日本保険学会平成 25 年度全国大会 共通論題「医療保障制度と官民の役割分担」 官民の役割分担に関する 情報の経済学からのアプローチ

1. 日本保険学会平成25年度全国大会共通論題「医療保障制度と官民の役割分担」官民の役割分担に関する情報の経済学からのアプローチ日本保険学会平成25年度全国大会共通論題「医療保障制度と官民の役割分担」官民の役割分担に関する情報の経済学からのアプローチ 福岡大学商学部　石坂元一 2013年10月27日

2. 報告の構成 • はじめに（研究の背景・目的） • 完全情報下での均衡 • 情報の非対称性が及ぼす影響と対応策 • 平均保険料を用いた強制保険 • 官民の役割分担 • おわりに（考察と課題）

3. １．はじめに~研究の背景~ • 市場の失敗（自然独占・外部性・公共財・不確実性・情報の非対称性）→政府による介入 • 情報の非対称性：（医療）保険市場 →逆選択，モラルハザード • 医療保険市場 • 医療に対する疾病リスクは誰もが有している（頻度・強度） • 保険者（公法人・私法人），契約者（加入者），医師・医療提供機関 • 医療サービスの高度な専門性 • 官民の役割分担 • 公的医療保障制度（公的医療保険）の導入意義 • 官と民のカバー範囲

4. １．はじめに~研究の背景~ 保険者 医師 契約者・加入者 被保険者 医療機関

5. １．はじめに~研究の目的~ • 情報の非対称性 • 逆選択およびモラルハザードの影響を示す • 上記への対応諸策の効果を示す • 公的医療保障制度（公的医療保険）の導入意義と問題点 • 平均保険料を用いた強制保険 • （ある基準の下での）官民の役割分担

6. ２．完全情報下での均衡 ＜仮定＞ • 契約者 リスクタイプは1種類のみ 行動原理は期待効用最大化 リスク回避的，同じ効用関数　　（　　　　　　　　　　　） 初期所得を　　　　　 将来は健康と疾病の2状態，事後所得をそれぞれ　　　　　 疾病率　　　　　　　　　 疾病時のコスト（治療費）

7. ２．完全情報下での均衡 ＜仮定の続き＞ • 保険契約 　疾病時の治療費に対して　　　　　　　　　　　割合のカバーを提供する契約 保険料はフルカバーの場合　　として，カバー割合に比例 よって，保険契約に加入した場合，契約者の事後的所得は，　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 • 保険会社は競争的 • 保険数理的に公正な保険料，

8. ２．完全情報下での均衡 • 期待効用（　　　　　　　　　　　　　　　　　）の最大化 一階の条件より　　　　　，つまりフルカバーの保険が選択される • 次スライドの図１において， 所得線（fair odds line，　　　　　　　　　　　　　　　　）と 無差別曲線が接する点Eが選択される 接点では，　　　　　　　　　　　　　　　　　　が成立する よって，　　　　　，つまりフルカバーの保険が選択される

9. 疾病時所得 (W2) 無差別曲線 fair odds line E N 傾き 45° O 健康時所得（W1） 図１．完全情報下での均衡

10. ３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~モラルハザード~３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~モラルハザード~ • モラルハザード • 契約締結後の情報の非対称から生じる現象 • 保険者が被保険者の行動を完全に監視できないことから生じる現象 • 保険が存在することによる影響（存在しない場合と比較） • 保険事故の頻度および強度を大きくしてしまう誘因 • 頻度は疾病率，強度は治療費や医療サービス量 • ここでは，契約者が頻度および強度をある程度コントロール可能と仮定（＝効用減少というコストを払ってコントロール可能と仮定） • 余剰の減少 • 契約者の自己負担が有効（リスクシェアリング）

11. ３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~モラルハザード~３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~モラルハザード~ • 頻度に関するモラルハザードの影響 ＜仮定＞ 頻度　　を下げるために払う効用の減少分　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保険料率を設定するための頻度は外生的に　　 保険未加入時（保険が存在しない場合）と加入時（存在）の 一階の条件を比較すると，　　　　　　　　　　　　　　　より， 保険加入時により大きな疾病率が選択される つまり，疾病率を抑える努力・投資が相対的に行われない

12. ３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~モラルハザード~３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~モラルハザード~ • 強度に関するモラルハザードの影響 ＜仮定＞ 治療費　　を下げるために払う効用の減少分 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　） 保険未加入時と加入時の一階の条件は， であり，　　　　　　　　　　　　　　　　　より， 保険加入時の方がより大きな治療費が選択される つまり，治療費を抑える努力・投資が相対的に行われない

13. ３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~モラルハザード~３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~モラルハザード~ • 余剰の減少（厚生損失） 需要曲線 D 医療サービス価格＝限界費用 医療保険無し：△AED 医療保険あり：△OZD－□OZCA E C A 供給曲線 医療サービス量 O X Z 図２．　医療サービスの需給と総余剰

