ДЕМИЈЕЛИНИЗАЦИОНЕ БОЛЕСТИ централног нервног система

1. ДЕМИЈЕЛИНИЗАЦИОНЕ БОЛЕСТИ централног нервног система 10. предавање

2. Демијелинизација • Демијелинизација је основна патолошка промена код болесника са демијелинизационим болестима у којима настаје губитак мијелинског омотача путева у ЦНС-у • У раној фази су аксони релативно очувани • Са развојем болести бивају оштећени и аксони • Као последица оштећења мијелинског омотача настаје поремећај проводљивости нервних путева са последичним неуролошким испадима

4. Демијелинизација ЦНС • примарна као у мултиплој склерози и сродним обољењима • секундарна као имунски посредован процес после вирусних обољења и вакцинације, као последица других инфекција или услед недостатка витамина Б12

5. Мултипла склероза • Мултипла склероза (МС) је спорадично обољење код кога настаје демијелинизаиција беле масе ЦНС у виду мултиплих плакова у мозгу и кичменој мождини као и оптичким нервима • Основни патолошки процес је хронична инфламација (запаљење) • Етиологија није разјашњена али се сматра да доминирају имунолошки, генетски и инфективни-вирусни фактори

6. Епидемиологија • Преваленца MS је око 50 случајева на 100.000 опште популације • Болест може да почене било када између 10 и 80 година, али типично у трећој деценији живота и то чешће код жена • Ток болести је најчешће по типу егзацербација и ремисија (тзв. релапсно-ремитентна форма), али се јављају и примарно прогресивна (око 15%), секундарно прогресивна и најређа, прогресивно-релапсна форма

7. Епидемиологија • Болест је чешћа у умереном и хладнијем климатском подручју и све је ређа када се иде према екватору • Узрок ове разлике у учесталости није познат • Савремена терапија може да успори прогресију болести па су рана дијагноза и лечење веома важни • Улога наследних фактора је релативно мала јер је конкордантност у монозиготних близанаца само 20-35%

9. Патофизиологија • Почетни догађај у МС су атаци инфламације који доводе до оштећења мијелина у ЦНС путевима али и самих аксона којима претходи миграција активираних мијелин-реактивних Т лимфоцита из крви у ткиво мозга • Лимфоцити луче проинфламаторне цитокине као што су интерферон гама и тумор некрозис фактор алфа • Промене су фокалне, у виду плакова (назив склероза потиче од тога што су плакови тврди) у којима се запажа и глиоза

12. Патофизиологија • Оне могу да буду присутне у било ком делу мозга и кичмене мождине • Постоји предилекција за оптичке нерве, перивентрикуларну белу масу, јукстакортиклну белу масу, понс, церебелум и цервикалну кичмену мождину • Смањен је број олигодендроцита који су ћелије које продукују мијелинске омотаче • Занимљиво је да нема јаке корелације између величине плакова и клиничких испољавања

14. Етиологија • Етиолошки се сумња на аутоимуни процес али и утицај вирусне инфекције механизмом молекуларне мимикрије • У овом случају микроорганизми и домаћин имају сличне антигене • Запажају се промене и хуморалног и целуларног имунитета • Такође се претпоставља наследна предиспозиција, а доказана је улога и ниског нивоа витамина Д3 • Витамин Д сузбија дејство проинфламаторних цитокина и индукује продукцију антиинфламаторних цитокина

17. Етиологија • Механизам дисфункција у MS је дисконекција (раздвајање) кортикалних области услед прекида протока информација у нервним путевима • У каснијој фази преовлађују дегенеративни процеси • Покушаји ремијелинизације се запажају чак и у одмаклим случајевима • Постоје докази у прилог хетерогености МС

19. Клиничка слика • Клинички се МС испољава као захваћеност два или више делова ЦНС у бар две одвојене (најмање месец дана) епизоде (дисеминација у времену и простору) • Ово је основни клинички критеријум болести • Процес може да захвати мозак, оптичке нерве и кичмену мождину • Промене настају у току неколико дана или недеља и најчешће спонтано регредирају

20. Клиничка слика • Испади сензибилитета (хемихипестезија, „висећи“ сензибилитет, ниво сензибилитета) • Смањење оштрине вида (оптички неуритис са замућеним видом и ретроорбиталним болом којим почиње око 20% случајева МС) • Спастичне слабости екстремитета (обично хемипарезе или парапарезе) • Церебеларни знаци (интенциони тремор, нистагмус, дисметрија, атаксија, скандирани говор) • Двослике (диплопије) • Заморљивост • Сметње сфинктера • Испади виших кортикалних функција

21. Клиничка слика • Lhermitte-ов знак је бол у виду удара електричне струје дуж кичме приликом савијања (флексије) главе услед цервикалне демијелинизације • Такође може да се испољи и бол

22. Лечење • Скоро сваки неуролошки знак може да се испољи у МС • Дефицити се надодају после сваке егзацербације болести повећавајући инвалидитет • Треба тражити узроке погоршања МС што је типично циститис

