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S Lustig, E Servien , V Villa, C Debette , P Neyret

CAT devant un genou douloureux …. S Lustig, E Servien , V Villa, C Debette , P Neyret. Diagnostic. Examen clinique Interrogatoire Caractéristiques de la douleur : Localisation , durée , au repos ou la nuit. Gestes invasifs récents: dentaires, digestifs ou urinaires

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S Lustig, E Servien , V Villa, C Debette , P Neyret

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Presentation Transcript

  1. CAT devant un genou douloureux …. S Lustig, E Servien, V Villa, C Debette, P Neyret

  2. Diagnostic • Examenclinique • Interrogatoire Caractéristiques de la douleur: Localisation, durée, au repos ou la nuit • Gestes invasifs récents: dentaires, digestifs ou urinaires • Facteurs de risques d’infection • Age élevé • Dénutrition • Obésité • Corticothérapie • Lésions cutanées • Rhumatisme inflammatoire,

  3. Douleur après PTG • Pas de périodeasymptomatique • Infection • Instabilité: balance ligamentaireinadéquate • Conflits parties molles • Prothèsetropvolumineuse Pas de lune de miel

  4. Douleur après PTG • Après unepériodeasymptomatique • Descellementaseptique • Usure du PE • Instabilitésecondaire • Infection hématogène • Fracture de stress Après unelune de miel

  5. Diagnostic • Examenclinique • Caractéristiques de la douleur: Localisation, durée, au repos ou la nuit • Signes physiques: douleurréveillée • Radiographies standards (+stress) • Tests sanguins • Scintigraphieosseuse • Tomodensitométrie

  6. Diagnostic • Examenclinique • Interrogatoire Caractéristiques de la douleur: Localisation, durée, au repos ou la nuit • Examenclinique Amplitudes, douleursréveillées, alignement, laxités, claquements, …

  7. Test biologiques CRP < 10 VS < 30 mm/h + • Pas d’ infection (94 %) Piper KE, PlosOne 2010

  8. Diagnostic • Examenclinique • Radiographies standard (stress) • Tests biologiques Tomodensitométrie Scintigraphies au TC Aseptique Septique

  9. Diagnostic • Malposition • Instabilité • Descellement • Complications fémoro-patellaires • Raideur • Fractures, Ostéoporose • Usure • Tendinite, Allergie, Douleurinexpliquée

  10. Diagnostic • Malposition • Pangonométrie • AlignementHanche-Genou-Cheville • Positionnement frontal • Hauteur de l’interligne • Modification < 8 mm = good results Berger RA, CORR 1993 Deschamps, RCO 2001

  11. Diagnostic Residual varus deformity does not negatively influence results of total knee arthroplasty in patients with pre-operative varus deformity Diagnostic • Malposition

  12. Diagnostic • Malposition • Varusouvalgus • Facteur de risque de descellement Bargren JH, CORR 1983 • Positionnement en Varus pas de modification Matziolis G, Arch Orthop Trauma Surg 2010

  13. TDM Diagnostic • Malposition • Positionnement rotatoire • Ostéolyse, descellement • Sur dimensionnement PTG défaut de positionnement

  14. Diagnostic • Malposition Oversizing • Palpation de l’interlignearticulaire • Augmentation de l’espacefémoro-patellaire = non démontré Pierson JL, JBJS Am 2007

  15. Diagnostic • Malposition • Déborddansl’UNI = douleurs • > 3 mm = significant worse score Chau R, Knee 2009 • PTG ? = pas d’étude Oversizing

  16. Diagnostic 2. Laxité • Radiographies en stress: insuffisanceligamentaire

  17. Diagnostic 2. Laxité • Gam… • Radiographies en stress

  18. Diagnostic 2. Laxité • Gam…

  19. Diagnostic 3. Descellement Radios Standard • Descellement • Ostéolyse • Usure du PE

  20. Diagnostic 3. Descellement • M Ben…mohamed born in 1946 • TKA 1985 PCA posterior instability 1985

  21. Diagnostic 3. Descellement • M Ben…mohamed born in 1946 • RTKA H Dejour 1987 1990 1987

  22. Diagnostic 3. Descellement • M Ben…mohamed born in 1946 2006 2006

  23. Diagnostic 4. CnsFémoro-patellaires • Importante source de douleurs et de reprises de PTG • 12 % of revisions TKA Sharkey PF, CORR 2002 • SF: douleursantérieures, instabilitérotulienne, rupture de l’appareilextenseur.

