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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE U.O.C. DI CHIRURGIA D’URGENZA E DEI TRAPIANTI D’ORGANO Dir.: Prof. C. FAMULARI. ATTUALI ORIENTAMENTI NEL TRATTAMENTO E NELLA PROFILASSI DELLE TROMBOSI PROFONDE POST-OPERATORIE. Prof. Sebastiano Pantè.

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Presentation Transcript

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA

DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE

U.O.C. DI CHIRURGIA D’URGENZA E DEI TRAPIANTI D’ORGANO

Dir.: Prof. C. FAMULARI

ATTUALI ORIENTAMENTI NEL TRATTAMENTO E

NELLA PROFILASSI DELLE TROMBOSI PROFONDE POST-OPERATORIE

Prof. Sebastiano Pantè

Congr. Naz. Contemporanei: SICUT

Palermo, 6-8 Ottobre 2004


INTERVENTI CHIRURGICI PROLUNGATI

(> sul bacino e sull’addome)

> Incidenza di complicanze tromboemboliche

Incidenza

fino a 10 volte

sulla POPOLAZIONE

OSPEDALIERA

EUROPA


Costi diretti ospedalieri

EP1

TVP2

IM3

Ictus3

0

2500

5000

7500

10000

Costi diretti per evento (US$)

1. Hawkins DW, et al. Am. J. Health Syst. Pharm. 1997; 54: 1185–1190

2. Thompson-Ford JK. Pharmacotherapy 1998; 18: 748–758

3. Estimates based on Medicare reimbursement rates (US 1997) and Hunink MG,

et al. J. Vasc. Surg. 1994; 19: 632–641

4. Bergqvist D, et al. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 454–457


IL TROMBOEMBOLISMO VENOSO È UNA PATOLOGIA VASCOLARE COMUNE, SEVERA, DEBILITANTE, COSTOSA, SPESSO SILENTE E POTENZIALMENTE A RISCHIO DI MORTE.

80% TVP clinicamente silente

( la maggior parte non diagnosticata)

POST-OPERATORIO

Il 35-40% si risolve spontaneamente entro 72h

Nel 70% dei pz. con TVP

principalmente asintomatica

Embolia polmonare


Il SEVERA, DEBILITANTE, COSTOSA, SPESSO SILENTE E POTENZIALMENTE A RISCHIO DI MORTE. PERIODO DI RISCHIO di TVP nel post-operatorio

45 -90 giorni

dall’intervento

(Grady D., 2000; Heit JA, 2000)

A lungo termine:

EUROPA

USA

incidenze + elevate


Delle TVP SEVERA, DEBILITANTE, COSTOSA, SPESSO SILENTE E POTENZIALMENTE A RISCHIO DI MORTE.

solo il 34% si riscontrano in pazienti chirurgici

  • + sorveglianza

  • + diagnosi

  • + profilassi

  • rispetto ai pz. NON chirurgici

  • Orientamento cercasi

    Fisiopatologia

    LA PROFILASSI E’

    CERTAMENTE

    LA MIGLIOR TERAPIA

    linee guida

    Anticoagulanti

    Mobilizzazione

    Mezzi fisici


    Momenti eziopatogenetici delle SEVERA, DEBILITANTE, COSTOSA, SPESSO SILENTE E POTENZIALMENTE A RISCHIO DI MORTE.

    TVP post-operatorie

    (durante l’intervento e

    Immediato post-operatorio)

    Fisiopatologia

    Attivazione dei

    fattori della coagulazione

    Rallentamento flusso venoso

    • Fattore Xa

    • Tromboplastina tissutale

    • Lesioni endotelio parete

    • venosa dopo trauma

    • Entità riduzione flusso ematico

    • Durata immobilizzazione

    RISCHIO

    tromboembolico

    Stasi venosa

    Stato di

    “ipercoagulabilità”

    In prossimità delle valvole venose (“a nido di piccione”);

    Nel m. soleo ( numerosi seni venosi);

    In dilatazioni varicose e biforcazioni venose.


