Un momento critico: dall'ambulanza alla barella di P.S. Sovraffollamento dei P.S.

1. Un momento critico: dall'ambulanza alla barella di P.S. Sovraffollamento dei P.S. Francesco Sabetta

2. Pronto Soccorso: emergenza nel sistema di emergenza Dichiarazione del Segretario Nazionale AnaaoAssomed, Costantino Troise Ancora una volta la cronaca registra i gravi problemi del Pronto Soccorso, in particolare le lunghissime attese cui sono sottoposti i pazienti per avere la disponibilità di un posto letto. Il Pronto Soccorso si è ormai trasformato da luogo per la gestione delle emergenze, la stabilizzazione ed il ricovero, in luogo di degenza, in condizioni per lo più precarie. Ogni giorno a Roma circa 500 pazienti rimangono 24 o più ore sulle lettighe.  Il Pronto Soccorso è diventato il servizio sanitario dove si litiga di più, dove fioccano le denunce e più lunghe sono le attese, ad alimentare una rabbia che dilaga.  

3. ….. non sono solo i malati a dover pazientare. A rimanere 'bloccati' in pronto soccorso spesso sono anche i mezzi del 118. Soprattutto nei giorni di massimo afflusso, come in questo periodo, con molti cittadini colpiti dall'influenza. "Nei giorni passati - sottolinea Bressan - il sistema dell'emergenza-urgenza ospedaliera è stato messo a dura prova. In diversi ospedali non erano più disponibili lettini per 'sbarellare' i pazienti. Questi, e quindi le ambulanze, dovevano stare in coda, soprattutto presso i grandi ospedali di Milano, ferme anche per tre ore consecutive". Per il campano De Feo. “I pazienti in attesa di ricovero sostano sui lettini di pronto soccorso che, non possono essere disponibiliper accettare nuovi pazienti che arrivano con le ambulanze del 118".

4. Ambulanze, ferma una su quattro:si bloccano nei pronto soccorso ingolfati ha spiegato lo stesso direttore generale dell’Ares, Antonio De Santis: «Le ambulanze non restano bloccate perché dopo avere lasciato il paziente il pronto soccorso non restituisce le barelle. Non è così semplice. Bisogna capire che il nostro personale non consegna un pacco, ma una vita umana. E la legge stabilisce in questi casi il principio dell’onere di garanzia: ovvero, possiamo andare via solo nel momento in cui il paziente da noi trasportato viene preso in carico dal pronto soccorso. Se non c’è un medico che si prende cura del paziente arrivato in ospedale, l’ambulanza non può muoversi Venerdì 25 Marzo 2011

5. … il problema del sovraffollamento dei pronto soccorso non è il pronto soccorso soltanto ma tutto l’ospedale, ed il problema dell’ospedale non è solo l’ospedale ma anche e soprattutto il territorio: riallineare il sistema è una sfida cui non possiamo sottrarci………. AdnKronossalute…e sovraffollamento dei Pronto Soccorso 27 gennaio 2011

6. Identificazione del problema

7. LE CAUSE • la popolazione invecchia e aumenta il numero dei soggetti bisognosi di interventi • sanitari ripetuti, così come aumenta la cronicità • l'aspettativa di salute e di prestazioni sanitarie della popolazione aumenta • l'aspettativa è di una risposta rapida ad ogni problema sanitario • nel confronto ospedale/territorio l'ospedale offre tecnologie e competenze • immediatamente accessibili • i tempi ed orari di risposta devono essere compatibili con orari e ritmi di vita e • lavoro

8. LE CAUSE • cure sempre più complesse • crisi del sistema delle cure  primarie • fasce di popolazione vulnerabili • l’incremento della parte di popolazione non inserita nel Servizio Sanitario Nazionale. • i tempi di attesa troppo lunghi per ottenere prestazioni specialistiche ambulatoriali ed esami diagnostici

9. LE CAUSE • l’evoluzione organizzativa del P.S. come vera e propria • Unità di Diagnosi e Cura • indisponibilità dei posti letto  con “blocco dell’accesso” in ospedale • risorse umane e materiali scarse

10. MISSION DEL PRONTO SOCCORSO “...garantire risposte e interventi tempestivi, adeguati e ottimali ai pazienti giunti in ospedale in modo non programmato per problematiche di urgenza e di emergenza” (Società Scientifica SIMEU).