  24. Diagnostic 4. CnsFémoro-patellaires • Tilt rotulien ? • Fréquents Rx chez patients asymptomatiques ++

  25. Diagnostic 4. CnsFémoro-patellaires • Conflit FP externe = Palpation du bordlatéral de la rotule

  26. Diagnostic 4. CnsFémoro-patellaires • Patella infera = source de douleurs?

  27. Diagnostic 5. Raideurs • Mrs Mil …Jocelyne Mob 0/20/ 80

  28. Diagnostic 5. Raideurs

  29. Diagnostic 5. Raideurs • Mrs Mil …Jocelyne Mob 0/0/ 90

  30. Diagnostic 5. Raideurs • Mrs Meg …Jeannine born in 1931 • TKA 1998 • RTKA 98 • RSD ? Bone scan: infection? CRP 9 • Referred mob 10/0 60 1998 RTKA 1998

  31. Diagnostic 5. Raideurs

  32. Diagnostic 6. Fractures • Miss Del… 2002 Liss

  33. Diagnostic 6. Fractures • Biz… michelle

  34. Diagnostic 6. Fractures

  35. Diagnostic 6. Fractures

  36. Diagnostic 6. Fractures • Poz …madeleine born in 1948

  37. Diagnostic 7. Usure • Mrs Hoc … +10y 2007

  38. Diagnostic 7. Usure 2005 1997 2001 13°

  39. Diagnostic 8. Tendinite, Allergie • Nickel, Cobalt and Chromium • Suspicion clinique • H+, érythèmecutané et chaleur locale • Eliminer un sepsis • Tests cutanés • Allergie au métalconnue = risqued’échec Granchi D, Biomaterials 2008

  40. Diagnostic 7.. Tendinite, Allergie • M. Gay …j born in 1952

  41. Diagnostic • Malposition • Instabilité • Descellement • Complications fémoro-patellaires • Fractures, Ostéoporose • Usure • Tendinite, Allergie Douleurinexpliquée

  42. Survival curve (Kaplan Meier) Failure= femoral or tibial component revision (PE insert or Patella excluded) Follow-up n =2305 Mean F.U = 40.16 months n=595 n=92

  43. Diagnostic 8. Douleursinexpliquées • Réinterventions dues à des douleursinexpliquées 23 / 2585 Aucunedouleur 50.0% Douleursoccasionnelles 30.0% Douleursescaliers 13% Douleursmodérées 3.5% Douleurssévères 2.5%

  44. Diagnostic 8. Douleursinexpliquées • Facteursinfluençant la satisfaction des patients attente des patients intensité de la douleurpré-op Genre féminin Age < 60 ans BMI > 40 ans Profilpsychologique • SINGH J.A., • Osteoarthritis and cartilage 2010

  45. Diagnostic 8. Douleursinexpliquées • 82 à 89 % des patients sontsatisfaits Douleur après PTG = diagnostic difficile Analyseminutieuse, nombreusesétiologies Infection?

  46. Diagnostic 8. Douleursinexpliquées • Douleursignificative avec examenclinique normal • 3 mois : 1/4 des patients (VAS>40) • 1 an : 1/8 des patients présententunedouleurmalgré un examenclinique et radiologiquerassurant Brander VA, CORR 2003 La douleurpeuts’atténuer suruneannée… voire 5 ans

  47. Diagnostic 8. Douleursinexpliquées • Examenclinique • Radiographies standard (stress) • Tests biologiques Tomodensitométrie Scintigraphies au TC Aseptique Septique

  48. Diagnostic 8. Douleursinexpliquées Sepsis ?? • ExamencliniquePas de lune de miel • Radiographies standard (stress) Liserés + ? • Tests biologiques+++ Scintigraphie au TC

  49. Test biologiques Sepsis ? CL < 1100 cells / 10-3cm3 PP < 64% + • Pas d’ infection (98.2 %) Compte leucocytaire (CL) Poucentage de PNN (PP) Piper KE, PlosOne 2010

  50. Diagnostic Sepsis ? Scintigraphie au TC • Scintigraphie au Technetium • Négative= hautementprédictif de l’absence de complication (VPN = 80-89%) • Réhaussementpéri-prothétique • > 1 an: 90% tibia, 60% femur. Rosenthal, Radiology 1979

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