insufficienza funzionale multiorgano (MOF), anche con esito infausto. Istituto di Radiologia – Università di Parma

18. Cause principali: • -Litiasi biliare o bile densa • -Abuso di alcol • -Pancreas divisum • -traumi o interventi chirurgici • -infezioni virali • - neoplasie • -farmaci, ERCP • -alterazioni metaboliche (iperlipidemia, iprcalcemia, iperPTH) • -sostanze tossiche • -immunodepressione, trapianti 70% Istituto di Radiologia – Università di Parma

19. Clinica : • Sintomatologia caratterizzata da dolore epigastrico, penetrante, a sbarra, irradiato al dorso; possono associarsi nausea, vomito, febbre, ipotensione, tachicardia ed ittero. • Dati di laboratorio: leucocitosi, elevati valori di amilasi sierica e/o urinaria (non specifici né sensibili, ma significativi se associati a quelli di maggior specificità, quali enzimi e proteine pancreatiche endogene come lipasi, tripsina e fosfolipasi A2 ). • Quando il quadro clinico e laboratoristico è aspecifico: diagnosi differenziale con infarto intestinale, perforazione, ostruzione biliare, colica renale sin., aneurisma dell’aorta addominale. Istituto di Radiologia – Università di Parma

20. Classificazione: • Diverse classificazioni sono state proposte, tra queste la classificazione di Atlanta che, sulla base di una correlazione anatomo-patologica, distingue la PA in: • PANCREATITE ACUTA INTERSTIZIALE (edematosa) di grado lieve/ moderato. • Caratterizzata da edema interstiziale. Decorso per lo più favorevole e privo di complicanze. • PANCREATITE ACUTA NECROTIZZANTE (severa) • Necrosi pancreatica presente sin dall’esordio, raramente come complicanza di una PA edematosa.Frequentemente associata a complicanze. Istituto di Radiologia – Università di Parma

21. RX diretto addome • Reperti aspecifici riscontrati solo nel 50% dei casi. • Ileo riflesso spastico con addome privo di gas (colon cut off sign) o ileo dinamico con sovradistensione settoriale (ansa sentinella) o diffusa di stomaco, duodeno e colon trasverso. Obliterazione del m. psoas. Possibile rilevare calcoli radio-opachi in ipocondrio dx. • RX torace • Sollevamento dell’emidiaframma, atelettasia, versamento pleurico sin. • Quadro di ARDS Istituto di Radiologia – Università di Parma

22. Ecografia : • Nelle forme lievi – ghiandola normale o con aumento volumetrico focale o diffuso; disomogeneità ecostrutturale con aree ipoecogene (edema e/o essudazione interstiziale). Se presenti, i calcoli biliari. • Nelle forme severe – molteplici quadri che variano anche in rapporto al momento di esecuzione dell’esame : pancreas di dimensioni aumentate, aree ipoecogene in sede intraparenchimale (edema interstiziale) o negli spazi peripancreatici (steatonecrosi perighiandolare, zone emorragiche). • La sensibilità di questa metodica è però limitata nel bilancio dell’estensione delle raccolte e complicanze. Istituto di Radiologia – Università di Parma

23. TC : • Forme lievi : pancreas normale o modicamente ingrandito, contorni irregolari con c.e parenchimale regolare o disomogeneo. • Aumento di densità del tessuto adiposo peripancreatico ed ispessimento reattivo dei piani fasciali adiacenti. • - Forme severe : la necrosi si presenta come area priva di c.e, le raccolte si presentano come aree a contorni mal definiti, irregolari, ipodense anche dopo mdc. Queste raccolte possono dissecare i piani fasciali retroperitoneali e estendersi nei recessi latero-conali, meso del colon trasverso e retrocavità degli epiploon. Istituto di Radiologia – Università di Parma

24. Complicanze: • Necrosi massiva pancreatica • Raccolte fluide intra o peripancreatiche • Pseudocisti – raccolta fluida delimitata da parete fibrosa. Si forma nel 30-50% dei casi circa 4 settimane dopo l’evento acuto. Il fattore prognostico più importante è quello dimensionale. Normalmente diametri superiori a 6 cm tendono a causare dolore, infettarsi, complicarsi con emorragia o andare incontro a rottura. Istituto di Radiologia – Università di Parma