11. L’INTERPRETAZIONE DEL PRONTO SOCCORSO Il cittadino interpreta il Pronto Soccorso come un servizio: • gratuito • con accesso immediato • che fornisce rapida e completa risposta ai propri bisogni di salute • (percepiti come urgenti)

12. Quale conseguenza? P.S. corsia preferenziale

13. CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTO • Aumento dei tempi di attesa per l’accesso alla visita • Difficile selezione dei pz. urgenti • Rischio di ritardato intervento sui casi urgenti I costi aumentano

15. CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTODai dati in letteratura anglosassone • Aumento degli eventi avversi • Allungamento dei tempi, con possibile minore beneficio dai trattamenti tempo dipendenti • Perdita di privacy e autonomia (tempo e luogo ristretti influenzano la comunicazione pz-medico) • Iniqua distribuzione delle risorse tra pz. In P.S. e pz. in attesa di dimissione • Burn-out degli operatori di P.S. per dover affrontare con ritmi, orari e tempi da urgenza i casi non urgenti.

16. Accessi di P.S. nel Lazio

17. Accessi per modalità di arrivo 2007 2008 2009

18. DISTRIBUZIONE ACCESSI PER MESE

19. DISTRIBUZIONE ACCESSI IN EMERGENZA PER MESE E MODALITA’ DI ARRIVO

20. DISTRIBUZIONE ACCESSI IN EMERGENZA PER MESE E TRIAGE

21. difficili Proposte di possibili interventi 1. Il percorso in P. S. 2. La disponibilità posti letto 3. Il governo della domanda 4. Il territorio 5. Gli operatori di P.S.

23. attraversamento uscita ingresso La principale causa di sovraffollamento in USA è stata individuata nella difficoltà di ricoverare i pazienti per i quali è deciso il ricovero e che stazionano a lungo in attesa del posto letto Il sovraffollamento rappresenterebbe la conseguenza di un ospedale non recettivo più che il risultato di un non appropriato utilizzo del P.S.

25. 1. Il percorso in P. S. Triage: ormai ben consolidato in quasi tutti gli ospedali. Consente di dare priorità ai malati più urgenti. Fast track(percorso veloce): accesso facilitato verso altre aree dell'ospedale (di solito ambulatori specialistici) per alcune tipologie di malati non critici. Ambulatorio codici bianchi: i malati riconosciuti come non urgenti vengono avviati ad un ambulatorio, in sede separata, che funziona con ritmi, orari e tempi da attività semi-programmata. I medici impiegati sono ospedalieri di PS, in altri medici dei reparti di degenza, medici a contratto appositamente assunti, medici di medicina generale (MMG), di guardia medica/continuità assistenziale. Strategie see and treat: i malati a bassa complessità seguono un percorso ben collaudato e più breve, smaltendo più in fretta le code. Questi ultimi tre rimedi hanno una loro efficacia, ma hanno un effetto collaterale negativo: incoraggiano ulteriormente l'afflusso di malati non gravi e non urgenti ai PS.

26. 2. La disponibilità posti letto

27. 3. GOVERNO DELLA DOMANDA La crescita esponenziale della domanda verso le strutture di Pronto Soccorso è stata affrontata in questi anni in termini di dissuasione

28. 3. GOVERNO DELLA DOMANDA L’Azienda Sanitaria Locale sostiene, sul piano finanziario, le conseguenze delle libere scelte dei pazienti e dei medici e ha il compito di trovare un giusto equilibrio tra bisogni, domanda di cure e spesa sanitaria. Ha il compito di “governare la domanda", come il medico di cure primarie ha quello di soddisfare i bisogni di salute. Governare la domanda non significa razionare le prestazioni o contenere la spesa, ma conoscere i bisogni di salute della popolazione, anche quelli non espressi, valutare la migliore risposta clinico-terapeutica, in termini di efficacia e di appropriatezza, scegliere il percorso assistenziale più conveniente in rapporto ai costi e ai risultati.

29. Governare “gli atteggiamenti e i comportamenti dell’utenza” Un momento rilevante è quello del governo della cultura della salute e quindi degli atteggiamenti e dei comportamenti degli utenti . E’ necessario diffondere la cultura dell’efficacia “limitata” elle cure ed aumentare la capacità delle persone a gestire con maggiore competenza e correttezza la propria salute • Domanda e Offerta nel Sistema Sanitario • Indicazioni dall’Epidemiologia e dall’Economia Sanitaria • Cesare Cislaghi

30. "Campagna informativa sul corretto utilizzo dei servizi di emergenza-urgenza“ indetto concorso di idee Il Ministero della Salute, in collaborazione con l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas), ha dato avvio alla realizzazione di una Campagna informativa nazionale sul corretto utilizzo dei servizi di emergenza-urgenza. La Campagna è volta a sensibilizzare tutta la popolazione, con particolare attenzione ai giovani e agli stranieri, sull’appropriato utilizzo dei predetti servizi. Al fine di stimolare la riflessione e la partecipazione attiva del mondo dei giovani, è stato indetto un concorso di idee, a loro riservato, per la realizzazione di un logo, uno slogan, un video/spot ed un poster, che costituiscano un veloce e diretto messaggio educativo sull’utilizzo appropriato dei servizi di emergenza-urgenza.