14. ３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~モラルハザード~３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~モラルハザード~ • ここまでは，保険加入時（フルカバー）と未加入時を比較 • ここからは，契約者に定率・定額の一部負担を課すことによって改善が見られることを示す したがって，フルカバー時と一部カバー時を比較する • 定額負担 契約者の負担を　　　　　　　　　　　，保険者の支払　　　　　

15. ３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~モラルハザード~３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~モラルハザード~ • 頻度 各場合の一階条件と，　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　より， が成立 一部カバー時の方がフルカバー時よりも小さな頻度 （⇔疾病率を抑えるための努力・投資がより行われる） • 強度 同様に一階の条件を比較して，効用関数の仮定から， が成立 よって治療費抑制のための努力・投資がより行われる

16. ３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~モラルハザード~３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~モラルハザード~ • 定率負担（契約者の負担割合　　　　　　　　　） • 頻度 • 強度 いずれも，前スライドの定額負担の場合と同様に，フルカバー時と比較することによって，影響が改善されることを示すことができる（略）※ つまり，一部カバー時の方が，疾病率抑制に，そして治療費抑制に努力・投資を行う （※②強度における証明の際に　　　　　の仮定を利用）

17. ３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~モラルハザード~３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~モラルハザード~ • 余剰の改善（厚生損失の減少） A’の水準まで契約者自己負担 フルカバー：△OZD－□OZCA 一部カバー：△A’E’D－□A’E’BA 　　＝△AED－△EBE’ 価格 D 需要曲線 需要の 価格弾力性 に大きく依存 E B C A 供給曲線 医療需要の 価格弾力性 の検証 A’ E’ O X Y Z 医療サービス量 図3.　医療サービスの需給と総余剰

18. ３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~逆選択~３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~逆選択~ • 逆選択 • 契約締結前の情報の非対称性から生じる現象 • 保険者が被保険者のリスクタイプを識別することができないことから生じる現象 • リスクタイプ2種類（タイプLとタイプH） 　疾病率：タイプLは　　，タイプHは　　（　　　　　　　　　　） 　タイプLとHの存在割合は知られている，　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　）

19. ３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~逆選択~３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~逆選択~ • 保険者がタイプLとHを完全に識別できる（完全情報） →それぞれフルカバーの保険を提供，保険料もそれぞれ タイプLの所得線（fair odds line） (W2) 疾病時所得 EL EH タイプLの無差別曲線 N 健康時所得（W1） 傾き O 図４．　完全情報の下での（分離）均衡

20. ３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~逆選択~３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~逆選択~ • 保険者がリスクタイプを識別できない 例えば，加重平均保険料（プーリング保険料）を設定 →各タイプの限界代替率について，　　　　　　　　　　　　　　 →効用を引き上げるべくタイプLはカバー減，Hはカバー増 →平均保険料の引き上げ ・・・ →タイプLが保険に加入する条件を満たさない状態 →市場にはタイプHばかり，市場の崩壊（レモンの原理）　　　　　　　 ※2種のリスクタイプを同時に満たすプーリング均衡は存在しないことが知られている

21. ３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~逆選択~３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~逆選択~ • スクリーニング（自己選抜）による分離均衡 (W2) 疾病時所得 EH E’L N O 健康時所得（W1） 図５．　分離均衡

22. ３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~逆選択~３．情報の非対称性が及ぼす影響と対応策~逆選択~ Cont. • タイプHはフルカバーであるが，Lは一部カバー • 分離均衡がいつも存在するわけではない（例えば，タイプLの比率が十分に高い場合） • 逆選択への対処としては，スクリーニング以外にもシグナリングや強制保険もある（次節）

23. ４．平均保険料による強制保険 公的医療保障制度の導入意義 • 逆選択の解消や社会的厚生の増加を理由として，政府の介入や公的医療保障制度が正当化される場合がある • 公的医療保険の第一義的な特徴は強制保険（第二は公定価格の適用，西村編（2006）） • 医療アクセスの公平性に有効 ただし， • 強制保険の保険者が政府である根拠は明らかではない • リスクが高いほど低所得者であるとするならば，逆選択とリスク選択を根拠とする強制保険の導入意義は異なる

24. ４．平均保険料による強制保険 • 前述の平均保険料　　　　　　　　　　　　　を用いた強制保険（⇔強制加入によってプーリング均衡を安定） (W2) 平均保険料によるfair odds line，傾きは 疾病時所得 EC N O 健康時所得（W1） 図６．平均保険料による強制保険

25. ４．平均保険料による強制保険 • モラルハザードの問題は依然として残る • タイプLからHへ内部補助が生じている→非効率 • 「強制」保険でないならば，ECの右下かつ2つの無差別曲線の間で保険契約を提示すれば，タイプLのみ引きつけられる（利潤はプラス） • 保険者の収支が均衡し，かつタイプLの効用を上げるには（次スライド図７参照）

26. ４．平均保険料による強制保険 • 前述の平均保険料　　　　　　　　　　　　　を用いた強制保険 (W2) 平均保険料によるfair odds line，傾きは 疾病時所得 E’C N O 健康時所得（W1） 図７．平均保険料による強制保険(2)