25. Ascesso pancreatico – raccolta di materiale infetto, senza o con necrosi, presenza di bolle aeree, in prossimità del pancreas. Appare 4 sett. circa dopo evento acuto severo. Paziente con febbre. • Complicanze vascolari ed emorragia– l’asse spleno-porto-mesenterico può essere coinvolto dal processo infiammatorio e determinare trombosi principalmente della v.splenica. Possono formarsi pseudo-aneurismi ed emorragia massiva intra o peri-pancreatica. (erosione della parete vascolare da parte di enzimi pancreatici). Istituto di Radiologia – Università di Parma

26. PICCOLO OMENTO DEL LEG. VENOSO COMPLICANZE FEGATO LOBO CAUDATO RECESSO GASTRO-EPATICO LESSER SAC STOMACO PANCREAS MESOCOLON TRASVERSO GRANDE OMENTO FEGATO RECESSO GASTRO-EPIPLOICO SCHEMA RACCOLTE FLUIDE MILZA LESSER SAC PANCREAS Ao VCI RENE DX Istituto di Radiologia – Università di Parma

27. 2.CRONICA • Entità patologica indipendente, solo raramente secondaria alla pancreatite acuta, caratterizzata da alterazioni morfologico-funzionali irreversibili. • Clinica: • Crisi dolorose ricorrenti epigastriche, dimagrimento; in fase tardiva diabete, steatorrea, malassorbimento, raro l’ittero. Talora si manifesta con insufficienza pancreatica progressiva. Istituto di Radiologia – Università di Parma

28. PC CALCIFICA : Caratterizzata dalla formazione, nel sistema escretore, di tappi proteici che presentano particolari affinità con i sali di calcio e costituiscono il nucleo di origine dei calcoli intraduttali. A livello parenchimale la stasi del succo pancreatico determina atrofia del tessuto acinoso con formazione di tessuto fibroso. A livello duttale si osservano stenosi anulari alternate a dilatazioni segmentarie. Istituto di Radiologia – Università di Parma

29. PC OSTRUTTIVA : Causata da ostruzioni flogistiche o neoplastiche della papilla di Vater o del dotto di Wirsung e non si accompagna alla precipitazione intracanalare dei tappi proteici. Istituto di Radiologia – Università di Parma

30. Cause principali • Alcolismo cronico • Iperparatiroidismo • Ereditarietà • Alcuni farmaci • Mucoviscidosi • Idiopatiche • - Calcoli • Neoplasie • Stenosi PC OSTRUTTIVA PC CALCIFICA Istituto di Radiologia – Università di Parma

31. RX diretto dell’addome • Aspecifico. Consente di visualizzare nel 30-60% dei casi la presenza di calcificazioni o calcoli multipli. • Ecografia • Dimensioni - variabili ; negli stadi tardivi il volume è ridotto in rapporto all’atrofia del parenchima. • Ecogenicità - aumento disomogeneo attribuito alla fibrosi e calcificazioni. Reperto frequente ma non specifico. • Dotto di Wirsung – aumento del calibro (fino a 10 mm), con irregolarità delle pareti (a rosario), con possibile rilievo di calcoli all’interno. • Evidenzia complicanze Istituto di Radiologia – Università di Parma

32. TC • Riduzione del volume ghiandolare (atrofia). • Diffuse calcificazioni duttali associate a marcata dilatazione irregolare del Wirsung. • Se associata a ostruzione dell’albero biliare, il lume della via biliare presenta riduzione graduale (a punta di matita), in contrasto con la netta interruzione che si verifica nella patologia neoplastica. • Evidenzia alterazioni associate: la più frequente è la pseudocisti. • Forma pseudo-tumorale. Istituto di Radiologia – Università di Parma

33. PANCREATITE CRONICA CALCIFICA Istituto di Radiologia – Università di Parma

34. RM • Minor sensibilità della TC nella dimostrazione delle calcificazioni. • Normalmente indicata per diagnosi differenziale tra pancreatite cronica focale e adenocarcinoma pancreatico. Nella pancreatite cronica la RM evidenzia una riduzione diffusa dell’intensità di segnale anche nell’area di focale aumento volumetrico della ghiandola. Istituto di Radiologia – Università di Parma

