病例：女， 32 岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体亚手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（ - ）。问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？

病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体亚手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体亚手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？

子宫肌瘤Myoma of uterus

概述：子宫肌瘤是良性肿瘤. 组 织学结构：平滑肌和结缔组织（平滑肌细胞增生为主）好发年龄：30岁~50岁（70%~80%）发病率：尚无确切数据。尸检发现，35岁以上妇女约有20%左右。

问题1、子宫肌瘤最常见的临床表现是什么？怎样引起？ 2. 子宫肌瘤都在什么情况下引起疼痛？为什么？疼痛的特点？ 3. 这些病人分别采用什么样的治疗方案为宜？

病因确切的发生原因尚未最后确定。但与雌激素有关，依据有4条。

★多发生在生育年龄妇女；★妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生长迅速；★抗雌激素治疗有效；★绝经后肌瘤停止生长或萎缩； ★肌瘤组织中的雌激素受体明显高于正常子宫肌组织。

分类子宫体肌瘤约占96％同时存在约占1.8％子宫颈肌瘤约占2.2％

分类粘膜下肌瘤约占10~15％肌壁间肌瘤约占60~70% 浆膜下肌瘤约占20%

病理大体观：实性肿瘤，表面光滑，有明显界限，形成假包膜。肌瘤核的切面呈白色，具不规则漩涡状。切开后四周正常组织收缩，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重几十斤，充满腹腔。

自然发展结局；变性----肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性。常见五种玻璃样变 囊性变红色变肉瘤变钙化

镜下所见：梭形平滑肌细胞排列成栅状或漩涡状，细胞大小均匀，核染色较深。镜下所见：梭形平滑肌细胞排列成栅状或漩涡状，细胞大小均匀，核染色较深。

临床表现clinical findings

症状★月经改变表现：周期缩短，经期延长，经量增多或不规则阴道流血。 原因：a).壁间肌瘤可使子宫腔变形增大，内膜面积增加而使月经过多。

b).肌瘤妨碍子宫收缩，而致经期延长过长或出血不止。 c).肌瘤合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生和息肉形成而导致月经过多和周期缩短。d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多、过频、月经淋漓不止或不规则出血，或脓血性白带、有臭味等。主要症状

★ 腹部肿块　★ 白带增多★ 压迫症状★疼痛★不孕（约为25%~40%）　★继发性贫血。贫血严重可有贫血性心脏病

体征子宫大、硬、形不整。★ 浆膜下肌瘤结节与子宫有蒂相连，活动。★ 粘膜下肌瘤如未托出，子宫多为均匀性增大，有时瘤结节脱出阴道内，呈红色、实质性硬、表面光滑，若伴有感染，有渗出液覆盖，排出液有臭味。★ 肌瘤有变性时，子宫可变软。

诊断及鉴别诊断诊断主要依靠病史、症状和体征。 主要辅助检查——B超。

辅助检查：探宫腔及诊断性刮宫宫腔镜检查 腹腔镜检查

鉴别诊断1.妊娠子宫停经史，早孕反应，借助血、尿HCG及B超检查。 2. 卵巢囊肿借助于B超及腹腔镜可确诊3. 子宫腺肌病及腺肌瘤痛经及B超4. 炎性肿物抗炎治疗有效。5. 子宫畸形自幼即有，无月经改变及B超6. 子宫体癌诊刮、B超及宫腔镜.

治疗治疗原则必须根据：1).肌瘤大小及部位；2).有无症状；3).患者年龄及对于生育要求；4).诊断是否明确；5).最近发展情况及并发症。治疗治疗原则必须根据：1).肌瘤大小及部位；2).有无症状；3).患者年龄及对于生育要求；4).诊断是否明确；5).最近发展情况及并发症。

非手术治疗1).保守治疗（随访观察) 。2).药物治疗(3种请况）

非手术治疗 ★雄激素：以对抗雌激素的作用1). 使内膜不再继续生长，减少充血，因而减少经量。2). 较长期应用可以抑制垂体，从而抑制卵巢功能，缩短绝经过程。 3). 较长期应用可以抑制肌瘤继续生长，甚至萎缩。

常用药二种：甲基睾丸素片每日1～2次，每次5～10毫克； 丙酸睾丸酮肌注射液每周2～3次，每次25毫克。（无论肌注或口服每月剂量均不宜超过250毫克，以免引起男性化）。

抗雌激素制剂：三苯氧胺10毫克/次，2次/日，连服3~6个月（可治疗月经明显增多）促黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物300微克或500微克/日，肌注，连用3~6个月，（抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素。药费昂贵）抗雌激素制剂：三苯氧胺10毫克/次，2次/日，连服3~6个月（可治疗月经明显增多）促黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物300微克或500微克/日，肌注，连用3~6个月，（抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素。药费昂贵）

手术治疗（适应征）1). 有明显的症状。 2). 肌瘤超过三个月大小3). 肌瘤生长迅速，有恶性变之可能4). 粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者 5）宫颈肌瘤。6). 肌瘤有蒂扭转或发生感染时（但需先控制炎症）7). 青年妇女尚未生育为避免影响生育，可及早行肌瘤核剔除术。 8). 诊断不明确，有卵巢瘤可能者。

手术方式 ★ 腹式手术肌瘤核除术适用35岁以下未婚或已婚未育，保留生育功能。子宫次全切除术不需保留生育功能，宫颈无病变者。子宫全切除术宫颈有慢性炎症或宫颈肌瘤者。

★阴式手术肌瘤切除术粘膜下肌瘤脱入阴道内，保留生育功能者。子宫全切除术要求技术熟练，优点术后恢复快，可修补阴道，子宫肌瘤不宜超过孕三个月大小。★阴式手术肌瘤切除术粘膜下肌瘤脱入阴道内，保留生育功能者。子宫全切除术要求技术熟练，优点术后恢复快，可修补阴道，子宫肌瘤不宜超过孕三个月大小。

注意事项1. 无论以何种术式切除子宫肌瘤，术前必须仔细查宫颈。2.子宫切除时是否保留卵巢这一重要问题，观点不一：一般认为年龄在50岁以下，卵巢外观正常可保留，否则切除一侧或双侧。 3.较大宫颈和/或阔韧带肌瘤使之失去正常解剖关系。易损伤输尿管。应先进行肌瘤核除术，后再按正规操作进行子宫切除。

本课重点子宫肌瘤的临床及病理分型 子宫肌瘤的主要临床表现子宫肌瘤的治疗原则

病例 ： 女， 32 岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体亚手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（ - ）。 问题： 首先考虑的诊断是什么？如何处理？