27. ５．官民の役割分担 • ここまでは，「民」のみor「官」のみの議論 • 医療保障制度における官民の望ましい役割分担とは？ →何らか基準が必要 • キーワードは「効率性」と「公平性」の2つ • 効率性：資源の有効配分 • 公平性：経済的な意味での平等（？） • 2つはしばしばトレードオフの関係 • ここでは，パレート改善（Pareto improvement）や社会的厚生関数（Social welfare function）を通じて官民の役割分担を探る

28. ５．官民の役割分担① パレート改善の一例（Dahlby（1981），Zweifel（2000）） 疾病時所得 E’H E’L EH N’ N O 健康時所得 図８．　官民の役割分担

29. ５．官民の役割分担① • 例えば，N’までを官が強制保険としてカバー（NN’はプーリング保険料によるfair odds line） • それ以上を民が提供，したがってここでは民は補完の役割 • 官と民の役割分担によってパレート改善 • 官だけの平均保険料を用いた強制保険（図７） • 民だけの分離均衡（図５） いずれよりも（E’H， E’L）の組み合わせは，タイプLとタイプHともに効用が増加（あるいは等しい） • どの保険者の収支も均衡

30. ５．官民の役割分担② ＜公平性＞　医療アクセス • 効率性→公平性 • 社会的厚生関数：社会構成員の効用を用いて表現 （厚生経済学） • ベンサム型の功利主義的社会的厚生関数： • ロールズ型の社会的厚生関数： • その他，バーグソン＝サミュエルソン型など • 社会的厚生関数の推定に関する研究（Dolan(1998)他）

31. ５．官民の役割分担② • 社会的厚生関数に官民の医療保険（医療保障制度）を組み込むには • 期待効用を用いて表現し，リスクタイプの存在比率（λ）で加重した上で，社会的厚生の最大化を図る • 例えば，　　　　　　　　　　　　　　　　 • これまでのモデルに沿って，健康時所得と疾病時所得を表し，社会的厚生を最大にするような公的医療保険のカバー範囲を求める。しかし… • 根本的な問題して，政策決定のために，どのような社会的厚生関数を選択するか？ • 社会構成員の効用の測定 • 社会の価値観，公平観，倫理観，政治的要素…etc.

32. ６．おわりに（考察と課題） • モラルハザードの影響の抑制は制度設計に依存 • 官による民へのクラウド・アウトの懸念 • 官の介入手段としては，課税や補助金も→所得再分配 • 公的医療保険を通じた場合と‘実質’同様の効果を得ることも可能（次スライド図９参照） • 医師，医療機関の行動を含めた分析 • 医師-患者間の情報の非対称性 • 診療報酬体系の設計 • 医療サービス，医療技術 • 理論を補強する実証分析・シミュレーションを援用した研究

33. ６．おわりに（考察と課題） 疾病時所得 課税 補助 E’L E’H EH EL O 健康時所得 図９．　課税と補助金がある場合の分離均衡（の一例）

34. 主な参考文献 • 漆博雄編（1998），『医療経済学』，東京大学出版会。 • 小塩隆士（2010），『社会保障の経済学　第3版』，日本評論社。 • 河口洋行（2012），『医療の経済学　第2版』，日本評論社。 • 諏澤吉彦（2011），「医療保険市場における民間保険のあり方に関する考察-公的保険と民間保険の役割分担に関する分析モデルの検討を中心に-」，『生命保険論集』，No.174，pp.1-26。 • 西村周三他編（2006），『医療経済学の基礎理論と論点』，勁草書房。 • Arrow,K.J. (1963), ‘Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care,’ American Economic Review, 53, pp.941-973. • Crocker,K.J.& A.Snow (1985), ‘The Efficiency of Competitive Equilibria in Insurance Markets with Asymmetric Information,’Journal of Public Economics, 26, pp.207-219. • Dahlby,D.G.(1981), ‘Adverse Selection and Pareto Improvements through Compulsory Insurance,’ Public Choice, 37(3), pp.547-568. • Dolan,P.(1998), ‘The Measurement of Individual Utility and Social Welfare,’ Journal of Heath Economics, 17(1), pp.39-52. • Neudeck,W.& K.Podczeck (1996), ‘Adverse Selection and Regulation in Health Insurance Markets,’ Journal of Health Economics, 15, pp.387-408. • Pauly,M.V. (1974), ‘Overinsurance and Public Provision of Insurance: The Roles of Moral Hazard and Adverse Selection,’ Quarterly Journal of Economics, 88, pp.44-62. • Rothschild,M.& J.E.Stiglitz (1976), ‘Equilibrium in Competitive Insurance Markets: An Essay on the Economics of Imperfect Information,’ Quarterly Journal of Economics, 88, pp.212-222. • Zweifel,P. (2000), ‘The Division of Labor between Private and Social Insurance' in Georges Dionne eds., Handbook of Insurance, Kluwer Academic Pub., pp.933-966.