35. ERCP • Permette di individuare: • - Forme iniziali : il dotto di Wirsung può presentare solo modeste alterazioni del calibro e le principali alterazioni si evidenziano a carico dei dotti secondari, solitamente dilatati, tortuosi ed infiltrati. • - Forme conclamate : grossolane alterazioni del dotto principale che appare dilatato con difetti di riempimento multipli fino ad un quadro di occlusione completa simil-neoplastica, dilatazione cistica dei dotti secondari. Istituto di Radiologia – Università di Parma

36. Complicanze della PC: • Pseudocisti– aspetto sovrapponibile alle pseudocisti della pancreatite acuta. • Dilatazione delle vie biliari – principali ed intra-epatiche, secondaria alla stenosi del tratto intra-pancreatico del coledoco. • Alterazioni delle strutture vascolari – trombosi del sistema portale; pseudo-aneurismi. • Ascite pancreatica. Istituto di Radiologia – Università di Parma

37. PSEUDOCISTI CON PARETE CALCIFICA Istituto di Radiologia – Università di Parma

38. NEOPLASIE BENIGNE • CISTI MULTIPLE CONGENITE • Cisti vere. • Non frequenti, per lo più associate alla malattia di von Hippel-Lindau ed alla malattia policistica autosomica dominante del rene (ADPCKD). • Difficile differenziazione con le pseudocisti. • Possono essere uniche o multiple. • All’ecografia : aspetto ben delimitato, rotondeggiante, anecogeno. • Alla TC : formazione rotondeggiante, margini netti e regolari, valori densitometrici liquido/para-liquido, priva di c.e. Istituto di Radiologia – Università di Parma

39. 2. TUMORI CISTICI • Piuttosto rari: 10 a 15% delle masse cistiche del pancreas. • Età : 4° - 6° decade. • Clinica : masse palpabili in rapporto alle loro cospicue dimensioni, sintomi addominali aspecifici e/o calo ponderale, sintomatologia dolorosa o ittero per compressione. Possono comunque essere asintomatici e rappresentare reperto occasionale. • In base all’aspetto macroscopico e microscopico, alla localizzazione ed alle potenzialità evolutive, i tumori cistici si possono distinguere in due gruppi: Istituto di Radiologia – Università di Parma

40. tumore cistico sieroso • - ADENOMA MICROCISTICO. • Formazione espansiva, spesso di cospicue dimensioni (Ø da 1 a 12 cm), costituita da multiple e minute formazioni cistiche a contenuto sieroso che conferiscono alla lesione un aspetto multiloculato, con setti sottili, nucleo fibroso stellato e, talvolta, calcificazioni irregolari. ( aspetto “honey-comb”). • Non presenta potenziale malignità. • ECO: massa solida ipoecogena, talora con aree liquide all’interno. • TC: massa rotondeggiante, non sempre con contorni ben definiti, densità dei tessuti molli, marcato c.e dopo somministrazione del mdc. Istituto di Radiologia – Università di Parma

41. 2. Tumore cistico mucinoso • ADENOMA MACROCISTICO • Tumore voluminoso, localizzazione preferenziale a livello corpo-coda, talvolta uniloculare, può essere pluriloculare (in questo caso costituito da formazioni cistiche con Ø > 2cm), pareti di spessore variabile, raramente contengono calcificazioni, non infrequente la presenza di vegetazioni solide endocistiche (questo è considerato segno di malignità). Sono tumori producenti mucina. Considerati tumori potenzialmente maligni. • Non sempre è possibile una diagnosi in base alle caratteristiche macroscopiche. • Visto la potenziale malignità, è indicata la resezione chirurgica. Istituto di Radiologia – Università di Parma

42. NEOPLASIE MALIGNE 1. DEL PANCREAS ESOCRINO • Picco di incidenza tra la 7° e 8° decade. • Fattori di rischio: diabete, tabagismo. Non chiara la correlazione con alcolismo e pancreatite cronica. • 90-95% sono adenocarcinomi originanti dall’epitelio dei dotti. • 65% localizzati nella testa; 20% corpo; 10% coda; 5-10% si presentano con diffuso coinvolgimento ghiandolare. Istituto di Radiologia – Università di Parma