31. Il paradosso della sanità L’offerta per soddisfare la domanda genera domanda

32. IL GOVERNO DELL'OFFERTA secondo regole di appropriatezza delle prestazioni sanitarie e socio sanitarie rese dagli erogatori, riconosciuti in base agli standard di accreditamento istituzionale; Non è possibile pensare di poter governare con successo la domanda senza governare contemporaneamente l’offerta di servizi sanitari; la domanda infatti viene condizionata notevolmente dalla disponibilità e dalla quantità dei potenziali erogatori. • Domanda e Offerta nel Sistema Sanitario • Indicazioni dall’Epidemiologia e dall’Economia Sanitaria • Cesare Cislaghi

33. Governare “l’appropriatezza ed i comportamenti degli operatori” Il governo clinico ed il controllo dei comportamenti degli operatori sono due strumenti essenziali del Governo della Domanda. Governo clinico deve prevedere norme deontologiche od organizzative per le procedure clinico assistenziali • Domanda e Offerta nel Sistema Sanitario • Indicazioni dall’Epidemiologia e dall’Economia Sanitaria • Cesare Cislaghi

34. IL P.S. È CAMBIATO salvador d’alì- metamorfosi di narciso

35. IL P.S. È CAMBIATO risorse tecnologiche formazione degli operatori personale dedicato IL PAZIENTE È CAMBIATO Maggiore conoscenza delle proprie necessità diagnostico terapeutiche (presunte) Maggiore tutela dei propri diritti

36. IL P.S. È CAMBIATO da luogo di trattamento per la stabilizzazione e il ricovero con diagnosi presuntiva a luogo di diagnosi certa e terapia ONERE MEDICO LEGALE

37. La difesa!!!

38. IL GOVERNO DELL'OFFERTA

39. "sistema di emergenza” ........i diversi elementi coinvolti (Pronto Soccorso, D.E.A., Centrali Operative “118”, forze del volontariato) tra loro integrati e cooperanti nel raggiungimento di un obiettivo comune. Tale obiettivo si identifica con l’offerta di prestazioni sanitarie in grado di garantire l’omogeneità e la continuità degli interventi assistenziali prestati in situazioni di emergenza/urgenza.

40. Il Progetto MattoniMattone 11 • Ricognizione nazionale e internazionale • Pronto Soccorso • Prestazioni, attività e strumenti dell'emergenza ( Pronto Soccorso) • Analisi dell'attività, descrizione dell'offerta, valutazioni di esito e di appropriatezza • Tracciato Record (Pronto Soccorso) • Predisposizione di modelli formativi (Pronto soccorso)

41. Il Progetto MattoniMattone 11 • Le principali caratteristiche che il sistema di classificazione delle prestazioni di pronto soccorso deve possedere sono: • Completezza – il sistema deve essere in grado di descrivere tutti i pazienti trattati, • indipendentemente dalle prestazioni elementari erogate. • Facilità di gestione – deve essere semplice da implementare,………. • Omogeneità nell’assorbimento di risorse – la quantità e la tipologia di risorse utilizzate nell’ambito di ciascun gruppo • (es. tempo medico, strumenti utilizzati, ecc.) dovrebbero essere omogenea. • Significatività clinica – la definizione di ciascuna classe dovrebbe essere clinicamente significativa, • per esempio una classe relativa all’esecuzione di una procedura dovrebbe riferirsi ad uno specifico sistema corporeo e • prevedere lo stesso approccio di intervento • - Minimizzare le possibilità di sovracodifica e di frammentazione – deve essere minima la • possibilità che gli erogatori possano assegnare un paziente ad un classe di maggiore complessità • attraverso la sovracodifica. ………. • - Flessibilità – il sistema deve essere strutturato in modo da costituire un cornice in grado di • adattarsi a eventuali nuove tecnologie o pratiche cliniche, senza dovere essere completamente • modificato

42. Il Progetto MattoniMattone 11 • Indicatore: Quota di accessi a rischio di inappropriatezza

43. 4. Il territorio Il ruolo dei medici di base. Il singolo MMG non è possibile che sia in grado di provvedere. Devono essere realizzate associazioni di MMG convinti/incentivati/costretti a collaborare e dare risposte organizzate. I MMG devono disporre di canali definiti di accesso tempestivo agli accertamenti e consulenze specialistiche dentro o fuori dall'ospedale, senza utilizzare la rete del PS.