    Alterazioni fisiopatologiche della coagulazione SEVERA, DEBILITANTE, COSTOSA, SPESSO SILENTE E POTENZIALMENTE A RISCHIO DI MORTE.

    presente nella corrente sanguigna la “tromboplastina

    tissutale”, tale fattore può essere prodotto da un tessuto

    leso (necrosi tissutali, ustioni o traumi) o dai monociti

    stimolati dalle endotossine batteriche

    attivazione

    “estrinseca”

    attivazione

    “diretta”

    produzione fattore Xa dalle proteasi cellulari, che in

    genere vengono sintetizzate dalle cellule cancerose

    mucipare

    quando sono presenti lesioni dell’endotelio vasale; spesso

    però le tromboembolie venose non risultano secondarie

    a lesioni dell’endotelio, se non in caso di lesioni traumatiche

    della parete venosa.

    attivazione

    “intrinseca”


    Dall’intensità dello stimolo che SEVERA, DEBILITANTE, COSTOSA, SPESSO SILENTE E POTENZIALMENTE A RISCHIO DI MORTE.

    provoca

    l’attivazione della coagulazione

    Dalla velocità del flusso

    ematico

    Dipende

    la velocità di

    formazione della fibrina

    Nel paziente chirurgico la concentrazione plasmatica del fibrinogeno è incrementata, ciò comporta un

    aumento della viscosità ematica che aggrava ulteriormente il già rallentato flusso ematico.

    NECESSITA’ DI ATTUARE LA PROFILASSI

    • diluisce:

    • Tromboplastina tissutale

    • Fattore Xa

    NON

    interazione

    con le piastrine

    un rapido

    flusso


    immobilità prolungata, ictus, paralisi; pregressa TVP/ EP; neoplasia e terapie antiblastiche; obesità; vene varicose; trauma (soprattutto fratture della pelvi, anca o gambe); cardiopatia (scompenso cardiaco cronico; pregresso IMA); malattia infiammatoria intestinale; sindrome nefrosica; gravidanza o uso di estrogeni; trombofilia; sindromi da iperviscosità]

    Predizione preoperatoria della TVP

    Gestione dei pz. potenzialmente a rischio

    • Consensus Conference ACCP1998

    • Consensus Conference ACCP 2000

    • 4 classi di rischio:

    • Minimo

    • Moderato

    • Alto

    • Massimo

    linee guida

    Pz. chirurgico

    + eventuali

    Fattori di rischio

    specifico

    • Società scientifiche italiane


    SCHEMA DI PROFILASSI neoplasia e terapie antiblastiche; obesità; vene varicose; trauma (soprattutto fratture della pelvi, anca o gambe); cardiopatia (scompenso cardiaco cronico; pregresso IMA); malattia infiammatoria intestinale; sindrome nefrosica; gravidanza o uso di estrogeni; trombofilia; sindromi da iperviscosità]

    (CONSENSUS CONFERENCE ACCP 1998 E MOD. 2000)


    • Consensus Conference ACCP1998 neoplasia e terapie antiblastiche; obesità; vene varicose; trauma (soprattutto fratture della pelvi, anca o gambe); cardiopatia (scompenso cardiaco cronico; pregresso IMA); malattia infiammatoria intestinale; sindrome nefrosica; gravidanza o uso di estrogeni; trombofilia; sindromi da iperviscosità]

    • Consensus Conference ACCP 2000

    4 classi di rischio

    Rischio specifico

    Valore “cumulative”

    • età (40 anni; 40-60 anni; >60 anni),

    • tipo di intervento (intervento minore;

      non maggiore; maggiore)

    • difficoltà ad applicare la classificazione a rischio;

    • è ambigua la definizione del valore “cumulative”

    • non vi sono criteri univoci in base ai quali far rientrare

    • un intervento in una categoria rispetto all’altra

    così si è sviluppata:

    STRATEGIA DI PROFILASSI GENERALIZZATA

    Basata sul tipo di intervento e

    non sul rischio del paziente


    STRATEGIA DI PROFILASSI GENERALIZZATA neoplasia e terapie antiblastiche; obesità; vene varicose; trauma (soprattutto fratture della pelvi, anca o gambe); cardiopatia (scompenso cardiaco cronico; pregresso IMA); malattia infiammatoria intestinale; sindrome nefrosica; gravidanza o uso di estrogeni; trombofilia; sindromi da iperviscosità]

    Basata sul tipo di intervento e

    non sul rischio del paziente

    orientamento

    !?