43. A. ADENOCARCINOMA • Tumore tipo scirroso, struttura omogenea, poco vascolarizzato, con accrescimento infiltrante. • Clinica :segni e sintomi non specifici. Perdita di peso e dolore sono frequenti, indipendentemente dalla sede. Anoressia e dolore intenso con irradiazione dorsale normalmente sono associati a stadio avanzato della neoplasia. Ittero presente nell’80% dei casi quando la neoplasia è localizzata nella testa. Se localizzato al corpo o coda, la diagnosi è più tardiva per scarsa sintomatologia. Istituto di Radiologia – Università di Parma

44. Metastasi : • Per contiguità alle strutture peri-pancreatiche. L’interessamento vascolare esclude la possibilità di intervento chirurgico radicale. • Diffusione a distanza : fegato, linfonodi, peritoneo e polmone (in ordine decrescente). • La stadiazione è secondo la classificazione TNM, dove T3 e T4 caratterizzano l’estensione della neoplasia alle strutture adiacenti, organi vicini e strutture vascolari principali; N1 metastasi linfonodali regionali, M1 metastasi a distanza. Istituto di Radiologia – Università di Parma

45. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI • Ecografia • - Formazione nodulare solida, ipoecogena, spesso omogenea; disomogenea se presenta aree di necrosi. • - Metodica non molto sensibile nelle localizzazioni corpo-coda e nella diagnosi differenziale con PC. • - Nella maggior parte dei casi determinano aumento volumetrico settoriale della ghiandola. • Se localizzata a livello della testa: frequente associazione con dilatazione del Wirsung e delle vie biliari. • NAB guidata. Istituto di Radiologia – Università di Parma

46. TC • Metodica di elezione per localizzazione, stadiazione e valutazione di resecabilità. • - Scansione diretta: nodulo iso, ipodenso rispetto al parenchima normale. Spesso evidenziato solo se deforma focalmente il contorno del pancreas. • - Scansione contrastografica : massa tumorale con c.e. inferiore a quello del parenchima pancreatico. Possibile dimostrazione di localizzazioni linfonodali, epatiche, invasione di strutture contigue, coinvolgimento vascolare. • Segni indiretti : dilatazione duttale marcata a monte di una lesione focale che si estende alla colecisti ( segno di Courvoisier), interruzione brusca del coledoco. • Atrofia ghiandolare. Istituto di Radiologia – Università di Parma

47. RM • Particolarmente indicata per lo studio di piccole neoplasie sospettate per la presenza di aumento volumetrico della testa del pancreas senza chiara delimitazione della massa alla TC. • Indicata inoltre per diagnosi differenziale tra pancreatite cronica e adenocarcinoma nei casi dubbi. • Studio realizzato con sequenze T1 FS e dopo somministrazione di mdc (Gd), con sequenze GRE. Sequenze T2 FS per la ricerca di metastasi epatiche. Istituto di Radiologia – Università di Parma

48. ERCP • Alta sensibilità per carcinomi della testa del pancreas. • Segni fortemente indicativi di neoplasia: stenosi solitaria, irregolare con dilatazione a monte, occlusione brusca e completa del Wirsung o del coledoco. • Indicata nei casi dubbi dopo ECO e TC. • Permette prelievi citologici. • Posizionamento di stent. Istituto di Radiologia – Università di Parma

49. B. CISTOADENOCARCINOMA • Forma maligna “ab inizio” o come evoluzione maligna di un adenoma macrocistico. • Architettura multiloculare, setti ispessiti con vegetazioni solide endocistiche che presentano netto c.e, presenza di calcificazioni, significativo aumento dei markers tumorali (CEA o CA 19-9), sono elementi che depongono per la malignità. • Più frequente nel sesso femminile (6:1), picco di incidenza 4°-6° decade, localizzazione corpo, coda. Istituto di Radiologia – Università di Parma

50. DEL PANCREAS ENDOCRINO • Rari. • Incidenza 10 : 1.000.000. • Insulinoma e gastrinoma sono i più frequenti. • Origine da cellule del sistema neuroendocrino, appartenendo pertanto al gruppo degli APUDomi. • Molto difficile stabilire la natura benigna o maligna di queste neoplasie, principalmente in assenza di metastasi linfonodali o epatiche. • 60% in sede corpo-coda, multifocalità più frequente nei gastrinomi. Istituto di Radiologia – Università di Parma