23. Неуропсихолошки поремећаји • Неуропсихолошки испади се срећу у око 30-50% оболелих • На когнитивном плану нарушени су пажња, обрада информација, дугорочно памћење, апстрактно мишљење, планирање, егзекутивне функције, ређе и други домени • Најчешћа когнитивна сметња у MS је снижена брзина обраде информација што утиче и на радну меморију и дугорочно памћење

24. Неуропсихолошки поремећаји • Бихевиорални поремећаји - измене личности, еуфорија и депресија • Когнитивни и бихевиорални испади значајно ремете квалитет живота ових болесника • Моторна онеспособљеност може у тежим случајевима да буде знатна и да доведе до тешког инвалидитета • Релапси се углавном дешавају у просеку на 1-2 године • Промене на МР су много екстензивније него клиничка испољавања

25. Основни типови тока МС • По типу егзацербација и ремисија (тзв. релапсно-ремитентна форма - 85-90%) • Симптоми се јављају (релапс) и трају по неколико дана или недеља и потом по правилу спонтано нестају (ремисија)

27. Основни типови тока МС • Примарно прогресивна форма (око 15%) се карактерише постепеним погоршавањима без јасних егзацербација • Ови болесници су обично старији и слабије реагују на терапију

28. Основни типови тока МС • Секундарно прогресивна форма настаје на основу релапсно-ремитентне болести са постепеним накупљањем инвалидитета и даљим погоршањем без видљивих егзацербација и ремисија

29. Основни типови тока МС • Прогресивно-релапсна форма је најређа и могуће је секундарно прогресивна форма са непрепознатим релапсима

30. Прогноза • Бенигне форме МС (минимална онеспособљеност после 15 година) 5-10% • Малигне форме (брза прогресиа и тешка онеспособљеношћу па и смртни исход током са еволуцијом од само неколико месеци) • Сем у малигним формама животни век ових болесника није значајно скраћен али код значајног броја оболелих настаје тешки инвалидитет и зависност од околине • Најтежа је Марбург варијанта МС која може да доведе до смрти за неколико дана • Могуће су различите компликације које могу и да угрозе живот болесника

34. Дијагноза • Дијагноза МС се заснива на клиничког процени неуролошких испада и додатних анализа јер нема патогномоничних знакова • Морају се искључити друге могуће болести • Актуелни су Criteria from the Revised International Panel on MS Diagnosis (тзв. ревидирани McDonald-ови критеријуми) који нису још увек довољно специфични и осетљиви • Критеријуми захтевају две или више егзацербација, објективни клинички доказ о две независне лезије ЦНС • Такође су разрађене могућности дијагностике када постоји само једна клиничка лезија

36. Дијагноза • Магнетна резонанца мозга и кичмене мождине је метода избора у доказивању промена код МС • На Т2 секвенци се региструју у белој маси овалне или округласте хиперинтензне промене • Типична места промена у МС су перивентрикуларно, јукстакортикално, инфратенторијално (мождано стабло и мали мозак) и кичмена мождина

39. Дијагноза • МР је веома осетљива али и не специфична метода јер хиперинтензне Т2 промене могу да се виде и у другим стањима • Давање парамагнетног контраста гадолинијума може да процени стање крвно-мождане баријере • Због оштећења баријере у активним плаковима контраст прелази у мождано ткиво • Критеријуми захтевају 9 и више лезија у мозгу према налазу МР Т2 секвенце или две или више лезија на кичменој мождини

42. Дијагноза • Други значајан критеријум за доказивање МС је олигоклонални одговор у цереброспиналној течности (ликвору) на изоелектричном фокусирању уз негативан налаз у серуму што указује на интратекалну синтезу имуноглобулина • Олигоклоналне траке су присутне у преко 90% свих болесника са МС • Такође је повишен IgG индекс • Некад постоји и блага хиперпротеинорахија и плеоцитоза (до 50 лимфоцита у мм3)

44. Дијагноза • За доказивање немих лезија у ЦНС могу да послуже евоцирани потенцијали (визуелни, соматосензорни)

45. Диференцијална дијагноза • болест малих крвних судова мозга • васкултиси различите врсте • тумори • краниоцеребралне аномалије • болест мотонеурона • спиноцеребеларне дегенерације • друге болести које захватају церебелум

46. Диференцијална дијагноза • саркоидоза • инфекције ЦНС (Лајмска болест, HIV инфекција, Виплова болест, Бартонелоза и друго) • акутни дисеминовани енцефаломијелитис (АДЕМ) • Schilder-ова болест • Baló-ова концентрична склероза

47. Диференцијална дијагноза • трансверзални мијелитис • недостатак витамина Б12 • адренолеукодистрофија • постирадијациони мијелитис • артериовенске фистуле у тораколумбалном пределу • друго

48. Терапија • Терапија МС је имуносупресивна и симптоматска • Излечење не постоји али је могуће знатно унапредити квалитет живота ових болесника • За сада етиолошка терапија МС не постоји • Кортикостероиди (метилпреднизолон, преднизон) који се дају у погоршањима (релапсима, шубовима) болести • Ова терапија убрзава опоравак али евентуални дугорочни позитивни ефекти нису доказани • Примењују се високе дозе лекова (500-1000 мг) током 3-5 дана (пулсна теапија) • Ови лекове смањују актуелне сметње али утичу могуће и на даљи ток болести