    INQUADRAMENTO

    pz. chirurgico

    • la sede, la tecnica e la durata dell’intervento;

    • il tipo di anestesia; la presenza di infezioni;

    • il grado di immobilizzazione postoperatoria.

    • Rischio emorragico perioperatorio


    • Società scientifiche italiane neoplasia e terapie antiblastiche; obesità; vene varicose; trauma (soprattutto fratture della pelvi, anca o gambe); cardiopatia (scompenso cardiaco cronico; pregresso IMA); malattia infiammatoria intestinale; sindrome nefrosica; gravidanza o uso di estrogeni; trombofilia; sindromi da iperviscosità]

    SISET - Società Italiana per lo Studio dell'Emostasi e Trombosi;

    SIDV-GIUV - Società Italiana di Diagnostica Vascolare;

    CIF - Collegio Italiano di Flebologia;

    SIAPAV - Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare)

    • Minimo

    • Moderato

    • Massimo

    3 classi di rischio

    “va considerato che il rischio di tromboembolismo venoso corso dai pazienti

    sottoposti nei nostri giorni a interventi di chirurgia generale sia più basso,

    rispetto al passato, verosimilmente grazie ai progressi della tecnica chirurgica”.

    • raccomandano

    • per la chirurgia laparoscopica di considerare i pazienti a rischio moderato/alto

    • alcuni studi hanno evidenziato TVP

      • dopo surrenalectomia(Gagner M, Pomp A, Heniford BT.,1997)

      • dopo colecistectomia(Patel MI, Hardman DT, Nicholls D.,1996).


    SCHEMA DI PROFILASSI neoplasia e terapie antiblastiche; obesità; vene varicose; trauma (soprattutto fratture della pelvi, anca o gambe); cardiopatia (scompenso cardiaco cronico; pregresso IMA); malattia infiammatoria intestinale; sindrome nefrosica; gravidanza o uso di estrogeni; trombofilia; sindromi da iperviscosità]

    SISET, SIDV-GIUV, CIF, SIAPAV


    oltre alla terapia farmacologica sec. le linee guida neoplasia e terapie antiblastiche; obesità; vene varicose; trauma (soprattutto fratture della pelvi, anca o gambe); cardiopatia (scompenso cardiaco cronico; pregresso IMA); malattia infiammatoria intestinale; sindrome nefrosica; gravidanza o uso di estrogeni; trombofilia; sindromi da iperviscosità]

    attualmente l’orientamento nella profilassi delle TVP in chirurgia si giova anche:

    idratazione adeguata del paziente

    (risparmio sangue ed emodiluizione

    normovolemica passiva perioperatoria),

    soprattutto se attuata con colloidi

    + metanalisi

    consente incidenza TVP, con o senza terapia, anche in pz. ad alto rischio

    • precoce mobilizzazione:

    • progressi della chirurgica tradizionale

    • chirurgia mini-invasiva

    • esigenze gestionali delle aziende ospedaliere (drg)

    • sempre più diffusa offerta ai pazienti della fisioterapia post-operatoria nei periodi di allettamento.


    attualmente l’orientamento nella profilassi delle TVP in chirurgia si giova anche:

    Mezzi fisici:

    • Fasce elastiche

    • Calze elastiche a compressione graduata

    • Gambaletti gonfiabili a compressione pneumatica intermittente

    pressoterapia


    RACCOMANDAZIONI fatte dai Consensus Conference ASRA 1998 e 2002

    • controllo delle piastrine nei pazienti con profilassi preoperatoria prolungata

    • (oltre 4 giorni) per il rischio di trombocitopenia eparino-indotta;

    b) massimo allarme per le nuove aggressive terapie piastriniche multimodali

    (ASA, dipiridamolo, tienopiridine, spesso associate a EBPM), pertanto è

    consigliato sospendere la ticlopidina per 14 giorni prima di un intervento

    chirurgico, il clopidogrel per 7 giorni, etc.. ;

    c) inoltre viene segnalata come potenzialmente trombogena una classe di

    farmaci recentemente introdotta in commercio, quella degli inibitori Cox2.


    TVP 2002

    Fisiopatologia

    Profilassi

    Orientamento cercasi

    LA MIGLIOR TERAPIA

    ?

    Trombolisi

    linee guida

    Mezzi fisici

    Chirurgia

    Anticoagulanti


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